病案基礎管理課件

病案的基礎管理信息管理教研室許文婕病案基礎管理所有醫(yī)療護理活動皆包含資料的收集、分析和使用病歷資料的解釋疾病的診斷與治療病案基礎管理【本周醫(yī)學新發(fā)現(xiàn)】病案基礎管理病案基礎管理病案基礎管理病案基礎管理病案基礎管理主要內容病案的建立與形成病案的收集與整理病案的歸檔、供應與示蹤病案的保存與銷毀病案基礎管理第一節(jié)病案的建立與形成一、病案的建立與形成病案的種類建立正規(guī)病案的條件判斷病案完整性的標準二、病案的形成方式一體化病案資料來源定向病案問題定向病案三、病案的編號編號的方法、類型與分派病案基礎管理一、病案的建立與形成住院處出院處病房急診室?？撇“缚茖？苹蛴^察門診部建立時間流程第一步病案號碼的分配住院診斷的記錄積累病案基礎管理1.病人姓名索引

病人姓名索引

病人索引、主要索引包括所有住院病人或者在門診建立了病案的病人的身份證明資料，是查找病人病案的關鍵，是各級醫(yī)療單位在病案管理中所使用的最重要的工具之一作用用于病人識別病人、識別病人資料其他方面用于病案資料的檢索用于為病人的醫(yī)療與有關方面的聯(lián)系可為某種統(tǒng)計提供數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計、流行病學的統(tǒng)計等病案基礎管理內容病人的姓名（包括曾用名）；病人的聯(lián)系地址（包括工作及家庭住址）；病案號；病人的出生日期（年、月、日）及年齡；民族、籍貫、職業(yè)；其他有助于鑒別病人身份的唯一性的資料未成年人父母親的姓名、身份證號等；需要附加的資料住院和初診科別、出院日期；治療結果（出院或死亡）；與病人關系最親近的親屬或朋友的姓名、地址及電話號碼；病案基礎管理建立門診病人姓名索引流程掛號處確認是否有索引記錄建立病人姓名索引卡片總索引數(shù)據(jù)庫核查已有記錄注明變化病案基礎管理

建立住院病人姓名索引流程

住院處確認是否有索引記錄建立病人姓名索引卡片住院病人檔案總索引核查已有記錄注明變化

注明出院日期、以及其他特殊事項（紅筆注明死亡日期）病案基礎管理編排方式

使用專用的登記本使用索引卡建立索引系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫

病案基礎管理

圖例病案基礎管理

病人姓名索引卡排列的方法

中國病人姓名索引的排列方式偏旁部首法筆畫法五筆檢字法、四角號碼法羅馬拼音法、注音字母法漢語拼音法、四角號碼與漢語拼音合用的方法外國病人姓名索引排列方法字母順序排列法語音順序排列法語音索引系統(tǒng)病案基礎管理2.病案的種類通常把病案分成兩種門診病案(包括急診觀察病歷)簡易門診病案正規(guī)門診病案住院病案(包括家庭病歷)病案基礎管理

病案的存在狀態(tài)

正規(guī)病案指在醫(yī)院內形成的醫(yī)療文件資料，由醫(yī)院負責保存手冊式病案指一種交給病人攜帶的供其在門診科室就醫(yī)的醫(yī)療記錄手冊病案基礎管理

門診病案門（急）診病案包括門診病案首頁、病歷記錄、化驗單、醫(yī)學影像的檢查資料等門診病案封面設有姓名、性別、年齡、婚姻、民族、工作單位（住址）、職業(yè)、藥物過敏史等欄目特點記錄一般要求簡明扼要內容包括:

病人基本信息、病史、體格檢查、相關特殊檢查、化驗檢查、診斷及處理意見等記錄病案基礎管理住院病案

病案首頁醫(yī)療記錄護理記錄檢驗記錄各種證明文件特點連續(xù)性地記錄了病人住院期間的全部診療過程，內容多，信息來源廣，資料豐富，病案相對比較厚包括：病人基本信息、病史、體格檢查、病程記錄、診斷及治療記錄、診療通知單及病人知情同意書護理記錄、操作及實驗室檢查、結論病案基礎管理

建立正規(guī)病案的條件

原則醫(yī)院或醫(yī)療診所對每位病人的檢查、診斷、治療記錄應保存在醫(yī)院或醫(yī)療診所內我國建立正規(guī)病案應遵循下列條件

凡是與醫(yī)院建立合同醫(yī)療關系單位的病人其第一次在門診或急診就診時就應為其建立正規(guī)病案醫(yī)師認為醫(yī)治其病情需要建立正規(guī)病案者凡屬大病統(tǒng)籌的病人凡是外國籍的病人一切住院病人病案基礎管理3.形成一份完整病案的標準

系統(tǒng)完整地收集了病人所有的醫(yī)療信息完成病歷各項書寫內容、無缺項，進行了疾病和手術分類的編碼和各種索引，使病案完整無誤嚴格按規(guī)定的排列順序進行整理并裝訂成冊及時準確地歸檔上架，便于調用查閱

病案基礎管理各類人員對病案及病案管理的責任醫(yī)院管理人員醫(yī)師護士醫(yī)技人員病人病案管理人員醫(yī)療部分護理部分醫(yī)技報告病人信息現(xiàn)代病案四大要素病案基礎管理

二、病案的形成方式一體化病案（IntegratedMedicalRecord）資料來源定向病案（SOMR）問題定向病案（POMR）病案基礎管理病案的形成方式

1.一體化病案（IntegratedMedicalRecord）指將每一份病案的所有資料嚴格地按照日期順序排列，各種不同來源的資料混合排放在一起。病史記錄---體格檢查—病程記錄---……排列順序符合人們按時間發(fā)展閱讀的習慣，能夠迅速找到所需要的資料。病案基礎管理病案基礎管理病案基礎管理病案的形成方式2.資料來源定向病案（SOMR）不同來源的資料，按同類資料集中在一起，再分別按時間順序排列。如將醫(yī)師的記錄、護士的記錄、實驗室檢查資料等分別收集起來，按時間發(fā)展的先后順序排列。

我國醫(yī)院病案內容的排列大都是采取這種方法。病案基礎管理結構病案

結構病案一種計劃好的表格，使用的語言和設計形式統(tǒng)一，即所有使用該表格的人都要遵循同一種形式，這樣病案的構成就適用于所有情形。

eg:病案首頁優(yōu)點：容易實行自動化管理；缺點：缺乏對個別問題進行描述的空間。

病案基礎管理病案基礎管理病案的形成方式3.問題定向病案（POMR）根據(jù)“問題”排列的病案“問題”是指需要管理或有診斷意義的檢查，即指任何影響個體健康生存及生活質量的情況活動問題、非活動問題提出病人所有的問題，然后分別處理，促使醫(yī)師確定和處理每一個問題的路徑都很清楚病案基礎管理問題定向病案組成部分

數(shù)據(jù)庫問題目錄放在病案的前面，就如一本書的內容目錄，即問題的編號名稱像書中的章節(jié)、頁號及題目一樣。每一問題都要注明日期、編號、活動問題、非活動問題等。最初的計劃診斷性計劃、治療性計劃病人教育計劃病程記錄針對每一個問題記錄出院摘要病案基礎管理問題定向病案

作用明確顯示病案資料信息，促進醫(yī)師與其他衛(wèi)生工作人員之間的交流。應用范圍小醫(yī)院、診所或初級衛(wèi)生保健中心。優(yōu)點書寫的過程要求醫(yī)師全面考慮和處理病人的所有問題；或多或少地迫使醫(yī)師按問題的嚴重程度的順序去解釋和處理病人的問題；使醫(yī)師或其他人員在使用病案時能夠按照任何一個問題的進程了解病人的情況。病案基礎管理病案基礎管理三、病案的編號

1.編號的方法2.號碼的類型3.號碼的分派病案基礎管理1.編號的方法

（1）系列編號病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一個新號。住院次數(shù)越多,資料越分散,適用于復診率較低的醫(yī)院。（2）單一編號

在每位病人第一次來醫(yī)院就診時，不管是住院、看急診或門診，就要發(fā)給一個唯一的識別號，即病案號。不論病人在門診、急診或住院治療多少次，都用這一個號。特點每個病人只有一個病案號，一張病人姓名索引，所有的病案資源都集中在一份病案內。病案基礎管理

1.編號的方法（3）系列單一編號系列編號和單一編號的組合方法：病人每就診一次或者住院一次，都發(fā)給一個新號，但最終只有一個編號例如第一次就診或住院病案號為24，第二次來院又給一個新號79，此時則將24號病案歸入79號內，24號不再使用；若第三次來院給號138號，則將79號再歸入138號內，如此反復，病人最終只有一份病案，一個病案號病案基礎管理2.號碼的類型

直接數(shù)字順序編號

方法：將阿拉伯數(shù)字的順序從0開始，按時間發(fā)展分派病案號簡單，易于分派和控制其他編號類型

字母-數(shù)字編號法關系編號法社會安全編號冠年編號家庭編號病案基礎管理其他編號類型字母-數(shù)字編號法將數(shù)字和字母結合起來使用例:用AA9999代替999999優(yōu)點：可用于大容量的編號不足:錯寫、漏寫字母病案基礎管理關系編號法指其部分或全部號碼在某種意義上與病人有關方法出生號根據(jù)出生日期得來的，它使用了出生日期8個數(shù)字中的6個數(shù)字，除了這些數(shù)字外還可增加其它的數(shù)字。如表示性別的數(shù)字（可用奇數(shù)表示男性，偶數(shù)表示女性），表示地區(qū)編碼的數(shù)字及2-3個或更多的數(shù)字作為順序號（區(qū)別生日相同者）采用國家身份證號碼作為病案號的其他編號類型病案基礎管理其他編號類型社會安全編號主要在美國使用冠年編號

方法：在號碼前冠以年號例如：1999年的病案99-09999；2003年的病案03-09999優(yōu)點：可以直接從病案編號上獲得每年病案發(fā)展的情況病案基礎管理其他編號類型家庭編號方法以家庭為單位，一個家庭發(fā)給一個號，再加上一些附加數(shù)字表示家庭中的每一成員例如：家庭號碼為6436，01表示家長（戶主），02=配偶，03=孩子或家庭其他成員林一峰016436；張世榮026436；林平036436；林英046436缺點家庭成員變化時，如結婚、離婚，人員不好控制病案基礎管理3.號碼的分派

號碼的分派時間在病人辦理了建立病案的手續(xù)及第一次入院時分派號碼的分派方式集中分派:病案科負責分派號碼分散分派若有若干個登記處，病案科應將事先確定好的大量供新病人使用的幾組號碼同時發(fā)到登記處。4.號碼分派的控制病案科專人負責控制號碼的發(fā)放；每日核對病人的信息，并負責解決重號問題；住院處要與病案科密切合作，詳細詢問病人，準確收集病人身份證明資料，認真填寫住院登記表。病案基礎管理

病案基礎管理第二節(jié)

病案的收集與整理疾病與手術操作分類及相關索引歸檔、供應與保存病案基礎管理第二節(jié)

病案的收集與整理一、病案的收集二、病案的整理三、病案的登記病案基礎管理

一、病案的收集門診病案的收集特點：由于醫(yī)師接觸病人的時間短，故記錄一般要求簡明扼要。門診病案的收集須在當天內收回全部就診的病案住院病案的收集特點：連續(xù)性地記錄了病人住院期間的全部診療過程，內容多，信息來源廣，資料豐富。在辦理出院手續(xù)后24小時內收回病案收集的要求及時、完整病案基礎管理病案收集的內容

鑒別資料病人的病史記錄有關的體格檢查記錄病程記錄診斷及治療醫(yī)囑必要的診療通知及病人同意書臨床觀察記錄操作及實驗室檢查報告醫(yī)療結束時的結論病案基礎管理二、病案的整理

整理工作將病人各方面的醫(yī)療信息資料收集起來，按照規(guī)定和要求加以編排與整理（排序整理），在整理過程中檢查病案內的各個組成部分，并進行病案資料質和量的分析，以確保病案資料的完整性、準確性和及時性，使病案具備較高的實用價值和科研價值并且便于利用病案基礎管理病案的整理

門診病案的整理門診用后收回的病案必須一一加以認真檢查,防止發(fā)生差錯檢查的重點在于診療記錄、檢驗回報中的病人姓名、病案號是否正確、收回的病案與發(fā)出的病案數(shù)量是否一致，以杜絕差錯出院病案的管理目的：保證每份出院病案的完整性每一冊出院病案所涉及的科別項目必須填寫完整；每一種疾病的常規(guī)檢查和必要的特殊檢查一定要齊全；所有外科手術中切除的組織必須有病理報告；特殊標志的使用；每項記錄必須注明日期并有醫(yī)師簽字病案基礎管理病案管理人員任務

每天上午到各病室巡收前一日病案，包括病案首頁及化驗單；或每日簽收從病室或其他部門（如統(tǒng)計室、住院處）送回的出院病案。按照整理要求及出院病案內容排列順序的規(guī)定做好整理編序裝訂工作。負責病案的出院及分科登記工作。負責督促有關醫(yī)師及時完成病案記錄。負責對出院病案的書寫質量的檢查，及時向領導和有關科室反映情況，保證病案記錄的完整。

病案基礎管理

要求

按時收回或簽收出院病案；逐頁檢查姓名、病案號；檢查各項記錄是否完整；及時準確地做好病案的出院及分科登記；做裝訂；登記出院日期注明年月日。病案基礎管理

國外資料來源定向內容病案的排列

診斷性摘要索引（目錄）；入院和出院記錄；同意書；出院摘要；病史和體格檢查；會診報告；病程記錄；醫(yī)囑；報告——實驗室、X線、特殊治療、麻醉、手術；圖表記錄；護士記錄；尸檢報告和同意尸檢書；病案基礎管理

我國門診病案卷內排列順序門診病案首頁診療記錄特殊檢查報告單（按時間先后順序）實驗室檢查報告單（按時間先后順序）其它門診資料病案基礎管理

我國住院病排列順序要求病案首頁出院記錄或死亡記錄入院證、入院記錄、入院病歷病程記錄術前討論記錄手術同意書麻醉同意書麻醉記錄手術記錄術后病程記錄死亡病例討論記錄輸血同意書等知情同意書會診記錄（按會診時間先后順序）護理記錄實驗室檢查報告單尸檢報告單配血單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單體溫單有關醫(yī)療證明前次住院病案、門診病案隨訪記錄病案基礎管理三、病案的登記

概念在病案管理中，將有關病案的資料根據(jù)不同的目的和需要收集到一起，進行有選擇的或提綱式的簡記，使其成為系統(tǒng)的資料，便于管理和應用。是病案管理中的一個必要組成部分，是病案管理的基礎。

病案基礎管理病案登記的種類

門診病案登記住院病案登記各科出院病人登記轉科登記診斷符合情況登記死亡與尸體病理檢查登記病案基礎管理門診病案登記項目病案號、病人姓名、性別、年齡、初診科別和日期作用可作為查找病案的線索用于統(tǒng)計平均每日門、急診人次某科平均每天門診人次門診某種疾病構成

病案基礎管理住院病案登記

登記內容必要項目病案號、姓名、性別、年齡、入、出院日期、科別、病室；其他項目籍貫、職業(yè)、入院、出院診斷、手術名稱、切口愈合情況、治療結果；病案基礎管理住院病案登記住院病案登記的形式卡片式登記書本式登記計算機登記作用掌握住院病案的全貌；住院病案的發(fā)展統(tǒng)計；查找病人姓名及病案號；病床使用率病床周轉次數(shù)

病案基礎管理

各科出院病人登記

主要項目病案號、病人姓名、性別、年齡、出入院日期、科別、出院診斷、手術名稱、切口愈合情況、治療結果等。作用是查找病案的一個途徑，可按出院日期或科別項目來查找所需要的病案；可為病案討論會提供即時病案，或為檢查某段時間的醫(yī)療情況提供所需的病案；幫助統(tǒng)計工作，提供部分原始資料；核對檢查完成及未完成病案，以掌握住院病案的歸檔情況。治愈率好轉率病死率病案基礎管理轉科登記

項目除登記的必要項目外，其他為入院日期、轉出科別、轉入科別、轉科日期、診斷。作用主要作為統(tǒng)計的原始材料，也可作為提供查找病案的原始記錄。病案基礎管理診斷符合情況登記項目必要的登記項目以及入院日期、科別、入院診斷、出院日期、出院診斷、醫(yī)師姓名等。病案基礎管理

診斷符合情況登記作用：可以通過登記掌握出入院診斷的符合情況，了解醫(yī)院的整體醫(yī)療水平或醫(yī)師的診斷水平和業(yè)務能力。可幫助查找某一時期有誤診、漏診情況的病案，開展病例討論，總結經(jīng)驗教訓?？勺鳛榭己?、晉升醫(yī)師職稱時的參考依據(jù)。某病誤診率某病漏診率入院診斷與出院診斷符合率門診診斷與出院診斷符合率病案基礎管理

死亡與尸體病理檢查登記項目必要項目及死亡日期、科別、死亡診斷、尸檢號、病理診斷等。作用掌握全部死亡和尸檢病理的情況迅速準確提供死亡和尸檢病案統(tǒng)計某一時期的死亡及尸檢情況分析臨床診斷和尸檢病理診斷的符合率分析死亡原因，檢查和分析醫(yī)療工作質量

病案基礎管理病案的登記

意義保證病案管理系統(tǒng)的完整性；作為統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)和查找供應病案的依據(jù)。目的明確病人是否已在醫(yī)院有過病案；避免病案號碼的重復發(fā)放；用于病案統(tǒng)計工作了解各科住院情況，為病案查找提供線索。病案基礎管理病案流通病案基礎管理第三節(jié)病案的歸檔、供應與示蹤一、病案的歸檔歸檔的方法二、病案的供應三、病案的示蹤系統(tǒng)病案基礎管理病案基礎管理一、病案的歸檔

病案管理的歸檔將病案按一定的順序進行系統(tǒng)性的排列，以便能快速、容易的查閱和檢索病案歸檔方法

按姓名歸檔按戶口集中地存放歸檔按號碼歸檔

順序歸檔系統(tǒng)（單一歸檔系統(tǒng)、系列單一號歸檔）尾號歸檔尾號切口歸檔法中間號歸檔法病案基礎管理順序歸檔系統(tǒng)直接將病案按數(shù)字順序排列歸檔如：8984108264898510826589861082668987108267單一歸檔系統(tǒng)系列單一號歸檔由于編號的特點，病人始終只有一份病案歸檔

病案基礎管理

尾號歸檔

目的減少或杜絕歸檔錯誤，提高歸檔的速度和準確率方法將6位或7位數(shù)的號碼分成三部分第一部分，位于右邊的最后兩個號，稱為一級號（又稱尾號）；第二部分，位于中間的兩個號，稱為二級號（又稱中間號）；第三部分，位于左邊的最前面的兩個或三個數(shù)字稱為三級號（又稱查找號）例如142094這一號碼被分為以下部分

14——20——94

三級號二級號一級號病案基礎管理從右至左，分步考慮排列歸檔

132094012194092194

142094022194102194152094032194112194162094042194122194172094052194132194182094062194142194192094072194152194002194082194162194病案基礎管理

尾號切口歸檔法

用于門診病案卡片優(yōu)點：快速簡便同病案的尾號排列法相似，首先把病案號從右至左分為四組：例如：096942

尾號2辨號4圈號9查找號096中間號歸檔法先確定中間號病案基礎管理病案基礎管理病案歸檔設備

開放式固定病案架密集式移動病案架自動檢索病案設備公文柜存放病案設備病案基礎管理病案基礎管理病案基礎管理檔案管理員只需輸入需要查找的人名、編號或其實信息后確認，所需檔案自動轉送到操作出口供存取。該檔案柜具有智能存取，數(shù)字查詢、盤庫報表和權限設置等功能。廣泛應用于干部人事、財務綜合等各種檔案管理。病案基礎管理病案基礎管理

二、病案的供應病案供應工作的任務負責門診、急診、住院和健康保健病案的供應；負責供應病案的回收、整理、排序；負責回收病案的歸檔；負責病案示蹤卡的填寫登記、核對等管理工作；負責宣傳和解釋有關供應病案的規(guī)章制度。病案供應工作的種類

門診病案供應急診病案供應預約病案供應住院病案供應科研、教學病案供應

病案基礎管理

三、病案控制和示蹤系統(tǒng)

病案控制系統(tǒng)

為保證病案的有效使用及最大效率地發(fā)揮病案的作用，所采取一系列控制病案的措施原則凡是從已歸檔病案中取出的病案，必須要有追蹤醫(yī)院工作人員使用病案，必須保證病案完好地送回病案科制度有關借閱、摘閱使用病案制度病案摘閱的管理科研需要及醫(yī)師撰寫論文病人需到外地醫(yī)院就醫(yī)的病情摘要醫(yī)療行政部門的檢查調查社會方面的使用病案基礎管理

病案控制和示蹤系統(tǒng)病案借閱的管理再次住院病人的病案調用；臨床病例討論會、病理討論會、死亡討論會、尸體病理檢查等的調用