登革熱診療方案（2024年版）

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登革熱診療方案（2024年版）（Dengue（DengueDENV）引起，經(jīng)媒介伊蚊叮咬傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血及白細胞減少等，（20142版一、病原學登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm4個血清型、、流行株血清型與境外輸入病毒相關聯(lián)，以型、37NS1抗原是非結304℃條件下其-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫均可滅活病毒。二、流行病學（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和帶病毒的非人靈長類動物。（二）傳播途徑。（三）易感人群。人群普遍易感，感染后部分人發(fā)病。登革病毒感染后，可對相同血清型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對不同血清型病毒感染不能形成有效保護。（四）流行特征。100三、發(fā)病機制-巨噬細胞系統(tǒng)Kupffer細胞內(nèi)復制，再次進入血液循環(huán)，感染所致的抗體依賴性增強作用（Antibody-DependentEnhancement，ADE）、細胞因子風暴、病毒毒力變異等因素發(fā)揮著重要作用。四、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1～14天，多為5～9天。（一）急性發(fā)熱期。小時內(nèi)體溫可達9℃～51～天后再度上升，稱為“雙峰熱”（也稱“馬鞍熱”）。發(fā)（3～7天。（二）極期。4～8天。部分患者高熱持續(xù)不退，或嚴重者可發(fā)生休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和重要臟器損傷等并發(fā)癥。少數(shù)患者可繼發(fā)細菌或真菌感染。（三）恢復期。五、并發(fā)癥（一）休克。20mmHg，血壓下降甚至不能測出等。（二）DIC。DC00×09/LFB）低于1.5g/L或進行性下降；D-二聚體升高；凝血酶原時間（PT）延長3秒以上或活化部分凝血活酶時間（APTT）延長10秒以上。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。以腦病、腦炎為主，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、行為異常、譫妄、昏迷等不同程度意識障礙和腦膜刺激征。（四）急性肝損傷。PTAPTT時間延長等，個別病例進展為肝衰竭。（五）心臟受累。坐呼吸等。（六）急性腎損傷。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、腰痛，蛋白尿、血尿、血清肌酐及尿素氮顯著升高等。（七）呼吸系統(tǒng)受累。可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肺出血和胸腔積液甚至血性胸水等，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸急促、鼻翼扇動、發(fā)紺。（八）其他。六、實驗室檢查（一）一般檢查。1.4～5天降2.尿常規(guī)：可見蛋白、紅細胞、管型等。3.生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸（AST（BilDH、（K（K-B（NP、等可升高。重癥患者血清白蛋白明顯降低。4.FIBAPTT纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體升高，重癥患者凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。（二）病原學和血清學檢查。1.抗原檢測：急性發(fā)熱期血液中采用膠體金法或酶聯(lián)免疫法檢測登革病毒NS1抗原陽性。2.核酸檢測：血液、腦脊液等標本中登革病毒核酸檢測陽性。3.病毒培養(yǎng)分離：從血液等標本中培養(yǎng)分離到登革病毒。4.血清抗體檢測：初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM22～3IgM抗體檢測陽性提示新近感染登革病毒，適用于登革熱早期診斷，1IgG抗體，IgG1周內(nèi)檢出高水平IgG抗體，提示二次感染。（三）影像學及心電圖檢查。1.超聲檢查：腹部超聲可見肝脾腫大，膽囊壁增厚、腹2.XCT3.心電圖檢查：可見心律失常、傳導阻滯、非特異性ST段抬高及T波倒置等。七、診斷（一）疑似病例。發(fā)病前14天內(nèi)曾到過登革熱流行區(qū)，或居住地或工作場所周圍1月內(nèi)出現(xiàn)過登革熱病例，符合登革熱臨床表現(xiàn)。（二）臨床診斷病例。疑似病例血清標本登革病毒IgM抗體檢測陽性或NS1抗原檢測陽性。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例符合以下之一者：1.登革病毒核酸檢測陽性；2.培養(yǎng)分離到登革病毒；3.血清登革病毒IgG抗體陽轉或恢復期較急性期滴度呈倍及以上升高。八、重癥登革熱有下列情況之一者：1.嚴重出血：如皮下血腫、嘔血、黑便、陰道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等。2.休克：心動過速、肢端濕冷、毛細血管充盈時間延長大于3秒、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓低于90/60mmHg或較基礎血壓下降20%以上。3.嚴重器官損害，符合以下任一項指標：（1）和/AST＞1000IU/L或總膽紅素＞85.5μmol/L；176.8μmol/L或高于正常值上2持續(xù)至少24h；（3）心臟受累：心功能衰竭、心源性休克、惡性心律失常等；（4）神經(jīng)系統(tǒng)受累：腦病、腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等；（5）其他：橫紋肌溶解、急性胰腺炎等。九、重癥登革熱高危人群和早期預警指標（一）重癥高危人群。1.年齡＞65歲；2.晚期妊娠女性；3.有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病、慢性肝病和地中海貧血等基礎疾病者；4.肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；5.二次感染者。（二）重癥早期預警指標。PAGEPAGE101.臨床預警指標：高熱時間＞1周或熱退后病情加重，0.5ml/（kg·h）。2.實驗室預警指標：發(fā)病早期血小板快速下降（＜50×109/L），低白蛋白血癥（＜30g/L），肝酶、膽紅素、心肌酶、腦鈉肽、D-二聚體、乳酸等明顯升高。3.影像學及心電圖等預警指標：漿膜腔積液、心律失常等。十、鑒別診斷登革熱臨床表現(xiàn)多樣，應注意與下列疾病相鑒別。發(fā)熱十一、治療524小時及以上可解除隔離。（一）一般治療。1.臥床休息，避免過早下地活動，防止病情加重。2.清淡飲食。3.監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量、血小板、紅細胞壓積、電解質(zhì)等，極期患者密切監(jiān)測重癥早期預警指標。4.對血小板明顯下降者，慎用有創(chuàng)檢查，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發(fā)生。5（二）對癥治療。1.退熱：以物理降溫為主。高熱不退者可使用對乙酰氨-6-磷酸2.補液：輕癥患者口服補液為主。適當進流質(zhì)食物，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的患者，應及時靜脈輸液。3.鎮(zhèn)靜止痛：予對癥處理。（三）重癥登革熱的治療。1.容量管理。動力學等隨時調(diào)整補液的種類和量，在尿量達約0.5ml/（kg·h）時，應控制靜脈補液量和速度，避免輸液過量、過快。當血漿滲漏較少且病情改善時，應逐步減少靜脈補液。2.抗休克治療。晶體液為主（如生理鹽水等），3h內(nèi)輸注30ml/kg的晶體溶液進行初始復蘇；完成初始復蘇后，3.DIC的治療。4.出血的治療。（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予抑酸藥、生長抑素等藥物治療。（3）嚴重出血伴血小板計數(shù)低于30×109/L，應及時輸注新鮮血小板。5.重要臟器支持治療。（1）心臟損傷。應臥床休息，保持大便通暢。存在嚴重心律失常時，可激素（1mg/kg/d～2mg/kg/d，或氫化可的松0.2或丙種球蛋白治療。（2）腦病和腦炎。激素（1mg/kg/d～2mg/kg/d，或氫化可的松3mg/kg/d～5mg/kg/d，或地塞米松0.2mg/kg/d～0.5mg/kg/d）減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應及時給予輔助通氣支持治療。（3）嚴重腎損傷?？山o予血液凈化等治療，避免使用腎損害藥物。（4）嚴重肝損傷?？捎杩寡鬃o肝藥物治療，肝衰竭可給予人工肝等治療，避免使用肝損害藥物。（四）中醫(yī)治療。登革熱病屬于中醫(yī)學的“疫病”范疇，病因為感受疫毒之邪，核心病機是熱毒夾濕，擾營動血，耗氣傷陰。臨床可根據(jù)疾病的不同階段和分期，參照下列方案進行辨證論治。1.發(fā)熱期：濕熱郁遏，衛(wèi)氣同病。臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱，惡寒，無汗，乏力，倦怠，治法：清暑化濕，解毒透邪。推薦方劑：甘露消毒丹合達原飲加減。15g15g15g、青蒿（后下）10g15g10g10g、滑包煎15g15g10g5g。1～2100ml～200ml，2～4加減：初起邪在衛(wèi)分為主，伴頭痛身痛甚者，可加荊芥15g，薄荷10g（后下）；邪入氣分，高熱明顯者，加生石膏30g10g30g，黃15g15g。2.極期：毒瘀交結，擾營動血。臨床表現(xiàn)：高熱遷延，或熱退病進，煩躁不寐，口渴，治法：解毒化瘀，清營涼血。推薦方劑：清瘟敗毒飲加減。常用藥物與參考劑量：生石膏30g、生地黃15g、水牛先煎15g10g15g15g、10g15g10g10g5g。加減：熱盛動風，出現(xiàn)驚厥或抽搐者，加鉤藤15g，僵蠶10g。3.恢復期：余邪未盡，氣陰兩傷。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后期，多見乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調(diào)，多見皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。治法：清熱化濕，健脾和胃。推薦方劑：竹葉石膏湯合生脈散加減。15g15g30g、20g10g10g15g20g、20g10g（后下）15g5g。加減：低熱遷延者，加入生石膏20g、青蒿15g；大便爛、納差乏力者，加茯苓20g、廣藿香15g。推薦中成藥：參麥注射液、生脈注射液。4.變證。（1）疫毒傷陽，氣不攝血。見暗色瘀斑，或無皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌暗苔膩，脈細弱無力。治法：溫陽益氣攝血。推薦方劑：附子理中湯合歸脾湯加減。10g（先煎15g、10g15g10g20g30g、10g（烊）10g。推薦中成藥：參附注射液。（2）內(nèi)閉外脫證。治法：益氣回陽固脫。推薦方劑：參附湯送服安宮牛黃丸或蘇合香丸。30g先煎、30g10g。推薦中成藥：參附注射液、生脈注射液。5.隨癥用藥。0.52～41.5～3g，每日