自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征

關(guān)于自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征（autoimmunepolyendocrinesyndrome，APS）多見(jiàn)于女性；而不伴其他內(nèi)分泌腺病變的單一性自身免疫性腎上腺炎多見(jiàn)于男性。第2頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月分型APSI型見(jiàn)于兒童，主要表現(xiàn)為腎上腺功能減退，甲狀旁腺功能減退及黏膜皮膚白念珠菌病，性腺（主要是卵巢）功能低下，偶見(jiàn)慢性活動(dòng)性肝炎、惡性貧血。此綜合征呈常染色體隱性遺傳。APSⅡ型見(jiàn)于成人，主要表現(xiàn)為腎上腺功能減退、自身免疫性甲狀腺?。粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥、Graves?。?型糖尿病，呈顯性遺傳。第3頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月APS-I型與II型之間的差別Goodpasture綜合征血管炎IgA缺乏自身免疫性溶血性貧血腹腔病干燥綜合征特發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯牙釉質(zhì)增生低下外胚層營(yíng)養(yǎng)不良漿膜炎純紅細(xì)胞增生低下巴金森病無(wú)脾癥僵人綜合征血管、鼓膜鈣化重癥肌無(wú)力角膜病特發(fā)性血小板減少性紫癜指甲營(yíng)養(yǎng)不良皰疹性皮炎吸收不良綜合征垂體炎（淋巴性）慢性活動(dòng)肝炎

次要組成成分*自身免疫性甲狀腺疾病腎上腺皮質(zhì)功能減低1型糖尿病甲狀旁腺功能減退癥特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥念珠菌感染

主要組成成分自身免疫性疾病組成成分有連鎖無(wú)連鎖與HLA連鎖多基因遺傳可多代傳遞常染色體隱性遺傳只同胞患病遺傳特點(diǎn)女多于男無(wú)明顯差別性別成年人嬰幼兒發(fā)病年齡APS-II型APS-I型*主要包括兩型不同的組成成分。

表1APS-I型與II型之間的差別

第4頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月APS-I型

第5頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月一、臨床特征

APS-I型綜合征可以呈家族發(fā)病，也可呈散發(fā)性，前者與遺傳有關(guān)。其主要組成成分為自身免疫性多內(nèi)分泌腺病，念珠菌感染和外胚層營(yíng)養(yǎng)不良三大組疾病，故文獻(xiàn)中稱之為自身免疫性內(nèi)分泌、念珠菌感染、外胚層營(yíng)養(yǎng)不良三聯(lián)征（APECED）。發(fā)病在嬰幼兒中最多見(jiàn)。發(fā)生第一個(gè)組成成分疾病的最小年齡為出生后10個(gè)月，但從出生后到60歲這一期間都可發(fā)病。出現(xiàn)第一個(gè)內(nèi)分泌疾病后，可隔幾年到20年才出現(xiàn)第二個(gè)內(nèi)分泌病。在三大主要組成成分中以念珠菌感染最早出現(xiàn)，在內(nèi)分泌疾病中以特發(fā)性甲狀旁腺功能減低癥發(fā)生較早，腎上腺皮質(zhì)功能減退發(fā)生較晚。三聯(lián)征中3種主要成分中最常見(jiàn)的成分及順序?yàn)槟钪榫腥?、甲狀旁腺功能減低癥和腎上腺皮質(zhì)功能減低（特發(fā)性Addison?。?。在APS-I型綜合征中可以發(fā)生的自身免疫的疾病有20多種，但每個(gè)病人在一生中只表現(xiàn)其中的幾種，最少的只有其中的一種疾?。ㄆ湓\斷須根據(jù)家族中有APS-I型綜合征的成員），最多的一生中可發(fā)生組成疾病成分中的8種，大多數(shù)病人發(fā)生4種。第6頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）念珠菌感染念珠菌感染常為APS-I型綜合征最先出現(xiàn)的疾病。最常見(jiàn)的是白色念珠菌感染。最小發(fā)病年齡為出生后1個(gè)月，一般在5歲之前發(fā)病。感染的部位常在口腔、唇、指（趾）甲、食道、陰道和臉部皮膚等?？谇荒钪榫腥炯此追Q“鵝口瘡”，在口腔頰部粘膜呈卵園形的乳膠狀的白色斑點(diǎn)，用棉簽不易拭去，強(qiáng)行將表面白膜拭去，則見(jiàn)其下面的糜爛粘膜。斑點(diǎn)可擴(kuò)大相互融合成片，并可擴(kuò)散到舌、牙齦和唇部。指（趾）甲念珠菌感染表現(xiàn)受累指（趾）甲出現(xiàn)大小約0.5~1.0mm的小凹的萎縮，指甲外觀比較光滑，20個(gè)指（趾）甲都受累者極為少見(jiàn)。食道念珠菌感染表現(xiàn)為食道粘膜炎癥，癥狀有吞咽障礙或疼痛、胸骨后燒灼感（周期性發(fā)作），少數(shù)病人可發(fā)生食道狹窄。臉部皮膚也可發(fā)生念珠菌感染，但范圍小于皮膚面積的5%。念珠菌感染有時(shí)可自行痊愈，但易復(fù)發(fā)，即使用藥物治愈后也易復(fù)發(fā)。念珠菌感染常與特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥相連系。念珠菌感染被認(rèn)為是選擇性T淋巴細(xì)胞缺乏的表現(xiàn)，反映體內(nèi)、體外試驗(yàn)對(duì)念珠菌抗原無(wú)反應(yīng)，但B淋巴細(xì)胞對(duì)念珠菌抗原有正常的血清抗體反應(yīng)，故可防止念珠菌感染的播散。據(jù)此，APS-I型也被分類為后天性免疫缺乏病。長(zhǎng)期念珠菌感染可致癌。第7頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）自身免疫性內(nèi)分泌病自身免疫性甲狀旁腺功能減退癥常為第一個(gè)出現(xiàn)的內(nèi)分泌病，發(fā)病年齡在出生后3個(gè)月到44歲，平均發(fā)病年齡為7.5歲。臨床表現(xiàn)與其他原因引起的甲狀旁腺功能減退癥相同，即低鈣性手足搐搦、癲癇、基底節(jié)鈣化、白內(nèi)障等。血清中有甲狀旁腺細(xì)胞膜鈣受體自身抗體。第二個(gè)常發(fā)生的內(nèi)分泌病是Addison病，發(fā)病年齡從生后6個(gè)月到41歲，13歲左右為高峰發(fā)病年齡。臨床表現(xiàn)主要為皮膚粘膜色素沉著、低血壓、易倦乏力等。有些病人除有Addison病外還可有醛固酮缺乏。性腺功能衰竭男女均可發(fā)生，但比前述兩種內(nèi)分泌病少見(jiàn)。卵巢和睪丸功能減退均為原發(fā)性，故均為高促性腺激素性性腺功能減退。臨床上女性表現(xiàn)月經(jīng)停潮和性欲減退（根據(jù)發(fā)病年齡可為原發(fā)性閉經(jīng)，亦可為繼發(fā)性閉經(jīng)），如在青春期前發(fā)病，則第二性征不發(fā)育或發(fā)育不全；男性則表現(xiàn)為性欲減退和少精。男女不育。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在有卵巢功能衰竭的病人中HLA-A3和A9的頻率比卵巢功能正常者高。以上三種腺體均表現(xiàn)為萎縮性改變。其他自身免疫性內(nèi)分泌病可發(fā)生于APS-I型綜合征者還有1型糖尿病、淋巴細(xì)胞性垂體炎和甲狀腺病，甲狀腺病包括萎縮性自身免疫性甲狀腺炎和慢性淋巴性甲狀腺炎，但不包括Graves病。第8頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）其他自身免疫性疾病1．慢性萎縮性胃炎2．吸收不良綜合征臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頑固性腹瀉、脂肪下痢，同時(shí)可引起低鈣血癥（與脂肪吸收不良而導(dǎo)致維生素D缺乏有關(guān)）。3．惡性貧血這些病人常同時(shí)有慢性萎縮性胃炎，血清中有抗胃壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子的自身抗體。4．慢性活動(dòng)性肝炎癥狀可輕可重，甚至引起死亡。組織病理學(xué)為慢性活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)，但無(wú)病毒感染的證據(jù)。血清中有抗肝-腎微粒體、平滑肌或線粒體抗體。5．自身免疫性皮膚病包括脫發(fā)和白癜風(fēng)兩種。（1）脫發(fā)嚴(yán)重者除頭發(fā)外，其他毛發(fā)包括眉毛、睫毛、陰毛、腋毛和體毛均可脫落。發(fā)病年齡可小到3歲，大到30歲。（2）白癜風(fēng)發(fā)病可在生后1個(gè)月到15歲。范圍以局部多見(jiàn)，但也可遍及全身。第9頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）外胚層營(yíng)養(yǎng)不良外胚層營(yíng)養(yǎng)不良包括指（趾）甲和牙釉質(zhì)增生低下，后者表現(xiàn)為牙釉質(zhì)形成有缺陷，受累牙齒上出現(xiàn)橫嵴。第10頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（五）其他在APS-I型綜合征中還可發(fā)生角膜結(jié)合膜病，表現(xiàn)有畏光、流淚和異物感癥狀，檢查有結(jié)合膜充血，眼瞼痙攣，用裂隙燈可見(jiàn)角膜有血管翳、潰瘍形成，最后可見(jiàn)角膜白斑。此外，還可有干燥綜合征、鼓膜和血管鈣化、血管炎、脾臟缺如。第11頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月二、病因與發(fā)病機(jī)制APS-I型綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚?？梢钥隙ǖ囊稽c(diǎn)是其發(fā)病與自身免疫有關(guān)，因?yàn)檫@一綜合征的許多組成成分均為自身免疫性疾病，而且在血中有相關(guān)器官（或細(xì)胞）特異性自身抗體。APS-I型綜合征在家族性病人中肯定為常染色體隱性遺傳。1994年已將APSI型基因定位在21q22.3第12頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月三、診斷APS-1型綜合征的診斷包括臨床表現(xiàn)、受累內(nèi)分泌腺和（或）受累器官和組織的功能檢查和血中自身抗體的測(cè)定3個(gè)部分。第13頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）臨床表現(xiàn)包括病史、癥狀和體檢檢查。1．病史著重詢問(wèn)家族史。部分APS-I型綜合征呈家族性發(fā)病，特別是當(dāng)病人臨床上只有APS-I型一個(gè)成分疾病表現(xiàn)時(shí)，必須在家族中有成員患有兩個(gè)主要成分疾病時(shí)才能考慮有本綜合征的可能。2．癥狀主要癥狀包括手足搐搦或癲癇樣發(fā)作、煩燥易激動(dòng)、牙齒發(fā)育障礙、皮膚色素沉著或脫失、直立性頭昏和昏厥、怕冷、頭發(fā)或毛發(fā)脫落和性欲減退等。3．體征著重檢查有無(wú)下述體征：缺鈣征（即束臂征和叩面征）、血壓偏低、皮膚色素改變、斑禿、指（趾）甲念珠菌感染體征和營(yíng)養(yǎng)不良征、牙齒有橫嵴、貧血體征和角膜和結(jié)膜充血等。第14頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）內(nèi)分腺功能和器官功能檢查APS-I型綜合征受累的內(nèi)分泌腺主要是甲狀旁腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退，故應(yīng)檢查血清鈣、磷，尿鈣及環(huán)磷酸腺苷（cAMP），血皮質(zhì)醇、醛固酮、腎素活性，促皮質(zhì)素（ACTH）刺激試驗(yàn)等。其他可以受累的內(nèi)分泌腺尚有性腺、甲狀腺和1型糖尿病。故根據(jù)臨床上癥狀懷疑有這些腺體功能減退時(shí)，同時(shí)應(yīng)測(cè)卵泡刺激素，黃體生成素和女性測(cè)雌二醇，男性測(cè)睪酮；甲狀腺激素水平和促甲狀腺激素；空腹和餐后2小時(shí)血糖，胰島素釋放試驗(yàn)。如果有腹瀉應(yīng)觀察大便性狀。吸收不良者為非炎癥性腹瀉，大便呈稀糊狀，放入水中大便浮在水面，鏡檢可見(jiàn)大量脂肪球或脂肪結(jié)晶，無(wú)紅細(xì)胞和白細(xì)胞。D-木糖試驗(yàn)小于正常值（正常值為1.7mmol/L）。另外還應(yīng)作大便培養(yǎng)以排除細(xì)菌、霉菌和病毒感染。第15頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）自身抗體的檢測(cè)有的內(nèi)分泌疾病在臨床出現(xiàn)癥狀之前即在血中存在該內(nèi)分泌腺的自身抗體，甚至長(zhǎng)期存在也不發(fā)生該內(nèi)分泌腺功能減低的癥狀。一種內(nèi)分泌腺疾病可有幾種自身抗體，APS-I型綜合征的自身抗體見(jiàn)表2第16頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺細(xì)胞膜鈣受體（CaR）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥P45021羥化酶為主，還可有P45017α羥化酶和P450鍘鏈裂解酶（P450C17,P450C21,P450SCC），抗腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞卵巢和睪丸功能減退P450C17,P450SCC.1型糖尿病抗胰島細(xì)胞（ICA）、谷氨酸脫羧酶（GAD）、胰島素、IA-2慢性活動(dòng)性肝炎P450、維生素D25羥化酶白癜風(fēng)黑色素細(xì)胞慢性萎縮性胃炎胃壁細(xì)胞惡性貧血胃壁細(xì)胞、內(nèi)因子甲狀腺功能減退甲狀腺過(guò)氧化酶、甲狀腺球蛋白和微粒體表2APS-I綜合征血清中的自身抗體第17頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月自身抗體的測(cè)定不僅可以肯定APS-I型綜合征組成某些成分疾病的診斷，還可預(yù)測(cè)某些組成成分疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)血清中某種自身抗體陽(yáng)性，應(yīng)追蹤與該自身抗體相關(guān)自身免疫性疾病的發(fā)生。不過(guò)，血中存在某種自身抗體的APS-I型病人，不一定在其一生中發(fā)生與此自身抗體相關(guān)的自身免疫性疾病。第18頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月五、治療APS-I型綜合征的治療應(yīng)根據(jù)組成的疾病決定。目前尚無(wú)此綜合征的根治方法，因此治療應(yīng)維持終生。第19頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）內(nèi)分泌疾病的治療APS-I型綜合征中的內(nèi)分泌疾病都是功能減退，一般都是采用替代治療。應(yīng)當(dāng)注意的是：如果addison病人合并甲狀腺功能減低癥和/或1型糖尿病時(shí)，應(yīng)首先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，待腎上腺皮質(zhì)功能減低糾正后，再補(bǔ)充甲狀腺素和用胰島素治療糖尿病，以免引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。至于甲狀旁腺功能減退癥治療，跟其他原因引起的甲狀旁腺功能減退癥一樣，主要是補(bǔ)充鈣和維生素D，以糾正鈣磷代謝紊亂，緩解臨床癥狀。第20頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）念珠菌感染的治療局部感染則局部用藥。如感染在口腔粘膜可局部涂以1%的龍膽紫液或配制的制霉菌液。食道或其他內(nèi)臟部位感染可選后述藥物治療：如兩性霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑等。但治愈后又可復(fù)發(fā)。第21頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月APS-II型

第22頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月一、臨床特征組成APS-II的主要自身免疫性內(nèi)分泌疾病為特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、1型糖尿病和甲狀腺疾病。后者包括萎縮性甲狀腺功能減低、慢性淋巴性甲狀腺炎和Graves病。Graves病是APS-II中唯一表現(xiàn)為功能亢進(jìn)的自身免疫性內(nèi)分泌腺疾病。APS-II還可發(fā)生淋巴性垂體炎和甲狀旁腺功能減退癥。前者引起垂體前葉功能減退；后者所引起的低鈣血癥除了甲狀旁腺細(xì)胞自身抗體破壞甲狀旁腺原因外，Eisanbarth等認(rèn)為更多的原因是由于腹腔病。此外，也可發(fā)生原發(fā)性性腺功能減退癥。其他非內(nèi)分泌腺的自身免疫性疾病中的毛發(fā)脫落和白癜風(fēng)的臨床特征已在APS-I中介紹。其他在APS-I中不包括而為APS-II組成的疾病的臨床特點(diǎn)介紹于下。第23頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）漿膜炎胸膜、腹膜和心包膜均可受累。輕者可無(wú)癥狀，較重者有低熱、呼吸困難和胸痛或腹痛。滲出液檢查雖為炎性滲出液，但無(wú)細(xì)菌、霉菌和結(jié)核菌生長(zhǎng)。在APS-II中發(fā)生漿膜炎的機(jī)制尚不清楚。Tacker等在病人發(fā)生漿膜炎之后，在血循環(huán)中可檢出免疫復(fù)合物，這種免疫復(fù)合物是否與漿膜炎發(fā)病有關(guān)尚待證實(shí)。該作者所報(bào)告的APS-II合并漿膜炎的20例病人中除了APS-II組成成分外，還觀察到合并有心肌炎、浸潤(rùn)型突眼、紅斑性狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和鞏膜炎。第24頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）麥膠性腸病本病發(fā)病年齡在3.7~16.6歲之間，因其發(fā)病原因與麥膠食物有關(guān)，故而得名。文獻(xiàn)中的同義詞有腹腔病、乳糜瀉和麥膠不耐受癥。在1型糖尿癥兒童中患病率增高。本病主要臨床表現(xiàn)有腹瀉。大便中脂肪多，故可呈無(wú)色乳糜狀，大便放在水中后懸浮于水面，可伴有便前腹部脹痛，體重減輕，易倦乏力，嚴(yán)重者可有失水和/或電解質(zhì)紊亂，并發(fā)感染還有發(fā)熱。兒童患者還有身高低于同齡健康兒童，青春期發(fā)育延遲。還可有關(guān)節(jié)痛、腹部突出和骨質(zhì)疏松。吃不含麥膠食品后癥狀可緩解。但也有無(wú)癥狀者。在患者血中可檢出抗麥膠蛋白自身抗體。X線鋇餐檢可見(jiàn)小腸粘膜呈不規(guī)則的雪片狀，或者粘膜變平、粗糙、或呈“臘管狀”。確診有賴于內(nèi)窺鏡及小腸粘膜活檢，主要表現(xiàn)為腸粘膜變平或皺襞完全消失；顯微鏡檢查活檢切片有小腸柱狀上皮變矮，基底層有許多漿細(xì)胞浸潤(rùn)。第25頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）垂體炎

根據(jù)血循環(huán)中可檢出抗垂體細(xì)胞抗體和明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，故垂體炎也是自身免疫性。臨床表現(xiàn)主要為垂體前葉激素缺乏而引起繼發(fā)性靶腺功能減低，常見(jiàn)者為促腎上腺皮質(zhì)激素減少而引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低；促性腺激素減少而引起繼發(fā)性性腺功能減低；還可引起中樞性尿崩癥。第26頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）重癥肌無(wú)力發(fā)生于APS-II中的重癥肌無(wú)力的病人一般不伴有胸腺瘤，其發(fā)病與自身免疫有關(guān)。在病人血清中可以檢出抗乙酰膽堿受體的自身抗體。免疫遺傳方面的研究證明重癥肌無(wú)力的易感基因HLA和APS-II相同，均為HLA-B8和DR3型。癥狀的嚴(yán)重性與血清中抗乙酰膽堿酶受體抗體的滴度高低可能有關(guān)。在患者家族成員中患有其他自身免疫性疾病的患者，如1型糖尿病等。臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為眼部肌肉受累，重者可累及全身肌肉，甚至嚴(yán)重到危及患者生命。第27頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（五）僵人綜合征此病為罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，于1956年由Moersch和Woltman首次報(bào)告。其臨床特點(diǎn)為：①進(jìn)行性但有波動(dòng)的肌肉僵硬和痛性痙攣，可自發(fā)，也可由感覺(jué)刺激而引發(fā)；②常見(jiàn)受累肌肉為四肢、軀干和頸部，一般為對(duì)稱性，也可不對(duì)稱；③睡眠、麻醉（包括全身或脊髓麻醉）、靜脈注射安定可使癥狀消失；④肌電圖在休息時(shí)有正常的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)；⑤10%的患者有癲癇發(fā)作；⑥可伴有1型糖尿病、甲亢和垂體功能減低；⑦血清中有抗谷氨酸脫羧酶自身抗體。在人體中GAD來(lái)源有二：一為胰島B細(xì)胞，另一為神經(jīng)系統(tǒng)，前者為GAD65，后者為GAD67。Solimena等報(bào)告的病例同時(shí)患有1型糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，間接熒光檢查，血清中除抗GAD自身抗體外，還有抗胰島細(xì)胞和胃壁細(xì)胞的自身抗體，甲狀腺細(xì)胞成份的自身抗體（抗甲狀腺球蛋白和抗微粒體抗體）也呈陽(yáng)性。第28頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（六）皰疹狀皮炎此病與腹腔病密切相關(guān)。其臨床特點(diǎn)為：①皰疹樣皮炎好發(fā)部位為肘、膝、臀部、腿部皮膚，表現(xiàn)為皰疹狀皮疹，皮膚活檢證實(shí)為瘡疹樣皮炎；②在未受累的皮膚有顆粒狀I(lǐng)gA沉著；③HLAB8和DR3頻率增高；④可伴有其他自身免疫性疾病，如腹腔病、1型糖尿病、甲狀腺疾病、結(jié)締組織病和Addison病等；⑤用無(wú)麥膠飲食或用糖皮質(zhì)激素或dapsone（氨苯砜）（100mg/日）可使皮疹消失，根據(jù)皮膚中有免疫球蛋白IgA沉著，故本病的發(fā)病機(jī)理推測(cè)與自身免疫有關(guān)，患者HLAB8和DR3的頻率增高也是佐證。其自身抗原為皮膚何種成分，目前尚不清楚。第29頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（七）肺出血-腎小球腎炎綜合征本病是由于機(jī)體產(chǎn)生抗肺泡和/或腎小球基底膜自身抗體而引起。典型者的臨床表現(xiàn)為彌慢性肺泡出血和迅速進(jìn)展的腎小球腎炎，不典型者可以只有肺泡出血?；颊呖瘸鰩а呐菽祷蚩┭珶o(wú)肺部炎癥性或腫瘤性等病變。小便中有蛋白尿、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞管型，血壓升高。血清中可檢出有抗基底膜自身抗體（ABMA）。第30頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（八）其他在APS-II中也可發(fā)生白癜風(fēng)、毛發(fā)脫落、惡性貧血、原發(fā)性性腺功能減低，其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與APS-I中相同。Graves病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巴金森病和特發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)與各自相應(yīng)的單獨(dú)疾病的臨床表現(xiàn)相同。Fairfax等報(bào)告3例APS-II型病人中，有一例發(fā)生因完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而發(fā)生阿-斯綜合征，發(fā)生于APS-II中者則常伴隨有其他自身免疫性疾病。第31頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月二、診斷APS-II綜合征的診斷包括臨床表現(xiàn)、受累內(nèi)分泌和器官的功能檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查。第32頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）臨床表現(xiàn)1．家族史與APS-I綜合征一樣有家族發(fā)病史，在一個(gè)家族中不是每個(gè)成員所發(fā)生的疾病完全相同，即使在同一代人中也是如此。因此在一個(gè)家族中如果在不同代人中有二人患有APS-II綜合征疾病組成中的某種疾病均應(yīng)考慮到本綜合征的可能性，需作進(jìn)一步檢查血清中本綜合征中的內(nèi)分泌疾病和非內(nèi)分泌疾病的自身抗體。2．癥狀A(yù)PS-II中組成的疾病有多種，但主要組分疾病為Addison病、甲狀腺功能減退癥、1型糖尿病和Graves病，因此應(yīng)著重這四種疾病的有關(guān)癥狀，主要有皮膚色素沉著、疲乏無(wú)力、怕冷怕熱、浮腫、心悸氣促，食欲、性欲和大便性狀，口渴、多飲多尿，吃麥膠食品引起腹瀉等；在非內(nèi)分泌性疾病方面了解有無(wú)皮膚皮疹、紫癜、咯血、肌無(wú)力或痙攣、手、足、頭部不自主顫抖、胸痛伴氣促等。3．體征在皮膚和其附件方向應(yīng)注意有無(wú)皮膚色素沉著、葫蘿卜素沉著、毛發(fā)脫落、皮膚色素脫失、皮疹及紫癜、貧血貌及浮腫等，五官注意有無(wú)突眼和突眼征，甲狀腺大小；胸部應(yīng)注意心音強(qiáng)弱、心臟和氣管移位、心率、胸腔積液體征；四肢檢查注意肌張力及肌力等。第33頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）內(nèi)分泌功能檢查在APS-II綜合征中幾乎所有內(nèi)分泌腺體均可受累，但主要是腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺和胰胰島B細(xì)胞。除Graves病為甲狀腺功能亢進(jìn)外，其余內(nèi)分泌腺病均為功能減低。在APS-II中，確定受累的內(nèi)分泌腺功能是重要的一個(gè)方面，對(duì)臨床上所懷疑有其內(nèi)分泌受累腺體均應(yīng)作該內(nèi)分泌腺體的功能檢查，包括血清激素測(cè)定和動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)第34頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查包括兩個(gè)方面。1．自身抗體測(cè)定所有組成APS-II綜合征的疾病幾乎都是自身免疫性，故血清中存在相應(yīng)的自身抗體。APS-I和APS-II中有些疾病重疊，這些重疊疾病的自身抗體已在APS-I的表2中列出，下面只列出APS-II中與APS-I無(wú)重疊疾病的相應(yīng)自身抗體，見(jiàn)表3第35頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月表3APS-II型綜合征組成疾病中的相應(yīng)的自身抗體Graves病促甲狀腺素受體(TRAb)、甲狀腺球蛋白、甲狀腺微粒體抗體垂體炎抗垂體前葉細(xì)胞抗體僵人綜合征抗GAD67抗體腹腔疾?。╟oeliacdisease）抗網(wǎng)狀纖維蛋白（antireculin）、抗肌鞘纖維（antiendomysial）

和抗麥膠（antigliadin）抗體漿膜炎免疫復(fù)合物肺出血腎小球腎炎綜合征抗基底膜抗體特發(fā)性血小板減少性紫癜抗血小板抗體重癥肌無(wú)力抗乙酰膽堿酶受體抗體特發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯抗心臟傳導(dǎo)組織抗體第36頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月2．HLA定型檢查根據(jù)組成APS-II綜合征的疾病中對(duì)HLA定型的研究，APS-II的發(fā)生與HLA型別有密切關(guān)系，是APS-II的遺傳標(biāo)志。APS-II組成疾病中，如Graves病、1型糖尿病、Addison病、重癥肌無(wú)力、漿膜炎、腹腔病均與HLA有聯(lián)系，其高危HLA型比較廣泛的單倍型，為HLA-A1、HLA-B8、HLADR3、和DQA1*0501，DQB1*0201[1]。1型糖尿病和Addison病與DR4也有聯(lián)系。腹腔病則限于DQ分子（DQA1*0501，DQB1*0201）。第37頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月3．其他根據(jù)組成APS-II的疾病而定。如漿膜炎可作胸腔穿刺作胸水檢查以判斷是否為滲出液，同時(shí)作胸水細(xì)菌培養(yǎng)以排除感染。惡性貧血應(yīng)檢查血常規(guī)，觀察紅細(xì)胞有無(wú)增大、中央發(fā)白區(qū)縮小或消失和粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，骨髓檢查對(duì)確診有決定性意義。特發(fā)性血小板減少性紫癜應(yīng)作血小板計(jì)數(shù)和骨髓檢查，后者目的在刪除血小板生成障礙。肺出血-腎小球綜合征尿常規(guī)檢查有與腎小球腎炎的改變相同。第38頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）其他檢查包括X線、B超、心電圖、皮膚與小腸粘膜活檢和神經(jīng)肌電圖等，應(yīng)根據(jù)臨床上所懷疑的疾病進(jìn)行選擇。第39頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月三、治療

目前對(duì)此病尚無(wú)根治之法。治療方法應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人臨床上所表現(xiàn)的疾病而采取不同的方法。治療方法包括激素替代治療、干預(yù)治療、對(duì)癥治療和其他治療4個(gè)方面：第40頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）激素替代治療1．當(dāng)Addison病與1型糖尿病同時(shí)存在時(shí)，當(dāng)用胰島素治療糖尿病時(shí)，劑量宜從最小劑量開(kāi)始，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素缺乏者對(duì)胰島素敏感，胰島素劑量過(guò)大，易發(fā)生低血糖。另外糖皮質(zhì)激素過(guò)多會(huì)導(dǎo)致血糖升高，故在用糖皮質(zhì)激素和胰島素治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和血皮質(zhì)醇的變化，并及時(shí)調(diào)節(jié)兩種激素的劑量。2．當(dāng)Addison病與甲狀腺功能減低癥同時(shí)存在時(shí)，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后，甲狀腺功能可得到部分恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)節(jié)所補(bǔ)充甲狀腺激素劑量。特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)的對(duì)這種病人應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，腎上皮質(zhì)功能糾正后再補(bǔ)充甲狀腺激素。3．在用胰島素治療1型糖尿病過(guò)程中，如果胰島素的劑量逐漸減少時(shí)，應(yīng)警惕腎上腺皮質(zhì)或甲狀腺功能減低癥將會(huì)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)地進(jìn)行相應(yīng)的檢查以確診，并進(jìn)行治療。4．當(dāng)Graves病合并糖尿病時(shí)糖尿病會(huì)加重，但隨著甲亢的控制后，糖尿病也隨之得到緩解，故應(yīng)及時(shí)減少胰島素劑量。第41頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）干預(yù)治療APS-II型中的各種內(nèi)分泌疾病在出現(xiàn)顯性內(nèi)分泌疾病前即在血循環(huán)中先出現(xiàn)受累的內(nèi)分泌腺的自身抗體，從出現(xiàn)內(nèi)分泌腺自身抗體到發(fā)生臨床顯性內(nèi)分泌疾病，中間有幾年時(shí)間，干預(yù)治療就是在這一過(guò)渡時(shí)間里采用藥物干預(yù)治療以達(dá)到預(yù)防或延緩臨床顯性內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。研究得最多的為1型糖尿病。干預(yù)治療可分為兩個(gè)方面一為免疫調(diào)節(jié)；另一為激素反饋，有些治療這兩方面的作用均有。1．免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)方法包括3個(gè)方面：①免疫抑制。即用免疫抑制劑以抑制T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的功能，如環(huán)孢素（環(huán)孢霉素A）、硫唑嘌呤、