骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物干預(yù)效果

骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物

干預(yù)效果

骨科Ⅰ類切口手術(shù)部位無(wú)污染，原則上不需預(yù)防使用抗菌藥物，但對(duì)于異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、具有高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等患者，可考慮預(yù)防用藥。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物能夠有效減少術(shù)后感染的發(fā)生,但不合理用藥或?yàn)E用也易導(dǎo)致增加了病原菌的耐藥性,給臨床治療帶來(lái)一定的困難。近年來(lái),隨著衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)抗菌藥物臨床使用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件,醫(yī)院不斷提高了對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物的管理力度，加強(qiáng)了用藥干預(yù)。

我院抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作取得了一定的成績(jī)，但骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率嚴(yán)重偏高等問(wèn)題仍然存在，針對(duì)骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在的問(wèn)題，我院按照相關(guān)管理要求進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)措施?，F(xiàn)對(duì)干預(yù)前后我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，以推動(dòng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作更進(jìn)一步。1、資料與方法

1.1資料來(lái)源

通過(guò)我院病歷系統(tǒng)，按月導(dǎo)出所有出院期間接受骨科Ⅰ類切口手術(shù)治療的所有病例，選取2017年1月-2018年12月共429例納入本分析（2017年病例作為干預(yù)前的指標(biāo)，2018年病例作為干預(yù)后的指標(biāo)）。1.2方法

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用率、用藥療程、給藥時(shí)機(jī)及抗菌藥物品種選擇4項(xiàng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)作為判定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)抗菌藥物臨床應(yīng)用管控指標(biāo)及要求序號(hào)指標(biāo)公式（或釋）義要求1Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率=Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥例數(shù)/同期Ⅰ類切口手術(shù)總例數(shù)Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則不聯(lián)合使用抗菌藥物2Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理情況Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時(shí)的百分率Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程≤24小時(shí)的百分率=Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程≤24小時(shí)的例數(shù)/同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率=Ⅰ類切口手術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)/同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)100%Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇合理率=Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇符合指南的例數(shù)/同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)

1.3干預(yù)措施：1.3.1抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)小組，監(jiān)督并指導(dǎo)抗菌藥物的臨床使用。成立圍手術(shù)期抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)組，成員包括外系專家、感染科專家及抗感染專業(yè)臨床藥師。抗菌藥物管理工作組組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及臨床藥學(xué)等部門把骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的使用率及合理情況（包括給藥療程、給藥時(shí)機(jī)及抗菌藥物品種選擇）4項(xiàng)納入績(jī)效考核指標(biāo)，從而規(guī)范抗菌藥物的預(yù)防性使用。

1.3.2

臨床藥學(xué)科通過(guò)質(zhì)控活動(dòng)及《藥訊》定期將相關(guān)規(guī)定及文件下發(fā)至科室，藥師宣講抗菌藥物合理使用知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員加深對(duì)合理用藥原則、意義和方案等的理解，增強(qiáng)其合理使用抗菌藥物的意識(shí)，從而自覺規(guī)范用藥行為和遵守用藥制度。

1.3干預(yù)措施：

臨床藥師堅(jiān)持深入臨床查房，每月點(diǎn)評(píng)骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者的圍術(shù)期病歷，統(tǒng)計(jì)預(yù)防使用抗菌藥物的使用率，并對(duì)用藥療程、用藥時(shí)機(jī)及用藥品種不規(guī)范的病歷進(jìn)行分析，針對(duì)存在的專項(xiàng)問(wèn)題，對(duì)醫(yī)師或其科室進(jìn)行質(zhì)控及抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)，利用早交班時(shí)間進(jìn)行抗菌藥物合理使用的學(xué)習(xí)，每天學(xué)習(xí)一種抗菌藥物或一種清潔手術(shù)類型的預(yù)防用抗菌藥物的規(guī)定，從而促進(jìn)醫(yī)師更合理的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。1、比例不超過(guò)30%2、不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可延長(zhǎng)48h3、術(shù)前0.5-1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥4、推薦第一、二代頭孢菌素每月骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)工作表1、骨科I類切口預(yù)防性使用抗菌藥物培訓(xùn)-2017年10月2、骨科查房

3、骨科質(zhì)控骨科質(zhì)控2、干預(yù)結(jié)果分析：

2.1干預(yù)前后骨科Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物使用率比較

骨科I類切口手術(shù)(如內(nèi)固定物拆除術(shù)等)，原則上不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但在人工關(guān)節(jié)置換、有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者可以考慮預(yù)防用藥。

本調(diào)查結(jié)果顯示，2018年預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的骨科I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率較2017年明顯降低，降幅＞50%，表明藥學(xué)干預(yù)可有效地控制醫(yī)院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率。2017年-2018年各月骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率，見表1與圖1。表12017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率年/月手術(shù)例數(shù)使用抗菌藥物例數(shù)使用率2017.01221568.18%2017.0211654.55%2017.03181161.11%2017.04201890.00%2017.05232086.96%2017.06191894.74%2017.07141285.71%2017.0812975.00%2017.0910990.00%2017.1011872.73%2017.1110440.00%2017.121600.00%2017年18613069.89%表12017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防術(shù)使用抗菌藥物使用率年/月手術(shù)例數(shù)使用抗菌藥物例數(shù)使用率2018.0128621.43%2018.0214321.43%2018.0329413.79%2018.0429517.24%2018.052428.33%2018.0616212.50%2018.0726519.23%2018.0813215.38%2018.0913430.77%2018.1021523.81%2018.1116318.75%2018.1214321.43%2018年2434418.11%

2.2干預(yù)前后骨科Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥療程24h患者所占比例

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)明確指出，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程，清潔手術(shù)的預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間應(yīng)24小時(shí)，過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加，但在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師常需解決患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平超出正常范圍時(shí)排除是否感染，高齡、糖尿病等易感染患者術(shù)后恢復(fù)能力較差，傷口難愈合等問(wèn)題；同時(shí)，還對(duì)手術(shù)無(wú)菌操作及圍術(shù)期護(hù)理等方面有一定程度的疑慮，出于對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的考慮，臨床醫(yī)師預(yù)防性用藥療程往往會(huì)＞24h，甚至＞48h。

與2017年比較，2018年預(yù)防性用藥療程24小時(shí)患者所占比例仍有待進(jìn)一步提高。由此表明，控制手術(shù)部位感染，提高圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程24h患者所占比例，是一項(xiàng)需要醫(yī)院跨學(xué)科、多部門互相協(xié)助、共同解決的工作，需引起相關(guān)部門關(guān)注。2017年—2018年骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用療程符合24小時(shí)療程的例數(shù)的情況，見表2與圖2。表22017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用

抗菌藥物療程≤24h合理率年月份使用抗菌藥物例數(shù)符合≤24h療程例數(shù)符合≤24h療程合理率2017.0115533.33%2017.026116.67%2017.031100.00%2017.0418422.22%2017.0520840.00%2017.0618211.11%2017.0712325.00%2017.08900.00%2017.099111.11%2017.108225.00%2017.114375.00%2017.12000.00%2017年1302922.31%表22017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用

抗菌藥物療程≤24h合理率年/月使用抗菌藥物例數(shù)符合≤24h療程例數(shù)符合≤24h療程合理率2018.016233.33%2018.023133.33%2018.03400.00%2018.045120.0%2018.05200.00%2018.0622100.00%2018.075120.00%2018.08200.00%2018.094250.00%2018.105240.00%2018.11300.00%2018.123266.67%2018年441329.55%

2.3干預(yù)前后骨科Ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間合理率

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)指出，圍術(shù)期預(yù)防性靜脈滴注抗菌藥物，應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在靜脈滴注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。我院加強(qiáng)了藥學(xué)、質(zhì)控干預(yù)力度，2018年骨科I類切口手術(shù)預(yù)防性給藥時(shí)間合理率較2017年升高了約13%,監(jiān)管質(zhì)控干預(yù)工作仍需加強(qiáng)，應(yīng)保證預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥。2017年—2018年骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)符合術(shù)前0.5-1h的情況，見表3與圖3。表32017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用

抗菌藥物給藥時(shí)間合理率年/月使用抗菌藥物例數(shù)符合術(shù)前0.5-1h例數(shù)符合術(shù)前0.5-1h合理率2017.01151066.67%2017.026116.67%2017.0311654.55%2017.0418844.44%2017.05201050.00%2017.0618950.00%2017.0712866.67%2017.08900.00%2017.099111.11%2017.108450.00%2017.114375.00%2017.12000.00%2017年1306046.15%表32017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用

抗菌藥物給藥時(shí)間合理率年/月使用抗菌藥物例數(shù)符合術(shù)前0.5-1h例數(shù)符合術(shù)前0.5-1h合理率2018.0166100.00%2018.023266.67%2018.034375.00%2018.045240.00%2018.05200.00%2018.06200.00%2018.075360.00%2018.082150.00%2018.094125.00%2018.105480.00%2018.1133100.00%2018.123133.33%2018年442659.09%

2.4干預(yù)前后骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性用藥品種選擇合理率

骨科I類切口手術(shù)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌屬細(xì)菌?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)附錄2指出，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,應(yīng)選用第1、2代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染高發(fā)科室的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。分析結(jié)果顯示，通過(guò)采取有效干預(yù)措施，2018年用藥品種符合指南合理率較2017年升高了約12%。2017年—2018年骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物用藥品種符合指南的情況，見表4與圖4。表42017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用

抗菌藥物品種選擇合理率年/月份使用抗菌藥物例數(shù)用藥品種符合指南例數(shù)用藥品種符合指南合理率2017.0115960.00%2017.026116.67%2017.0311436.36%2017.0418633.33%2017.05201050.00%2017.0618633.33%2017.0712650.00%2017.089444.44%2017.099222.22%2017.108112.50%2017.114375.00%2017.12000.00%2017年1305240.00%表42017年-2018年各月骨科Ⅰ類手術(shù)預(yù)防使用

抗菌藥物品種選擇合理率年/月份使用抗菌藥物例數(shù)用藥品種符合指南例數(shù)用藥品種符合指南合理率2018.016350.00%2018.02300.0