循征護(hù)理課件

第六章口腔護(hù)理循征護(hù)理一、案例

患者，男性，42歲，半年前偶爾出現(xiàn)下咽食物時(shí)有不暢感，未就醫(yī)。近2個(gè)月內(nèi)不暢感進(jìn)行性加重，出現(xiàn)間歇性吞咽困難，胸骨后伴燒灼感，咽口水時(shí)有異物感。入院后，經(jīng)x線鋇餐攝影及食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查，診斷為食管上段鱗癌。術(shù)前給予30一70Gy／4-8周的放療，放療后第5周進(jìn)行了上段食管癌手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后用順鉑十多柔比星十5-氟尿嘧啶方案化療。在整個(gè)治療過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)口咽黏膜明顯充血、糜爛、散在潰瘍；同時(shí)患者主訴伴燒灼樣疼痛、口干，只能進(jìn)流質(zhì)，由于口腔黏膜炎造成的疼痛，患者無法正常進(jìn)食和休息，讓他感到十分痛苦，對治療產(chǎn)生了消極的態(tài)度，對生活失去了信心和希望。

第一節(jié)癌癥患者放化療后口腔黏膜炎的預(yù)防和處理循征護(hù)理二、護(hù)理問題

(1)接受放化療治療的癌癥患者如何預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生?(2)這類患者發(fā)生口腔黏膜炎后，有哪些治療措施可供選擇?(3)口腔黏膜炎通常伴有劇烈的疼痛，影響到患者的進(jìn)食和休息，甚至讓患者感到對治療失去了信心，很難再堅(jiān)持下去。那么應(yīng)如何幫助這類患者減輕口腔黏膜炎所造成的疼痛，讓他們重新找到治療的信心?循征護(hù)理循征護(hù)理

口腔黏膜炎是癌癥患者經(jīng)放療或化療后一種常見的并發(fā)癥。約有40％接受放化療的癌癥患者會發(fā)生這種疾病，這是由于化療藥物的全身性細(xì)胞毒性作用以及局部放療對口腔黏膜的損傷所引發(fā)的。作為一種口腔黏膜的炎癥，一開始會出現(xiàn)局部發(fā)紅，接著演變?yōu)閲?yán)重的潰瘍，其癥狀也從最初的疼痛和不適發(fā)展為疼痛得無法進(jìn)食。同時(shí)，口腔黏膜炎又會限制患者對接受放化療的耐受力及其有效性.

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另外，放化療造成機(jī)體抵抗力的下降，加上口腔黏膜炎的局部損害，增大了患者口腔內(nèi)的機(jī)會感染率?？谇火つぱ卓赡車?yán)重到影響患者攝入食物和液體．使得患者語言交流能力和自尊心下降，甚至影響到患者對治療的信心。因此盡可能預(yù)防和治療癌癥患者口腔黏膜炎，或者降低其嚴(yán)重程度以及減少可能的并發(fā)癥是當(dāng)務(wù)之急。循征護(hù)理(一)病因和發(fā)病機(jī)制口腔黏膜由非角質(zhì)鱗狀上皮細(xì)胞組成，這些上皮細(xì)胞每7—14天更新一次，其下為唾液腺及皮脂腺。如果上皮細(xì)胞和腺體被破壞或發(fā)生炎癥，則會出現(xiàn)并發(fā)癥。腫瘤放化療患者出現(xiàn)口腔熟膜炎的原因和發(fā)病機(jī)制如下。

(1)放射線或化療藥物對黏膜上皮細(xì)胞的直接損傷作用。通過抑制DNA合成而影響細(xì)胞再生、成熟和修復(fù)過程，引起門腔黏膜潰瘍。

(2)放化療后骨髓造血功能受抑制，常伴有中性粒細(xì)胞減少，容易造成口腔局部感染。循征護(hù)理(3)化療導(dǎo)致的胃腸道毒副作用使患者飲水、進(jìn)食減少，口腔內(nèi)寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱，導(dǎo)致門腔黏膜受損而形成潰瘍。

(4)由于大量抗生素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使口腔正常菌群受抑制，某些致病菌、真菌異常繁殖，引起口腔繼發(fā)感染。

(5)早期口腔潰瘍可能與單純疤疹病毒I型的感染有關(guān)，由機(jī)體內(nèi)潛伏病菌被激活所致。循征護(hù)理（二）評估1．口腔狀況詳細(xì)評估標(biāo)準(zhǔn)循征護(hù)理2．歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)和北關(guān)放射腫瘤學(xué)組織(RT0C)對放射性口腔黏膜炎的分級

I級反應(yīng)：口腔黏膜充血、水腫、紅斑、口咽干燥，偶發(fā)輕度疼痛，進(jìn)食固體食物閑難。

II級反應(yīng)：斑點(diǎn)狀白膜，黏膜明顯充血、水腫，有紅班、潰瘍形成，中度疼痛，間歇性，可耐受，進(jìn)軟食困難。

III級反應(yīng)：主要是口腔潰瘍，成片纖維性黏膜炎，黏膜極度充血、糜爛、出血，融合成片狀白膜，疼痛劇烈，并影響進(jìn)食，只能進(jìn)流質(zhì)飲食。

IV級反應(yīng)：黏膜大面積潰瘍，常伴隨有膿性分泌物，劇痛不能進(jìn)食，需對癥治療。循征護(hù)理3．WHO抗癌藥口腔急性及亞急性毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)

0級：無癥狀。

1級：口腔炎癥，疼痛，但無潰瘍。

2級；口腔黏膜有紅斑、潰瘍，但仍能正常進(jìn)食。

3級：口腔黏膜有潰瘍，只能進(jìn)食流質(zhì)。

4級：無法進(jìn)食。循征護(hù)理(三)口腔黏膜炎的預(yù)防和治療下述措施主要來源于JBI循證護(hù)理中心關(guān)于“癌癥患者放化療后口腔黏膜炎的預(yù)防和處理”的最佳實(shí)踐信息報(bào)告(BPIS)。

1．口腔護(hù)理程序?qū)τ陴つぱ滓赘谢颊?，必須有一套?biāo)準(zhǔn)化的口腔護(hù)理程序作為對其護(hù)理的一部分，以形成和維持一個(gè)清潔的口腔，從而可以減少因黏膜損傷引起的感染機(jī)會(IV級證據(jù))。

(1)癌癥放化療前：①治療齲齒及其他牙齒疾??；②宣教口腔衛(wèi)生的重要性，教會患者如何保持口腔的清潔衛(wèi)生，井為患者制定日常的口腔護(hù)理常規(guī)。循征護(hù)理(2)癌癥放化療后：①飯后及睡前用牙刷或棉簽清潔牙齒及牙齦；②有規(guī)律的漱口；③如果有義齒，應(yīng)每天拿下來清洗，睡覺時(shí)將它取出；④避免刺激性食物，如燙的飲料和食物、辛辣食品、煙酒等；⑤有規(guī)律的口腔檢查，發(fā)現(xiàn)嘴唇或口腔內(nèi)有任何發(fā)紅、觸痛或炎癥時(shí)，及時(shí)報(bào)告；⑥提供緩解疼痛的措施，如嘴唇的潤滑、表面麻醉和止痛藥；⑦及時(shí)治療黏膜炎癥狀及口腔感染。循征護(hù)理2．成少化療藥物黏膜毒性的措施

(1)別嘌醇漱口液；化療患者堅(jiān)持每天4—6次使用，可以預(yù)防由化療藥物如5-氟尿嘧啶引發(fā)的口腔黏膜炎(II級證據(jù))，其效果隨著別嘌醇漱口液濃度的增加而增加。

(2)冷凍療法(或者用冰塊敷在口腔黏膜上使之迅速降溫)：該方法能使血管收縮，減慢口腔黏膜的血流速度。具有細(xì)胞毒性的抗腫瘤藥物如5—氟尿嘧啶，其半衰期較短，有時(shí)采用團(tuán)塊注射、冷凍療法，可減少化療藥物到達(dá)口腔黏膜的量，從而減少由于這些藥物的局部細(xì)胞毒性作用引起的黏膜炎的發(fā)生，由此起到預(yù)防作用。冷凍療法是一種經(jīng)濟(jì)有效的方法(I級證據(jù))，用于5—氟尿嘧啶團(tuán)塊注射時(shí)是有效的。循征護(hù)理3．混合型漱口液混合型漱口液的主要成分是芐達(dá)明(消炎靈)，芐達(dá)明具有退熱、消炎、鎮(zhèn)痛和抗菌作用采用1．5mg／m1的濃度，漱口的頻率從每天4次到每2小時(shí)1次不等。對于頭頸部腫瘤進(jìn)行放療的患者．使用芐達(dá)明的患者口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度及癥狀都有所減輕(II級證據(jù))。同時(shí)，還可明顯減輕口腔黏膜炎的疼痛程度。4．免疫調(diào)節(jié)劑粒細(xì)胞集落刺激因子具有促血細(xì)胞生成和調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的功能，皮下使用可以預(yù)防口腔黏膜炎，甚至能夠縮短其患病時(shí)間(II級證據(jù))。人類免疫球蛋白能增強(qiáng)免疫妥協(xié)患者的免疫力，并能降低黏膜炎的嚴(yán)重程度。研究表明，在同時(shí)接受放化療的頭頸部腫瘤患者中，免疫球蛋白可以防止口腔黏膜炎的發(fā)生(II級證據(jù))。循征護(hù)理5．抗細(xì)菌、真菌、病毒制劑在放化療前期以及期間，采用預(yù)防性的抗細(xì)菌和(或)抗真菌治療，可以清除口腔微生物。

(1)制霉菌素：制霉菌素是一種廣譜抗真菌劑，制霉菌累、氫化可的松及鹽酸苯海拉明的混合劑可以減輕口腔黏膜炎的癥狀(II級證據(jù))。

(2)抗微生物錠劑(II級證據(jù))：抗微生物錠劑在口腔內(nèi)溶化后，起到清除口腔黏膜內(nèi)有害微生物的作用，并被廣泛用于治療黏膜炎引起的口腔感染。錠劑內(nèi)含有多黏菌素E、妥布霉素和兩性霉素B，這些都是廣譜抗細(xì)菌、抗真菌藥物最常用的有PTA錠劑。對于接受放療的頭領(lǐng)部腫瘤患者，PTA錠劑能夠明顯減輕口腔黏膜炎、吞咽困難的嚴(yán)重程度，減小了黏膜炎的分布及面積，同時(shí)減少了口腔內(nèi)的酵母菌。循征護(hù)理(3)阿昔洛韋：疤疹病毒是免疫抑制的癌癥患者口腔黏膜炎感染常見病毒，阿昔洛韋具有較強(qiáng)的抗皰疹病毒活性。在對病毒易感的患者中預(yù)防性使用阿昔洛韋(放化療期間每天一次或每天兩次，口服800mg)，可有效減少易感患者疤疹病毒口腔黏膜炎的發(fā)生，急性壞死性牙齦炎及口腔感染也明顯減少(I級證據(jù))。

(4)氧化電位水漱口：既可以清潔創(chuàng)面，又能殺菌消毒，還有促進(jìn)組織再生的作用，即具有止血、止痛、消炎、消腫、創(chuàng)面愈合快等特點(diǎn)。使用氧化電位水含漱輔助治療化療引起口腔潰瘍的效果良好。循征護(hù)理6．細(xì)胞保護(hù)物

β-胡蘿卜素(維生素A的前體)、維生素E和己酮可可堿等具有細(xì)胞保護(hù)功能，可明顯改善細(xì)胞毒性藥物引起的口腔黏膜炎。

(1)維生素E：維生素E具有抗氧化和其他細(xì)胞保護(hù)作用，并在癌癥患者中推薦使用維生素E，作為改善口腔黏膜炎的飲食補(bǔ)充、能明顯減少口腔黏膜炎的發(fā)病率(II級證據(jù))。

(2)鹽酸氮斯汀：鹽酸氮斯汀有穩(wěn)定細(xì)胞膜和抑制白細(xì)胞活性作用。在細(xì)胞毒性藥物治療期間每天給予患者2mg有效劑量的鹽酸氮斯汀，在縮短口腔黏膜炎患病時(shí)間、減輕其嚴(yán)重程度方面療效顯著(II級證據(jù))。循征護(hù)理7．黏膜細(xì)胞刺激物

(1)低能量激光：低能量激光可用于治療放化療后的口腔黏膜炎，主要利用其促進(jìn)黏膜細(xì)胞增生和傷口愈合的機(jī)制。但這方面的研究僅局限于骨髓移植患者(II級證據(jù))。

(2)谷氨酰胺：谷氨酰胺是黏膜上皮細(xì)胞主要能量來源，并能促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞的生長和修復(fù)，它可縮短口腔黏膜炎患病時(shí)間。采用谷氨酰胺4g進(jìn)行漱口，并吞咽下去，在化療期間每天使用4次，可使口腔黏膜炎的病程明顯縮短。但在改善吞咽能力和黏膜炎的病情嚴(yán)重程度方面未起作用(I級證據(jù))。循征護(hù)理(四)緩解口腔黏膜炎的疼瘍

1．表面麻醉當(dāng)口腔黏膜炎的患者出現(xiàn)嚴(yán)重口腔疼痛時(shí)，建議使用含有利多卡因的漱口液緩解疼痛。有研究比較了包含達(dá)克羅寧及1％可卡因的利多卡因與含有高嶺土果膠和鹽酸苯海拉明及生理鹽水混合液的止痛效果，結(jié)果顯示前者緩解疼痛的效果更佳(II級證據(jù))。循征護(hù)理2．止痛藥據(jù)報(bào)道將地塞米松加入利多卡因漱口液中，用于化療和頭頸部放療患者，能更有效地減輕口腔黏膜炎所致的口腔疼痛。另外，局部涂口腔潰瘍涂劑、錫類散、西瓜霜含片等也有一定的止痛作用?？谇惶弁磭?yán)重時(shí)可給予全身性的止痛藥，如阿司匹林、布桂嗪(強(qiáng)痛定)。也有用多瑞吉透皮貼治療劇烈口腔疼痛的報(bào)道。循征護(hù)理3．心理治療在緩解持續(xù)性癌癥疼痛時(shí)，心理治療被大力提倡，因?yàn)樗寞熜缀跖c藥理療效等同。心理治療包括認(rèn)知行為訓(xùn)練、松弛和想象訓(xùn)練、催眠術(shù)以及治療者支持法?；颊哒J(rèn)同催眠術(shù)可以減輕疼痛，與使用阿片類止痛藥無很大區(qū)別；松弛和想象訓(xùn)練可以很大程度上減輕患者口腔黏膜疼痛的主觀感受(II級證據(jù))。循征護(hù)理

四、總結(jié)與建議應(yīng)用以上證據(jù)，對于已發(fā)生的口腔黏膜炎，應(yīng)每天進(jìn)行黏膜炎癥狀的評估，同時(shí)進(jìn)行積極有效的治療。預(yù)防和治療口腔黏膜炎的選擇有多種，別嘌呤醇和冷凍療法可降低5-氟尿嘧啶團(tuán)塊注射時(shí)黏膜毒性作用；含芐達(dá)明的漱口液對放療誘導(dǎo)的口腔黏膜炎有效；肌內(nèi)注射