顱腦損傷病人的護(hù)理課件

顱腦損傷病人的護(hù)理-3第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理-3概述顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15—20%，僅次于四肢損傷常于身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在，警惕可合并存在。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果顱腦損傷病人的護(hù)理-3一頭皮解剖概要表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層顱腦損傷病人的護(hù)理-3頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱腦損傷病人的護(hù)理-3臨床表現(xiàn)血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無(wú)波動(dòng)限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動(dòng)感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動(dòng)常局限于骨縫之間顱腦損傷病人的護(hù)理-3（二）頭皮損傷類型(2)處理原則：1.頭皮血腫

皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫(1)分類

較小血腫：1-2w可自行吸收,早期 冷敷,24-48h后熱敷

較大血腫：應(yīng)在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備下和 消毒下,分次穿刺抽吸 后加壓包扎顱腦損傷病人的護(hù)理-32.頭皮裂傷出血較多，可引起失血性休克 急救：局部壓迫止血，24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合3.頭皮撕脫傷大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。急救：加壓包扎止血，防休克，手術(shù) 應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行顱腦損傷病人的護(hù)理-3護(hù)理診斷疼痛焦慮自我形象紊亂潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、感染知識(shí)缺乏

頭皮損傷顱腦損傷病人的護(hù)理-3二顱骨骨折

顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。

顱腦損傷病人的護(hù)理-3顱骨骨折分類按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)：線形骨折

凹陷性骨折按骨折是否與外界相通：開放性骨折

閉合性骨折

顱腦損傷病人的護(hù)理-3顱底骨骨折顱腦損傷病人的護(hù)理-3顱底骨骨折顱腦損傷病人的護(hù)理-31.線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診2.凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，(嬰兒乒乓球樣凹陷)。如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征，偏癱、失語(yǔ)等。“X”或“CT”可協(xié)助診斷?！九R床表現(xiàn)】

顱蓋骨折顱腦損傷病人的護(hù)理-3顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周（“熊貓眼”征）、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見顱腦損傷病人的護(hù)理-3處理：

1.顱蓋骨折單純線性骨折無(wú)需特殊處理，臥床休息，止痛，鎮(zhèn)靜，注意有繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。

凹陷骨折手術(shù)指征：①合并腦損傷和大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓↑,中線移位②骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙③直徑>5cm或深度>1cm④開放性粉碎性凹陷骨折顱腦損傷病人的護(hù)理-32.顱底骨折若無(wú)腦脊液漏，一般無(wú)需手術(shù)處理，大部分漏口在傷后1-2周自愈，四周仍未停止，行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜

鑒別：1.將口鼻流出物滴于白色濾紙上，若血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈，則為腦脊液漏。2.據(jù)腦脊液中含糖而鼻腔分泌物不含糖的原理，用尿糖試紙測(cè)定以鑒別。顱腦損傷病人的護(hù)理-3

1、有感染的危險(xiǎn)／潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)感染與腦脊液外漏有關(guān)。

2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。

3、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。４、軀體移動(dòng)障礙５、意識(shí)障礙６、自理缺陷【護(hù)理診斷】顱腦損傷病人的護(hù)理-3腦脊液漏護(hù)理（一）防止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時(shí)浸濕的棉球數(shù)，以估計(jì)腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。顱腦損傷病人的護(hù)理-3嚴(yán)禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素（二）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合：抬高床頭30。到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察：有無(wú)繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征顱腦損傷病人的護(hù)理-3四禁：耳道填塞和放置胃管，外耳道和鼻腔沖洗，藥液滴入，腰穿三避免：擤鼻涕或打噴嚏，劇烈咳嗽，用力排便二要：床頭抬高；保持鼻腔、耳道的清潔一抗：抗生素腦脊液漏護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理-3【健康教育】

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。顱腦損傷病人的護(hù)理-3三腦損傷一、概述腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理-3【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。顱腦損傷病人的護(hù)理-3

腦損傷開放性腦損傷常合并頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏閉合性腦損傷腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。

顱腦損傷病人的護(hù)理-3原發(fā)性顱腦損傷

1、腦震蕩a、意識(shí)障礙不超過半小時(shí)b、逆行性遺忘c(diǎn)、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐d、無(wú)神經(jīng)體征e、腦脊液、CT未異常發(fā)現(xiàn)顱腦損傷病人的護(hù)理-32、腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【臨床表現(xiàn)和診斷】:1、意識(shí)障礙2、局灶癥狀和體征3、頭痛、嘔吐4、顱內(nèi)壓增高和腦疝；5、特殊類型：腦干損傷6、診斷依“CT”和“MRI”檢查顱腦損傷病人的護(hù)理-3

【處理原則】：（一）以非手術(shù)治療為主。一般處理防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱腦損傷病人的護(hù)理-3顱內(nèi)血腫分類

繼發(fā)性顱腦損傷按部位分為按時(shí)間分為硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫急性血腫亞急性血腫慢性血腫顱腦損傷病人的護(hù)理-32、硬膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙

典型有中間清醒期昏迷—清醒—再昏迷

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫顱腦損傷病人的護(hù)理-33、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。顱腦損傷病人的護(hù)理-3硬膜外血腫雙凸透鏡顱腦損傷病人的護(hù)理-3硬膜下血腫新月形顱腦損傷病人的護(hù)理-3腦內(nèi)血腫不規(guī)則、橢圓形、圓形、顱腦損傷病人的護(hù)理-3

【護(hù)理診斷/問題】1.

意識(shí)模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.

清理呼吸道無(wú)效

與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4.

有廢用綜合征的危險(xiǎn)

與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。顱腦損傷病人的護(hù)理-3

護(hù)理措施

1、現(xiàn)場(chǎng)急救(1)保持呼吸道通暢(2)妥善處理傷口：清創(chuàng)、止血、包扎(3)防治休克(4)做好護(hù)理記錄顱腦損傷病人的護(hù)理-3急：生命體征、 吸氧、 呼吸暢；快：20%甘露醇；輸血、激素；術(shù)前 準(zhǔn)備細(xì)：病情動(dòng)態(tài).二慢一高防：感染；腦脊液漏顱腦損傷病人的護(hù)理-3

2、病情觀察

動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識(shí)觀察最為重要。顱腦損傷病人的護(hù)理-3a、意識(shí)：

意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)觀察既重要又不易掌握。觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無(wú)障礙，又要注意其程度及變化。顱腦損傷病人的護(hù)理-3b、生命體征

病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。

顱腦損傷病人的護(hù)理-3c、瞳孔變化評(píng)估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對(duì)光反射，對(duì)稱性對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無(wú)間接光反射可以鑒別動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。顱腦損傷病人的護(hù)理-3c、瞳孔變化中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜。腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱

腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒。顱腦損傷病人的護(hù)理-3

C、瞳孔變化腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙?！裟X疝早期：

瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔

中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常◆腦疝中期：

患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反

射遲鈍或消失◆腦疝晚期：

雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失顱腦損傷病人的護(hù)理-3

d．椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。顱腦損傷病人的護(hù)理-33、昏迷護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫室度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭與脊柱同一直線；營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)口或鼻飼）顱腦損傷病人的護(hù)理-3

□預(yù)防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮：保持肢體功能位，防止足下垂。顱腦損傷病人的護(hù)理-34、躁動(dòng)的護(hù)理

多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。首先查找和排除躁動(dòng)的因素，再次使用保護(hù)性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。顱腦損傷病人的護(hù)理-3

6、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血頑固性呃逆、癲癇。

5、對(duì)抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓顱腦損傷病人的護(hù)理-37、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理◆消化道出血

為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。

a、留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)C、局部和全身使用止血藥