4-技術(shù)規(guī)范叢書-1-社區(qū)居民健康檔案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)居民健康檔案管理（試用）目錄圖1：社區(qū)確定建檔對象流程圖 …………………3圖2：社區(qū)個人健康檔案建立流程圖……………4TOC\o"1-5"\h\z\u第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法 5第一章概述 5第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本概念 5第二節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義 6第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求 8第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用 10第一節(jié)居民個人健康檔案建立和使用的基本程序 10第二節(jié)居民個人健康檔案的建立 11第三節(jié)居民健康檔案的維護(hù) 12第二部分社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù) 14第一章社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù) 14第一節(jié)檔案編碼技術(shù) 14第二節(jié)問題目錄與問題描述 14第三節(jié)居民健康檔案管理 15第二章相關(guān)記錄表說明和填寫要求 20第一節(jié)居民個人健康檔案 20第二節(jié)居民持有個人健康檔案信息卡 35附件一個人健康檔案 36表1健康問題目錄 37表1.1長期性健康問題目錄 37表1.2暫時性健康問題目錄 38表2個人一般情況表 39表3年檢表 40表3.1一般人群年檢表 40表3.1.1健康檢查表 40表3.1.2生活方式及疾病用藥情況表 42表3.1.3健康評價表 44表3.1.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo) 45表3.2特定人群年檢表 46表3.2.1婦女年檢表 46表婦女健康檢查表（年度） 46表婦女健康評價表（年度） 47表3.2.2精神分裂癥患者年檢表（年度） 48表4隨訪表 49表4.1中老年人健康管理隨訪表 49表4.2婦女健康管理隨訪表 50表4.3高血壓患者隨訪表 51表4.4糖尿病患者隨訪表 52表4.5COPD患者隨訪表 53表4.6精神分裂癥患者隨訪表 54表5特殊人群管理記錄表 55表5.10-36個月兒童健康管理記錄表 55表5.1.1兒童健康管理隨訪表 55表新生兒隨訪表 55表0-4個月隨訪表 56表5-12個月隨訪表 57表15-30個月隨訪表 58表兒童健康管理隨訪表（第36個月） 59表5.1.2兒童生長監(jiān)測圖 6表男孩生長監(jiān)測圖 6表女孩生長監(jiān)測圖 8表5.1.3嬰兒期飲食情況記錄 11表5.1.4預(yù)防接種信息登記表 12表5.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 13表5.2.1基本情況表 13表5.2.2第一次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄 13表5.2.3初篩分類表 14表5.2.4第二、三次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄 15表5.2.5產(chǎn)后訪視記錄表 16表5.2.6產(chǎn)后42天產(chǎn)婦健康檢查記錄表 17表5.3結(jié)核病病例管理記錄表 18表5.3.1結(jié)核病患者管理前后記錄表 18表5.3.2結(jié)核病患者隨訪表 19表6其它表格 21表6.1暫時性健康問題接診記錄 21表6.2會診記錄 23表6.3轉(zhuǎn)診記錄表 24表6.4雙向轉(zhuǎn)診單 25表6.4.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 25表6.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 26附件二社區(qū)居民常見疾病編碼 27附件三居民健康檔案信息卡 37參考文獻(xiàn) 38版權(quán)聲明 39

第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法第一章概述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而居民健康檔案則是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。是社區(qū)順利開展各項衛(wèi)生保健工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本概念社區(qū)居民健康檔案是對居民的健康狀況及其發(fā)展變化，以及影響健康的有關(guān)因素和接受衛(wèi)生保健服務(wù)過程進(jìn)行系統(tǒng)化記錄的文件，為社區(qū)醫(yī)生提供了完整的、系統(tǒng)的居民健康狀況數(shù)據(jù)，是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具，也是進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的重要前提。社區(qū)居民健康檔案包括個人、家庭和社區(qū)健康檔案。一、個人健康檔案的概念與內(nèi)涵個人健康檔案是指一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄通常包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄通常包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等。二、家庭健康檔案的概念與內(nèi)涵家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等文件材料。家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、問題描述等項內(nèi)容。家庭是個人生長發(fā)育及健康／疾病的發(fā)生發(fā)展、傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)療?？品?wù)的重要特色，全科醫(yī)生在個體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要基礎(chǔ)。三、社區(qū)健康檔案概念與內(nèi)涵社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集和記錄反映社區(qū)主要健康特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。社區(qū)健康檔案是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的真實記錄，更是制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃的重要依據(jù)。第二節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，是開展全科醫(yī)療的必需工具，是保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的必備措施。建立居民健康檔案，是全科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一，建立完整而系統(tǒng)的健康檔案的目的和意義如下：一、滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居民健康檔案為基礎(chǔ)，可為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務(wù)，滿足社區(qū)居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。以社區(qū)為基礎(chǔ)建立的居民健康檔案可以對社區(qū)居民的生命全過程進(jìn)行全面、系統(tǒng)的監(jiān)察與管理，維護(hù)與增進(jìn)社區(qū)居民的健康水平。二、全科醫(yī)療實踐的需要全科醫(yī)生的臨床策略和治療方法首先是要了解病人的背景，正確理解和鑒定病人所提出的問題。病人的背景資料在健康檔案中均有詳細(xì)的記錄，是全科醫(yī)生了解病人的基本工具，也是做出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。三、社區(qū)實施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施的需要通過與社區(qū)居民長期接觸，全科醫(yī)生或預(yù)防保健人員有更多機(jī)會發(fā)現(xiàn)居民現(xiàn)存的健康危險因素和病患，有利于為社區(qū)居民提供預(yù)防保健服務(wù)四、建立我國全科醫(yī)療制度的需要在我國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)理論實施全科醫(yī)療，應(yīng)個人、家庭、社區(qū)兼顧，為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的保健。所以，應(yīng)重視社區(qū)健康檔案的建立，以達(dá)到提高居民健康水平及衛(wèi)生健康質(zhì)量的目的。五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化的需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化需要各種條件的支持，居民健康檔案的建立，在客觀上為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范化服務(wù)創(chuàng)造了必要的條件，為首診制、雙向轉(zhuǎn)診制的實現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。全科醫(yī)生若能按照健康檔案所設(shè)置的內(nèi)容和要求去做，就會在工作實踐中逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的自身特色，使以預(yù)防為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到落實。六、社區(qū)衛(wèi)生資源合理利用的需要通過健康檔案的系統(tǒng)分析，可以及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在的衛(wèi)生問題與健康問題，從而有針對性地調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生資源，增設(shè)服務(wù)項目，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力、物力及財力得到合理利用，建立健康檔案還可使居住地點分散的成員得到連續(xù)的、科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)，并有助于對社區(qū)衛(wèi)生計劃實施效益的評估。七、評價醫(yī)療質(zhì)量的需要健康檔案可用于評價全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。全科醫(yī)生為居民提供服務(wù)過程中的診斷、治療、用藥及臨床處置正確與否都可以在健康檔案中找到答案。八、決策管理的需要健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價的依據(jù)。九、教學(xué)科研的需要居民健康檔案是醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研的重要參考資料。以問題為中心的健康記錄，重視背景資料的作用，反映居民生理、心理、社會方面的問題，具有連續(xù)性、邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力，還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求一、真實性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應(yīng)能真實地反映居民當(dāng)時的健康狀況，要如實地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時，對于某些不太明晰的情況，一定要通過調(diào)查，獲取真實的結(jié)果，絕不能想當(dāng)然地加以描述。已經(jīng)記錄在案的資料．絕不能出于某種需要而任意改動。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力，這就需要保證資料的真實可靠。二、科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定．做到準(zhǔn)確無誤。社區(qū)醫(yī)療中經(jīng)常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問題的描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。三、完整性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內(nèi)容必須完整。這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個人、家庭和社區(qū)三個部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價結(jié)果、處理計劃等，并能從生物、心理、社會各個層面去記錄。四、連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所采用的以問題為導(dǎo)向的病歷記錄方式及其使用的一些表格都充分體現(xiàn)了連續(xù)性這一基本特色，這是與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄方式的顯著區(qū)別。以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄方式是以病人某次患病為一個完整資料保存下來的，對病人整個生命過程中的健康變化很難形成一個連續(xù)性的資料。而以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。而且通過病情流程表，可以把健康問題的動態(tài)變化記錄下來。五、可用性社區(qū)醫(yī)療是以門診為主體的基層醫(yī)療，健康檔案的使用頻率很高。因此，一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長期貯存起來的“死”資料，而是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料，這就需要我們對健康檔案的設(shè)計要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。

第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用————流程圖說明社區(qū)居民健康檔案包括居民個人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案，本規(guī)范只涉及居民個人健康檔案的建立和使用。家庭健康檔案的建立和使用另行制定；社區(qū)健康檔案的建立和使用按照《社區(qū)衛(wèi)生診斷適宜技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，在此不再贅述。第一節(jié)居民個人健康檔案建立和使用的基本程序個人健康檔案是一個社區(qū)居民連續(xù)、綜合、個體化的健康信息記錄資料庫。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心須根據(jù)社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求和需要，采取多途徑的信息采集方式，建立居民個人健康檔案。社區(qū)居民不論接受何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，只要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的任一醫(yī)療、預(yù)防保健部門發(fā)生聯(lián)系，這一部門就要對居民建立或者更新居民個人健康檔案。建立健康檔案的主體為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門診、住院、家庭病床、預(yù)防保健等各服務(wù)科室的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。建立健康檔案的基本原則是自愿與政策導(dǎo)向相結(jié)合。居民個人健康檔案建立和使用的基本程序如流程圖所示：首先，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容，將服務(wù)對象分為兩大類：一類為到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民；一類為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點管理人群，這里指本社區(qū)的中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人。然后，確定需要建立個人健康檔案的服務(wù)對象和建檔方式。對于首次就診者，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案；而對于社區(qū)重點管理人群則主要根據(jù)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策要求，通過入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、門診接診等方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，在居民家中或工作現(xiàn)場分期、分批建立健康檔案。對于需要建立健康檔案的居民，應(yīng)耐心解釋健康檔案的作用，促使居民主動配合健康檔案的建立。第三步，建立居民個人健康檔案。個人健康檔案包括4類表格：居民基本情況（封面和個人一般情況表）、主要問題目錄（長期性健康問題和暫時性健康問題）、健康管理年檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點人群隨訪表、兒童計劃免疫記錄表、會診與轉(zhuǎn)診記錄表）等。第四步，發(fā)放居民健康檔案信息卡。對建立了健康檔案的居民，同時為其填寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡，囑其在復(fù)診或隨訪時使用。至此，完成了健康檔案的建立工作。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）導(dǎo)診人員從居民健康檔案室調(diào)取該居民的健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目，并補(bǔ)充和/或更新長期性健康問題目錄、暫時性健康問題目錄。第二節(jié)居民個人健康檔案的建立一、填寫居民個人健康檔案首頁按照居民個人健康檔案首頁，即個人一般情況表內(nèi)容，逐項進(jìn)行詢問并填寫相應(yīng)內(nèi)容：詢問個人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。詢問個人健康史，包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。二、填寫年檢表該表包括一般人群年檢表，特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。對于所有建檔對象均需填寫一般人群年檢表的四個分表，包括健康檢查表、生活方式及疾病用藥情況表、健康評價表和現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表。特定人群年檢表是在一般人群年檢表的基礎(chǔ)上，針對特定人群，如育齡期和更年期婦女等具有的特殊健康管理問題而設(shè)計的。對育齡期和更年期婦女需繼續(xù)填寫婦女健康管理年檢表和健康評價表，包括婦科健康狀況、手術(shù)史、乳癌家族史、婦科檢查項目、婦科用藥情況、婦女健康評價等內(nèi)容。對于社區(qū)管理的精神分裂癥患者，亦需在填寫了一般人群年檢表的基礎(chǔ)上，繼續(xù)填寫精神分裂癥患者健康管理年檢表，主要內(nèi)容是有關(guān)患者病史、家族史、目前病情等。三、填寫服務(wù)記錄表包括各類社區(qū)管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-36個月兒童健康管理記錄表、暫時性健康問題接診記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會診記錄等。四、填寫健康問題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫包括長期性健康問題目錄和暫時性健康問題目錄。前者指建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。后者則指暫時性的、急性疾病或生活事件。五、核查檔案各項記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民個人健康檔案封面。六、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。第三節(jié)居民健康檔案的維護(hù)一、居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī)1.日常復(fù)診或隨訪者日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門診復(fù)診、慢性病管理對象門診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對象門診復(fù)診或隨訪等）到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站就診時，須請居民出示其個人健康檔案信息卡，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。對于一般人群復(fù)診者，接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者情況在居民個人健康檔案中填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對于社區(qū)重點管理人群，責(zé)任醫(yī)生根據(jù)復(fù)診者或隨訪對象的情況，填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。2.年度復(fù)診或周期性健康檢查檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時相同，須由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。二、入戶服務(wù)或隨訪重點管理人群入戶服務(wù)或隨訪重點管理人群時的檔案使用方式，與上述方式的區(qū)別僅在于檔案的調(diào)取過程不同。當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案，并于當(dāng)日工作結(jié)束時交回健康檔案室。健康檔案的更新、補(bǔ)充以及服務(wù)內(nèi)容記錄等，與居民到中心就診時的健康檔案記錄要求相同。

第二部分社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一章社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)第一節(jié)檔案編碼技術(shù)為規(guī)范健康檔案，滿足于醫(yī)療保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相關(guān)統(tǒng)計信息、教學(xué)和科研等方面的需要,便于全科醫(yī)生對健康檔案的查找和應(yīng)用。規(guī)范化是計算機(jī)信息化管理的基本要求,是健康檔案交流、傳遞、評價、比較的必要條件,編制健康檔案編碼需要注意地區(qū)統(tǒng)一性，結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展情況,在一個地區(qū)內(nèi)盡可能統(tǒng)一健康檔案編碼。居民個人健康檔案編號由居委會編碼+個人編碼組成。居委會編碼由各街道辦事處對所轄居委會統(tǒng)一進(jìn)行編碼，一般為2位數(shù)。例如：小白樓街白樓居委會編碼為02。個人編碼按照建檔順序編碼，編碼預(yù)留5位數(shù)。第二節(jié)問題目錄與問題描述一、問題目錄設(shè)立問題目錄的目的,是為了方便全科醫(yī)生或其他醫(yī)師在短時間內(nèi)對患者的健康狀況進(jìn)行快速有效的回顧,迅速知曉患者過去和現(xiàn)在的健康問題，使醫(yī)生在接診和照顧患者時不僅考慮患者的現(xiàn)患問題或疾病，而且考慮到患者整體的、連續(xù)的健康狀況。問題目錄分為長期性健康問題目錄和暫時性健康問題目錄，一般放在健康檔案的開始部分，是健康問題的索引，按診斷日期的順序編號排序。長期性健康問題目錄 長期性健康問題目錄中所記錄的問題一般指過去影響了，現(xiàn)在正在影響和(或)將來還會影響個人健康的異常情況。內(nèi)容包括：已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟(jì)問題、異常的體征或?qū)嶒炇覚z驗結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險因素以及雖常見但醫(yī)師認(rèn)為是較為重要的問題等。暫時性健康問題目錄暫時性健康問題目錄一般指急性或短期問題。對暫時性健康問題的記錄,可幫助全科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)可能的重要線索。二、問題描述問題描述又稱為接診記錄，是每次病人就診內(nèi)容的詳細(xì)資料記錄，常采用SOAP的形式對就診問題逐一進(jìn)行描述。SOAP記錄形式中的四個字母分別代表不同的含義：S：代表病人主觀資料：主觀資料是由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人的主觀感覺、疾病史、家族史和社會生活史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量貼近病人對問題的表述，避免將醫(yī)療者的看法加諸其中。O：代表客觀資料：醫(yī)生在診療過程中所觀察到的病人的資料。包括體檢所見、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為。A：代表對健康問題評估：是問題描述中的最重要的一部分。完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等。它不同于以往的以疾病為中心的診斷模式。問題可以是生理問題、心理問題、社會問題或未明確原因的癥狀和/或主訴。對于以上三個部分的內(nèi)容不必逐條列項記錄，可視具體情況、參照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行記錄。P：代表對問題的處理計劃：處理計劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向以及生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物處方。計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療計劃、對病人的各項健康指導(dǎo)等。第三節(jié)居民健康檔案管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病歷室由專業(yè)人員保管，多半是由社區(qū)中心/站健康檔案室（柜）保管，由醫(yī)生兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是社區(qū)醫(yī)生面臨的一個新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個方面。一、健康檔案的建立1.居民健康檔案通常由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同建立，建檔方式可采用群體建檔和個體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對象后，對所有的建檔對象通過個人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個人健康檔案，對日后新加入的居民則采取個別建檔的方式。平常則要把病人每次就診的情況記錄進(jìn)去，通過資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。2.居民健康檔案所包含的資料較多，需要裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案編號或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等。個人健康檔案的排列順序一般為：個人一般情況、長期性健康問題目錄、暫時性健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點管理人群的隨訪記錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好裝成合訂本，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。二、健康檔案的保管在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模及人員編制情況而定，可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。健康檔案原則上應(yīng)長期保存，對有些使用頻率很高的檔案，要及時更換或添加有關(guān)資料，并按分類進(jìn)行裝訂，防止資料丟失。三、健康檔案的使用（含更新，年度小結(jié)）1.首診在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時,為同意建立健康檔案的居民，建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時使用。為建檔居民準(zhǔn)備文件夾(袋),在文件夾表面填寫社區(qū)居民的個人健康檔案號、姓名、住址等用以存放社區(qū)居民的健康檔案，內(nèi)容包括居民個人健康檔案、各種輔助檢查報告單、轉(zhuǎn)會診單等。與建立了檔案的居民（系統(tǒng)管理對象）約定下一次就診時間，放入下次就診日期相對應(yīng)的檔案柜格子里。2.復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并傳給接診醫(yī)生。對于門診病人，接診醫(yī)生應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對本次就診情況填寫接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。對于需要轉(zhuǎn)、會診的病人（如轉(zhuǎn)入其他科室或上級醫(yī)院、住院、家庭病床等），接診醫(yī)生應(yīng)同時填寫轉(zhuǎn)、會診記錄、住院記錄或家庭病床記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對于住院或住家庭病床的病人，應(yīng)在病人出院或撤床3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項記錄，放入居民個人健康檔案文件夾(袋)中后存檔。3.隨訪對重點管理人群，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員調(diào)取健康檔案，按本次隨訪情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄）。與管理對象約定下一次隨訪日期，并將個人健康檔案放入下次隨訪日期相對應(yīng)的檔案柜格子內(nèi)。責(zé)任醫(yī)生應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對象的個人健康檔案，如隨訪對象沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)系統(tǒng)管理規(guī)范主動進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。4.整理社區(qū)責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。四、健康檔案的利用1.健康問題的評估從個體層面上講，個人健康檔案是全科醫(yī)師開展“六位一體”、連續(xù)性服務(wù)的基礎(chǔ)，是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的必備條件，也是評價居民個體健康水平并針對個體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，全科醫(yī)師根據(jù)居民個人健康檔案信息，識辨其存在的危險因素、評估其健康狀況的動態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，全科醫(yī)師根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，對于有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時調(diào)整服務(wù)項目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時，對個體或群體進(jìn)行有針對性的健康教育。2.健康問題的處理在處理一些慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病時，往往需要不斷地調(diào)整處理計劃，而調(diào)整處理計劃的前提就是要通過對原計劃的評估。健康檔案中動態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程，這就為處理計劃的評估提供了很好的資料。對某些健康問題的處理，還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀況，健康檔案的系統(tǒng)性資料可以滿足這方面的需求。3.預(yù)防保健居民健康檔案中以預(yù)防為導(dǎo)向的個人周期性健康檢查表和家庭生活周期健康維護(hù)表，是針對居民及其家庭制定的預(yù)防性計劃。有了這些預(yù)防性計劃，社區(qū)醫(yī)生就可以按照計劃中設(shè)置好的程序?qū)嵤╊A(yù)防性保健。醫(yī)療質(zhì)量控制：健康檔案的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分，它既可以從檔案的書寫質(zhì)量上體現(xiàn)出來，也可以從檔案中各種計劃、措施的執(zhí)行情況上反映出來，因而它起著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。4.科研與教學(xué)居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價值，主要表現(xiàn)在：資料的全面性：社區(qū)醫(yī)療中的健康檔案收集了個人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料，可以適應(yīng)不同類型的課題研究。資料的連續(xù)性：連續(xù)性記錄是社區(qū)醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)的需要，由此而形成的連續(xù)性資料是課題研究的良好素材。資料的可檢索性社區(qū)醫(yī)療中居民健康檔案大都采用了格式化記錄，而且適合計算機(jī)管理，各種資料的檢索、統(tǒng)計都很方便。教學(xué)醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育都需要通過社區(qū)醫(yī)療實踐來完成，在社區(qū)醫(yī)療實踐中，居民健康檔案是一種很好的教材，既可以讓學(xué)生學(xué)會健康檔案的規(guī)范化書寫，又能夠從中學(xué)到更多的臨床知識。五、健康檔案的計算機(jī)管理目前，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和衛(wèi)生工作中，計算機(jī)的應(yīng)用越來越廣泛。電子計算機(jī)的應(yīng)用包括科學(xué)計算、信息管理和過程控制，在健康檔案的管理中，我們主要是利用計算機(jī)進(jìn)行信息管理。計算機(jī)對健康檔案的管理可分成初級、中級、高級三個不同的層次。1.初級應(yīng)用對于大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可首先利用計算機(jī)實現(xiàn)一些簡單的信息管理。即通過引進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計算機(jī)管理軟件，對個人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢、檢索。2.中級應(yīng)用在健康檔案中，除了一些文字信息外，我們還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動態(tài)畫面這樣會使得健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。要做到這一點，除了要配備必要的計算機(jī)外，還需社區(qū)醫(yī)生有較強(qiáng)的計算機(jī)應(yīng)用能力。3.高級應(yīng)用由于計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，我們就可以把健康檔案中的信息通過互聯(lián)網(wǎng)來傳送，從而達(dá)到遠(yuǎn)程會診的目的，實現(xiàn)資料共享。

第二章相關(guān)記錄表說明和填寫要求第一節(jié)居民個人健康檔案一、居民個人健康檔案文本居民個人健康檔案由封面和健康問題目錄、個人基本情況表、健康管理年檢表、社區(qū)管理對象隨訪表、0-36個月兒童健康管理記錄表、孕產(chǎn)婦健康管理記錄表、暫時性健康問題接診記錄、會診和轉(zhuǎn)診記錄等表格組成，詳見附件一。二、填寫說明基本要求1.檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。2.在各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男者，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”這一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如既往疾病史為腰椎間盤突出癥，則在該項目中應(yīng)選擇“其它”，既要在“其它”選項后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字10。沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。封面填寫說明1.檔案編號：依照健康檔案編碼適宜技術(shù)規(guī)范，由2位居委會編碼和5位家庭成員個人編碼組成。2.居民個人信息：姓名、家庭住址、聯(lián)系電話等應(yīng)與表2個人一般情況表內(nèi)容一致。3.街道名稱/行政區(qū)劃編碼和居委會名稱/編碼：按照各地區(qū)行政區(qū)劃編碼填寫。4.建檔信息：建檔單位填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護(hù)人員。表1健康問題目錄填寫說明1.健康問題的含義：健康問題可以是診斷明確的疾病，也可以是某種癥狀、體征及異常的化驗結(jié)果；可以是生物因素所致的問題，也可以是社會、心理、行為方面的問題。（1）長期性健康問題目錄中填寫慢性健康問題和健康危險因素。（2）暫時性健康問題目錄中填寫急性、一過性或自限性健康問題。2.問題名稱及編碼：參照國際疾病分類（ICD-10）填寫，詳見附件二社區(qū)居民常見疾病編碼。表2個人一般情況表填寫說明1.性別：如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。2.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。3.身份證號：需如實、完整填寫。4.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5.家庭電話：填寫家庭固定電話。6.聯(lián)系人姓名：指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名，該聯(lián)系人應(yīng)為當(dāng)遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對象直接溝通而急需建檔對象親友提供幫助時，確實可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。7.聯(lián)系人電話：填寫確實能夠及時、有效取得聯(lián)系的電話號碼。8.常住類型：常住人口指在本社區(qū)居住生活半年以上者。9.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。10.血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”。11.文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲/半文盲/小學(xué)/初中/高中/中專/大專及以上，不詳”。文化程度：指截止建檔時間止，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷（參GB-4658-84）。其中：<1>文盲或半文盲：不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者。<2>小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識字1500個以上，能閱讀通俗書報，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。<3>初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于初中者填初中。<4>高中：普通高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。<5>中專：職業(yè)高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)于高中者填中專。<6>大專及以上：?？茖W(xué)生或相當(dāng)于?？频碾娨暣髮W(xué)，廠辦大學(xué)等學(xué)校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學(xué)生。12.職業(yè)：<1>工人：指在第二產(chǎn)業(yè)（制造業(yè)、建筑業(yè)等）中從事體力、半體力勞動的生產(chǎn)工人及相關(guān)人員。<2>離退休人員：指已經(jīng)離休和退休的干部、職工和依靠領(lǐng)取退休金生活的人員。<3>專業(yè)技術(shù)人員：指專門從事各種專業(yè)性工作和科學(xué)技術(shù)工作的人員。<4>行政管理人員：指在黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位具有行政管理職權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)干部，一般包括各類機(jī)構(gòu)的中層及以上管理干部。<5>辦事人員：指協(xié)助部門負(fù)責(zé)人處理日常行政事務(wù)的專職辦公人員，包括科級以下公務(wù)員、企事業(yè)單位的一般管理人員和非專業(yè)性辦事人員等。<6>軍人：指現(xiàn)役軍人。<7>企業(yè)家：指大中型企業(yè)高層管理人員和擁有一定數(shù)量的私人資本或固定資產(chǎn)并進(jìn)行投資以獲取利潤的私營企業(yè)主（一般包括所有雇工在8人以上的私營企業(yè)的業(yè)主）。<8>商業(yè)服務(wù)業(yè)員工：指在商業(yè)和服務(wù)行業(yè)中從事非專業(yè)性的、非體力的或體力勞動的人員。<9>學(xué)生：指在學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生。<10>其他：指未歸入上述職業(yè)類別者。13.婚姻：<1>已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。<2>未婚：指建檔之前從未結(jié)過婚的人。<3>離婚：指建檔時已與配偶解除婚姻關(guān)系，且未再婚的人。<4>喪偶：指配偶去世未再婚的人<5>分居：雖未與配偶解除婚姻關(guān)系，但已分居且無夫妻生活者。14.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：填寫內(nèi)容包括“全公費(fèi)/部分公費(fèi)/城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險/城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險/商業(yè)醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療/貧困救助/全自費(fèi)/其他”等，可以多選。15.藥物過敏史：藥物過敏主要指青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其它欄中寫明名稱。項目可以多選。16.暴露史：指化學(xué)品、毒物或射線接觸史，如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。17.既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病史填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾患或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“附件2社區(qū)常見疾病編碼”統(tǒng)一編碼，并寫明患病的確診時間。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上級別醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。疾病史可以多選。（2）手術(shù)史填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷史填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血史填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。18.家族史：指直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面。家族史可以多選。19.遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱。20.有無殘疾：項目可以多選，并在“□”內(nèi)填寫殘疾類型編號對應(yīng)的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。表3年檢表填寫說明本表包括一般人群年檢表、特定人群年檢表和精神分裂癥患者年檢表。年檢項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進(jìn)行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。表3.1一般人群年檢表本表包括四個分表，特別須說明的項目如下：表3.1.1健康檢查表1.癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。2.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查（詳見附件）。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”或“你的情緒怎么樣？”如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行抑郁量表檢查（詳見附件）。生活質(zhì)量：SF36評分詳見附件及相應(yīng)軟件。3.臟器功能：視力填寫具體數(shù)值。聽力檢查：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能檢查：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動功能。4.查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。如有異常請在橫線上具體說明，如其它淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小；前列腺觸診大小等。5.一般人群檢查：檢查（包括在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外做的）結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”陰性填“－”，陽性填“＋”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中的其它結(jié)果陽性，請?zhí)钊肫渌粰谥?。心電圖填寫診斷結(jié)果。表中列出的檢查項目以外的實驗室檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。6.特殊人群檢查：COPD患者生活質(zhì)量的SGRQ評分具體見COPD規(guī)范及相應(yīng)軟件。表3.11.體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等等。2.飲食習(xí)慣：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項編號的數(shù)字。3.吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“戒煙時間”“吸煙量”等。4.飲酒史：調(diào)查時不飲酒者不必填寫其它有關(guān)飲酒史項目。飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。5.生活方式：心理狀況：可以多選。填寫患者目前的心理狀態(tài)選擇緊張、抑郁、焦慮、良好，如果有需要說明的情況，具體填寫。遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。其含義為良好＝“完全按照醫(yī)生建議”，一般＝“部分按照醫(yī)生建議”，差＝“拒絕接受醫(yī)生建議”。職業(yè)暴露史指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸史。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。居住環(huán)境：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。6.現(xiàn)存健康問題：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字，可以多選。7.住院治療情況：應(yīng)逐項填寫。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。8.用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。9.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。其它疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。表3.1.1.居民自我評判健康狀況—讓被檢查者自我評判自己的健康狀況并打分，0分為最差，10分為最好。2.生活質(zhì)量—填寫生活質(zhì)量問卷評分結(jié)果。表3.1.1.管理效果：現(xiàn)有疾病控制情況參照相應(yīng)適宜技術(shù)管理規(guī)范做出判斷。如血壓控制情況應(yīng)根據(jù)不同情況做出選擇：目前血壓控制是否滿意，是否存在藥物不良反應(yīng)以及在這一年中是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。不良生活方式改善情況是指患者在健康管理指導(dǎo)下目前不良生活方式的類型和狀態(tài)。根據(jù)患者自身情況在各項生活方式后面的橫線上填寫。如“吸煙從20支/天下降到15支/天”或“吸煙認(rèn)識到吸煙有害健康，準(zhǔn)備戒煙”等。2.下次年檢目標(biāo)：不良生活方式改善目標(biāo)是指針對患者目前不良生活方式的改善目標(biāo)。與患者一起制定下一年度生活方式改善目標(biāo)，并在每次隨訪中記錄生活方式的現(xiàn)狀，與年度目標(biāo)比較，以提示患者改變不良生活方式。如“吸煙減為10天/支”。表3.2特定人群年檢表填寫說明本表是為了解特定人群如育齡期和更年期婦女的特殊問題而設(shè)計的，應(yīng)在完成表3.1一般人群年檢表的填寫后繼續(xù)進(jìn)行檢查和填表。表3.2.1婦女本表包括婦女健康檢查表和婦女健康評價表，須特別說明的項目日下：1.癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。2.女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時間。手術(shù)絕經(jīng)指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢。絕經(jīng)后陰道出血包括性生活時的接觸性出血。白帶情況填寫白帶量、性狀、有無異味等，如無特殊填正常。3.女性生育史：已生育女性填寫。如有妊娠高血壓，填寫妊娠階段最高血壓及有無妊娠高血壓的其他并發(fā)癥如先兆子癇、子癇、胎盤早剝等。巨大兒指新生兒出生體重≥4000ｇ。4.如有乳腺癌、宮頸癌請?zhí)顚懘_診時間和治療方法（手術(shù)、放療、化療、姑息治療）。觸血指包括性生活時的接觸性出血。5.如有乳腺癌家族史請說明具體人員及患病年齡。6.查體情況按體格檢查基本技能規(guī)范填寫。7.輔助檢查指在社區(qū)做過的檢查結(jié)果，宮頸刮片需組織去上級醫(yī)院檢查；乳房檢查注明檢查方法（可包括B超、乳房X-線等）、結(jié)果和檢查時間；其他指近期在上級醫(yī)院做過的有提示意義的檢查，注明檢查地點、檢查結(jié)果和時間。8.宮頸刮片連續(xù)3年普查陰性，則改為2年普查1次，期間宮頸刮片項目填寫時注明前次檢查時間和結(jié)果即可。9.Kupperman評分、抑郁評分和焦慮評分以各個自評量表評分結(jié)果為依據(jù)。10.用藥情況：藥名和用法均指目前使用的婦科用藥物和實際用法。11.自我評價健康狀況：根據(jù)社區(qū)婦女自我感覺及實際情況填寫。表3.3精神分裂癥患者年檢表本表適用于確診患有精神分裂癥的社區(qū)居民，年檢項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進(jìn)行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。1.患者監(jiān)護(hù)人姓名：監(jiān)護(hù)人一般為患者的親屬。2.患者監(jiān)護(hù)人住址及聯(lián)系電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。3.與患者關(guān)系：填寫與患者的關(guān)系，如父親、兒女等。4.精神疾患家族史：若患者近親中有患有精神疾病的，在“有”上劃“√”，同時填寫疾病名稱及患病者與患者的關(guān)系；若沒有，在“無”上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。5.初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神分裂癥癥狀的時間，并在后面的“□”寫上編號。6.既往診斷情況：若患者既往診斷何種疾病就注明是何種疾病，填寫醫(yī)院名稱和住院日期。7.既往治療情況：若患者接受門診治療或住過院，在相應(yīng)位置上劃“√”，住過院的同時填寫次數(shù)，并在后面的“□”寫上編號。8.既往主要癥狀：在適合患者情況的選項上劃“√”，并在后面“□”寫上編號，可以多選。9.發(fā)病對家庭社會的影響：在適合患者情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號，可以多選。10.生活和勞動能力：“好”是指與病前一樣并無明顯下降?！爸小笔侵竸趧幽芰τ兴陆?，但尚能從事一定的勞動，生活尚能自理?！安睢笔侵竷H能勝任部分家務(wù)勞動或完全喪失勞動能力，不能勝任任何勞動，生活不能自理。根據(jù)患者目前情況在適合的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。11.目前癥狀：在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號，可以多選。12.社會功能情況：在適合患者情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。 13.康復(fù)措施：記錄從上次隨訪到此次隨訪患者所接受的康復(fù)措施有哪些，并在后面的“□”寫上編號，可以多選。14.總體評估：根據(jù)患者在上次年檢到這次年檢期間的疾病變化情況，在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。15.今后治療康復(fù)意見：根據(jù)患者情況，選擇需要的治療及康復(fù)形式，藥物治療需要寫明藥物名稱和用法，心理康復(fù)需要寫明具體方法，并在后面的“□”寫上編號。表4隨訪表填寫說明表4.1中老年人健康管理隨訪表本表適用于45歲以上社區(qū)居民社區(qū)隨訪使用，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫。特別須說明的項目：1.原癥狀持續(xù)：填寫原癥狀及持續(xù)時間。2.需轉(zhuǎn)診：填寫轉(zhuǎn)診去向及轉(zhuǎn)診時間。3.吸煙：已戒煙者填寫戒煙時間。4.飲酒：已戒酒者填寫戒酒時間；未戒酒者填寫每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩/天”。5.飲食：填寫“合理”、“基本合理”或“不合理”。“合理”指熱量攝入合適，各種營養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營養(yǎng)素都不合理?！盎竞侠怼苯橛诙咧g。表4.2婦女健康管理隨訪表填寫說明本表適用于成年女性社區(qū)居民社區(qū)隨訪使用，社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫。特別須說明的項目：1.癥狀：填寫相應(yīng)癥狀出現(xiàn)時間或持續(xù)時間。2.抑郁評分：填寫抑郁自評量表評分結(jié)果。3.生活方式項目的填寫參照中老年人健康管理隨訪表填寫說明填寫。表4.3高血壓患者隨訪表填寫說明本表社區(qū)高血壓患者隨訪時使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。特別須說明的項目：1.隨訪方式：根據(jù)此次隨訪方式填寫。2.癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號在空格中填寫。如果沒有任何癥狀，填寫“0”，3.體征：填寫血壓、體重的數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重/身高2）的數(shù)值，如有其它陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.實驗室檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實驗室檢查結(jié)果。5.生活方式指導(dǎo)：吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“**兩／天”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)，飲酒量相當(dāng)于白酒“**兩／天”。飲食填寫“合理、基本合理、不合理”，“合理”指熱量攝入合適，各種營養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營養(yǎng)素都不合理。“基本合理”介于二者之間。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。運(yùn)動填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“＊次／周，＊分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。心理調(diào)整填寫患者目前心理狀態(tài)。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。遵醫(yī)行為指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。6.用藥：服藥依從性分為“規(guī)律、間斷、偶爾”從中選出一個劃上“√”，“規(guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“偶爾”是指隨訪期間1－2天按照醫(yī)囑服藥，“間斷”介于二者之間。藥物名稱填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。服藥副作用如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥物，什么副作用。7.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)院或科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。8.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由社區(qū)醫(yī)生在四種分類結(jié)果中選擇一項劃上“√”。“滿意”意為“血壓控制滿意，無其他異?！?、“不滿意”意為“血壓控制不滿意，無其他異?！薄⒏弊饔靡鉃椤按嬖谒幬锊涣挤磻?yīng)”、并發(fā)癥意為“出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常”。同時結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者。9.下一次隨訪時間：寫明具體時間。并告知患者。最后由此次隨訪醫(yī)生簽名。表4.4糖尿病患者隨訪表填寫說明本表社區(qū)糖尿病患者隨訪時使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1.實驗室檢查：糖尿病患者要求每次檢測血糖值，其他檢查不要求每次隨訪必查，醫(yī)生根據(jù)規(guī)范的要求3-6個月做一次相關(guān)的實驗室檢查。2.生活方式指導(dǎo)：主食根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。3.其他有關(guān)填寫事項參照高血壓患者隨訪表填寫說明填寫。表4.5COPD患者隨訪表填寫說明本表社區(qū)COPD患者隨訪時使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1.癥狀：在相應(yīng)癥狀后打“√”，沒有打“×”，如有其他別的癥狀，在“其他”一欄注明。2.體征：在相應(yīng)體征后打“√”，沒有打“×”，如有其他別的體征，在“其他”一欄注明。3.實驗室檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實驗室檢查結(jié)果。4.生活方式指導(dǎo)：吸煙填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。運(yùn)動填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“＊次／周，＊分鐘／次”。呼吸鍛煉填寫具體呼吸鍛煉形式，如呼吸操、腹式呼吸、太極拳等等。心理調(diào)整填寫患者目前心理狀態(tài)。5.用藥：藥物名稱填寫目前正在服用的治療COPD的藥物名稱，用法填寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。藥物不良反應(yīng)正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)，不包括有意的或意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。填寫時應(yīng)指明產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物并說明不良反應(yīng)類型。6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診原因，并注明轉(zhuǎn)診后隨訪結(jié)果，如“轉(zhuǎn)診原因：肺部感染COPD加重”，“隨訪結(jié)果：抗生素使用2周”。7.下一次隨訪時間：寫明具體時間，并告知患者。最后由此次隨訪醫(yī)生簽名。表4.6精神分裂癥患者隨訪表填寫說明本表社區(qū)精神分裂癥患者隨訪時使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1.目前癥狀：在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。2.自知力：在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。3.睡眠情況：在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。4.飲食情況：在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。5.社會功能情況：在適合患者情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。6.軀體疾?。河涗洀纳洗坞S訪到此次隨訪軀體疾病的變化情況。7.實驗室檢查：記錄最近一次（一個月內(nèi)或半個月內(nèi)）的實驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其它醫(yī)院的檢查結(jié)果。8.目前服用藥物：記錄從上次隨訪到此次隨訪患者服用的藥物名稱及用法。9.藥物副作用：記錄從上次隨訪到此次隨訪服用的藥物出現(xiàn)的副作用。10.服藥情況：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪患者服藥的情況，在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。11.康復(fù)措施：記錄從上次隨訪到此次隨訪患者所接受的康復(fù)措施有哪些，在后面的“□”寫上編號。12.評估分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪患者的總體情況，在適合患者目前情況的選項上劃“√”，并在后面的“□”寫上編號。13.指導(dǎo)意見：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出治療方案變化情況包括藥物調(diào)整情況、如何改進(jìn)康復(fù)措施、病人變動情況如是否要轉(zhuǎn)診或者住院等。表5特殊人群管理記錄表本表包括0-36個月兒童健康管理記錄表、孕產(chǎn)婦健康管理記錄表和結(jié)核病病例管理記錄表。表5.10-36個月兒童健康管理記錄表填寫說明本表按照“社區(qū)兒童健康管理適宜技術(shù)”規(guī)范要求填寫。表5.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表填寫說明本表按照“社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理適宜技術(shù)”規(guī)范要求填寫。表5.3結(jié)核病患者病例管理記錄表表5.3.1結(jié)核病患者管理前后記錄表填表說明本表適用于確診結(jié)核病的社區(qū)居民，在納入管理前和治療結(jié)束后分別參照表格內(nèi)容填寫，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進(jìn)行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。1.實驗室檢查：實驗室檢查（包括在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外做的）結(jié)果在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。痰菌檢查是確定是否具有傳染性和診斷、治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽性以（+）表示，陰性以（－）表示。當(dāng)病人無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。2.營養(yǎng)情況在“合理、基本合理、不合理”三項中選擇一項?！昂侠怼敝笩崃繑z入合適，各種營養(yǎng)素搭配合理?！安缓侠怼敝笩崃亢透鞣N營養(yǎng)素都不合理。“基本合理”介于二者之間。3.用藥情況：藥物名稱要寫目前正在服用藥物的名稱，用法寫醫(yī)生的醫(yī)囑用法。4.治療結(jié)果：治愈：痰涂片陽性肺結(jié)核完成規(guī)定的療程，痰菌至少兩次陰性，其中一次在完成治療時；完成治療：已經(jīng)完成療程，但不符合治愈和失敗標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)核死亡：在治療期間因結(jié)核病死亡；非結(jié)核死亡：在治療期間因任何其它原因死亡；失?。涸谥委?個月或以后痰涂片依然陽性；丟失：病人中斷治療連續(xù)2個月或更長；遷出：已遷到其他地區(qū)，但治療結(jié)果不明；其它：拒治、藥物不良反應(yīng)、誤診等。5.始治日期：患者轉(zhuǎn)到社區(qū)由社區(qū)醫(yī)生督導(dǎo)服藥的時間。6.化療方案：由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診下來時提供的化療方案，只能由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該在隨訪時及時更新調(diào)整后的化療方案。表5.3.2結(jié)核病患者隨訪表填寫說明本表社區(qū)結(jié)核病患者隨訪時使用。社區(qū)醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1.隨訪方式：根據(jù)此次隨訪方式填寫。2.相關(guān)檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實驗室檢查結(jié)果。對于糖尿病要注意觀察空腹和餐后2小時血糖，有條件的單位可以觀察糖化血紅蛋白。對于HIV患者應(yīng)注意病毒載量及輔助T淋巴細(xì)胞計數(shù)。3.生活方式指導(dǎo)：營養(yǎng)填寫“1.合理、2.基本合理、3.不合理”對應(yīng)數(shù)值，“1.合理”指熱量、蛋白、等攝入合適，各種營養(yǎng)素搭配合理?！?.不合理”指熱量和各種營養(yǎng)素都不合理?！?.基本合理”介于二者之間。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。環(huán)境填寫“1.合理、2.基本合理、3.不合理”對應(yīng)數(shù)值?！?.合理”指患者居住地點通風(fēng)和消毒合理?！?.不合理”指患者居住地點通風(fēng)和消毒都不合理。“2.基本合理”介于二者之間。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。4.用藥：服藥依從性分為“1依從2不依從”從中選出一個劃上“√”，“依從”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“不依從”是指隨訪期間未按照醫(yī)囑服藥。5.其它藥物：填寫目前正在服用的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)院或科室類別，如××市結(jié)防機(jī)構(gòu)，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。表6其它表格填寫說明本表包括暫時性健康問題接診記錄表、會診記錄表和轉(zhuǎn)診記錄表以及雙向轉(zhuǎn)診單。特別須說明的項目如下：表6.1暫時性健康問題接診記錄表本表應(yīng)填寫以下內(nèi)容：①接診日期（年月日）；②就診者的主觀資料（主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等）；③就診者的客觀資料（查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果）；④評估（根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象或疾病診斷或健康問題評估）；⑤在評估基礎(chǔ)上，制定的處置計劃（包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等）。表6.2會診記錄表會診記錄填寫主要會診原因（病人的主要情況）、會診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會診意見等。表6.3轉(zhuǎn)診記錄表本表的記錄方式為：在轉(zhuǎn)出存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單第一聯(lián)和轉(zhuǎn)出回執(zhí)單第二聯(lián)。在轉(zhuǎn)回存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)回）單第二聯(lián)和轉(zhuǎn)回回執(zhí)單第一聯(lián)。表6.4轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)診單1.雙向轉(zhuǎn)診單的填寫人（1）雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)治醫(yī)生填寫，加蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診章；撕下二聯(lián)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單的上聯(lián)（第一聯(lián)），粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)出存根粘貼處”，其下聯(lián)（第二聯(lián)）交給接診醫(yī)院存檔。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）回執(zhí)單由接診醫(yī)院的接診醫(yī)生填寫，加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)診章，其保留回執(zhí)單上聯(lián)（第一聯(lián)），將回執(zhí)單下聯(lián)（第二聯(lián)）交回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)將回執(zhí)單下聯(lián)（第二聯(lián)）粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)出存根粘貼處”。（2）雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)回）單由醫(yī)院主治醫(yī)生填寫，加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)診章；其保留轉(zhuǎn)回單的上聯(lián)（第一聯(lián)），將轉(zhuǎn)回單下聯(lián)（第二聯(lián)）交給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；由中心接診醫(yī)生負(fù)責(zé)將轉(zhuǎn)回單下聯(lián)（第二聯(lián)）粘貼在“轉(zhuǎn)回存根粘貼處”。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)回）回執(zhí)單由中心接診醫(yī)生填寫，加蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診章；撕下回執(zhí)單的上聯(lián)（第一聯(lián)），粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)回存根粘貼處”，其下聯(lián)（第二聯(lián)）交回轉(zhuǎn)診醫(yī)院存檔。2.雙向轉(zhuǎn)診單項目填寫說明：（1）雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單中的患者基本信息應(yīng)與表2個人一般情況表一致。初步診斷填寫疾病名稱的全稱。轉(zhuǎn)診目的應(yīng)簡練、具體、明確。主要現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、已施處置等應(yīng)簡明扼要。（2）雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)回）單中的治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議應(yīng)對社區(qū)醫(yī)生具有指導(dǎo)作用，是社區(qū)醫(yī)生制定患者疾病恢復(fù)期治療計劃的重要依據(jù)。第二節(jié)居民持有個人健康檔案信息卡一、居民持有個人健康檔案信息卡樣本（見附件三）二、居民持有個人健康檔案信息卡填寫說明（一）居民持有個人健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。（二）出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。（三）過敏史—過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。

附件一個人健康檔案編號□□-□□□□□居民個人健康檔案姓名：家庭住址：聯(lián)系電話：街道名稱/行政區(qū)劃編碼：/居委會名稱/編碼：/建檔單位：責(zé)任醫(yī)生：建檔人：建檔日期：年月日

姓名：編號□□-□□□□□表1健康問題目錄表1.1長期性健康問題目錄發(fā)生日期問題名稱ICD-10

姓名：編號□□-□□□□□表1.2暫時性健康問題目錄發(fā)生日期問題名稱ICD-10

姓名：編號□□-□□□□□表2個人一般情況表姓名性別1男2女□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH陰性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專6大專及以上7不詳□職業(yè)1工人2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員□6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險□/□/□5商業(yè)醫(yī)療保險6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費(fèi)9其他1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□暴露史1無有：2化學(xué)品3毒物4射線□既往史疾病1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5腦卒中6COPD7結(jié)核病8精神分裂癥9肝炎10其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有：名稱1時間時間□1無2有：名稱1時間時間□1無2有：原因1時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5過敏癥6精神分裂癥9腦卒中7結(jié)核病8肝炎10先天畸形11其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□有無殘疾1無殘疾2耳殘疾3言語殘疾4肢體殘疾□/□/□/□/□/□5智力殘疾6眼殘疾7精神殘疾殘疾證號姓名：編號□□-□□□□□表3年檢表表3.1一般人群年檢表表3.1.1健康檢查表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23其他□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高厘米體重公斤腰圍厘米BMIKg/m2老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性2粗篩陽性□3簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽性□3老年人抑郁評分檢查，總分臟器功能視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見（耳鼻喉科?？凭驮\）□運(yùn)動功能1可順利完成□2無法獨立完成其中任何一個動作(上級醫(yī)院就診)查體1正常2黃染3蒼白□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1干羅音2濕羅音□心臟心率次/分心律：1齊2不齊3絕對不齊□雜音：1無2有□腹部包塊：1無2有□肝大：1無2有□脾大：1無2有□移動性濁音：1無2有□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□肛門指診1正常2觸痛3包塊4其他□前列腺：1正常2異常□其他內(nèi)容檢查項目一般人群檢查輔助檢查血常規(guī)Hbg/LWBC/LPLT/L其它尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其它