中心靜脈置管及SwanGanz導管的應(yīng)用課件

中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用劉宏偉中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管技術(shù)中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證需要開放靜脈通路，但外周靜脈條件差需要同時輸注幾種不相容藥物需要輸注特殊藥物需要血流動力學監(jiān)測需要快速補充容量中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用（二）禁忌證絕對禁忌：穿刺部位感染、靜脈血栓形成相對禁忌：凝血功能障礙中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用二、穿刺置管方法（一）頸內(nèi)靜脈解剖穿刺方法中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用

頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，其上段位于胸鎖乳突肌前緣的外方，頸總動脈的外側(cè)，下段位于胸鎖乳頭肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣的深面、頸總動脈的前外方。在胸鎖關(guān)節(jié)深面，它與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。成人的頸內(nèi)靜脈較粗，當擴張時直徑可達2cm。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用前路：平臥、頭低，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm、胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈，確認胸鎖乳突肌前緣中點進針。針干與皮膚(冠狀面)呈30°~45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中路：胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角，稱胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2~3橫指作為進針點，針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣鎖骨上2~3橫指處作為進針點。在此部位頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。穿刺時肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用（二）鎖骨下靜脈解剖穿刺方法中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨，后方則為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開，下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用鎖骨下入路：平臥、頭低、肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。于鎖骨中點或鎖骨中內(nèi)1/3交點下緣約1cm進針。針尖指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1cm處，針體30度過皮膚估計達鎖骨后緣再壓低緊靠鎖骨下緣徐徐推進。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用鎖骨上入路：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關(guān)節(jié)前進，通常進針1.5~2.0cm即可進入靜脈。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用（三）股靜脈解剖穿刺方法中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂孔處起始，通過收肌管及股三角，終于腹股溝韌帶中點稍內(nèi)側(cè)的后方，再向上即移行為髂外靜脈。在腹股溝韌帶下股神經(jīng)居外、股動脈居中、股靜脈居內(nèi)。偶見變異是股靜脈在股三角內(nèi)位于股動脈的前方或外側(cè)。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用患者平臥，穿刺側(cè)大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)微曲，在腹股溝韌帶中部下方2~3cm處，觸摸股動脈博動，確定股動脈走行。方法是左手食、中、無名指并攏，成一直線，置于股動脈上方。以股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點，右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°~45°，方向與大腿縱軸一致，一般進針深度2~5cm。

中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用三、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：5~12cmH2O影響因素波形分析中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用病理因素：CVP升高見于心力衰竭、房顫、輸液過量、張力性氣胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周圍血管擴張等。神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、腎素和醛固酮分泌增加，使CVP升高。相反，某些擴血管物質(zhì)使血管張力降低，引起CVP降低。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用藥物因素：快速輸液、應(yīng)用血管收縮藥，CVP明顯升高。用擴血管藥物或心功能不全患者用強心藥后，CVP下降。其他因素：缺氧和肺血管收縮、氣管插管、患者躁動、腹腔手術(shù)和壓迫均使CVP升高。麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時血管擴張，CVP降低。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用正常波形：3個正向波a、v、c和2個負向波x、y。右心房收縮壓（a波）與舒張壓（v波）幾乎相同，常在3mmHg~4mmHg以內(nèi)，正常右心房平均壓為2mmHg~6mmHg。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用a=心房收縮c=三尖瓣關(guān)閉，向后凸出v=心房充盈，心室收縮中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用異常波形：

①a波抬高和擴大：右心室衰竭、三尖瓣狹窄和返流、縮窄性心包炎、心包填塞、肺動脈高壓及慢性左心衰，容量負荷過多。②v波抬高和擴大：三尖瓣返流。③a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。④呼吸時CVP波形：自主呼吸吸氣時，壓力波幅降低，呼氣增高；機械通氣時隨呼吸變化顯著。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用四、護理與拔管（一）護理要點：每天更換敷料，并對局部進行常規(guī)消毒。每天用肝素水沖洗導管1次。每天更換輸液器。確保連接管牢固，注意預(yù)防空氣栓塞。（二）拔管：穿刺部位炎癥、疼痛，不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除。不需要時拔除，拔管后注意局部消毒、稍壓迫。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用五、并發(fā)癥與防治感染心律失常出血和血腫氣胸、血胸神經(jīng)和淋巴管損傷氣栓血栓血管及心臟穿孔中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用Swan-Ganz導管又稱漂浮導管，是由不透X線聚乙烯制成，主要應(yīng)用于危重病人血流動力學監(jiān)測，以判斷心臟功能，外周血管舒縮狀況、肺循環(huán)變化情況，為臨床提供客觀參數(shù)，對于危重病人救治具有重大實用價值。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用肺動脈導管的發(fā)展1929年Forssmann左前臂靜脈導管1949年報道肺毛細血管“嵌壓”1953年Lategola和Rahn在實驗室?guī)饽覍Ч?970年JeremySwan與WilliamGanz合作研制帶氣囊導管應(yīng)用于臨床中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用（一）術(shù)前PAC檢查（二）圍術(shù)期PAC應(yīng)用1．PAC用于目標導向治療（Goal-directedtherapy）2．PAC用于血流動力學監(jiān)測3．PAC在高危、重癥手術(shù)病人麻醉中的應(yīng)用4．PAC在ICU/CCU病人中的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用注意的問題：不僅僅是關(guān)于PAC使用與否或?qū)AC數(shù)據(jù)的解釋；除非結(jié)合已知能改善預(yù)后的特定治療計劃，否則沒有什么監(jiān)測手段能改善預(yù)后。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用

臨床應(yīng)用操作方法適應(yīng)癥與禁忌癥注意事項及并發(fā)癥

中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用

一、臨床應(yīng)用常用參數(shù)的正常值及其改變的意義1.中心靜脈壓（CVP）：正常值0.5~1.2Kpa(5~12cmH2O)。

CVP過低：表示血容量不足或靜脈回流障礙。

CVP過高：可由于輸血、輸液過多或存在心功能不全所致。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用2.右房壓（RAP）：正常值：0~0.7Kpa（0~5mmHg）。

RAP下降：血容量不足。

RAP升高：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、縮窄性心包炎、心包積液、心肌病。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用3.肺動脈壓（PAP）：正常值：平均壓1.3~2.4KPa(10~18cmH2O)。PAP升高：左心衰竭、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流的先心病和肺動脈高壓癥。PAP降低：血容量不足、肺動脈口狹窄。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用4.肺動脈楔嵌壓（PAWP）：正常值為0.7~2.1KPa(5~16cmH2O)。

PAWP可以反映肺靜脈壓，間接反映左心房壓力，是了解左心室功能的確切參數(shù)。左心衰竭及二尖瓣狹窄時，PAWP常超過

2.1Kpa。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用5.心輸出量（CO）：正常值：5~6L/分鐘。其與回心血量、心臟功能、血管阻力和心率等因素有關(guān)。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用6.心臟指數(shù)（CI）：正常值：每分鐘2.6~4.0L/m2。用以抵消病人身材大小的差別，有利于不同個體進行比較。公式：CO（L/min）

CI=BAS（m2）中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用7.心博量（SV）：正常值：60~90ml/每博。與回心血量、心臟功能和外周血管阻力等有關(guān)。公式：

CO（L/min）=SV×HR（次/min）

中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用8.心博指數(shù)（SVI）：正常值：45~75ml/m2/每博。以抵消病人身材大小差別，利于不同個體比較。 公式：SVI=CI/HR

中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用9.外周總阻力（SVR）正常值：每分鐘1300~1800dyne/cm-5。與外周血管（動脈）壁彈性及舒縮狀態(tài)等有關(guān)。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用10.肺總阻力（PVR）：正常值：每分鐘150~250dyne/cm-5。與肺動脈彈性及其舒縮狀態(tài)等有關(guān)。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用二、操作方法：1.器材設(shè)備：Swan-Ganz導管中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用2.儀器設(shè)備：心電監(jiān)護儀、除顫起博器、全套血流動力學、監(jiān)測設(shè)備、氧氣、氣管插管等。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用3.物品準備：消毒無菌單血管穿刺針及擴張管1套，注射器和消毒傳感器等。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用4.藥物準備：

2%利多卡因，肝素，生理鹽水500ml。急救藥物主要腎上腺素、異丙基腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、尼可剎米、地塞米松、西地蘭，心律平等。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用5.放置漂浮導管：漂浮導管的插入多采用靜脈穿刺法，也可采用靜脈切開法?？蛇x擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈進入。中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用三、適應(yīng)癥與禁忌癥中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用適應(yīng)癥對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合功能改變或存在可能引起這些改變的危險因素的情況中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用應(yīng)用Swan-Ganz導管的指征肺水腫的鑒別診斷——指導液體量的管理休克的鑒別診斷——調(diào)節(jié)肺水腫時的液體平衡肺動脈高壓——降低充血性心衰患者的前負荷心包填塞——維持少尿型腎衰患者液體平衡急性二尖瓣關(guān)閉不全——指導休克治療右室梗死——指導血容量的調(diào)整和液體復蘇；調(diào)節(jié)正性肌力藥和血管擴張藥的用量等中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用禁忌癥絕對禁忌癥是在導管經(jīng)過的通道上有嚴重的畸形如：右室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形、法四等中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用急性感染性疾病細菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎心臟束支傳導阻滯，尤其是完全左近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性嚴重的肺動脈高壓有下述情況時慎用中心靜脈置管及Swan-Ganz導管的應(yīng)用活動性風濕病各種原因所致的嚴重缺氧嚴重出血傾向心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者中心靜脈置管及Swan-Ganz導管