肝性腦病課件

第四章消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理肝性腦病-31第六節(jié)肝性腦?。ㄓ址Q肝腦、肝昏迷）肝性腦病-31概述肝性腦病

是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)

人格改變、行為失常、撲翼樣震顫、意識(shí)障礙及昏迷。肺肺心腦病的臨床表現(xiàn).doc性腦病的概念與臨床表現(xiàn)？肝性腦病-31一.病因和發(fā)病機(jī)制肝性腦病-31（一）病因1、病毒性肝炎后肝硬化（最常見(jiàn)）2、門-體分流手術(shù)后3、重癥病毒性、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段4、原發(fā)性肝癌、急性妊娠脂肪肝肝性腦病-31（二）常見(jiàn)誘因

1、肝、腦、腎負(fù)擔(dān)增加：如上消化道出血、高蛋白飲食、便秘、感染、輸血漿、大手術(shù)、使用催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、飲酒等。

肝性腦病-31常見(jiàn)誘因2、低鉀性堿中毒：如大量排鉀利尿和放腹水、進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉等。3、肥皂水灌腸：可促進(jìn)腸道內(nèi)氨吸收，使血氨增高。肝性腦病-31血氨：主要來(lái)自腸道產(chǎn)生的氨、腎臟分泌的氨、骨鉻肌生成的氨和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的氨，氨的生成量過(guò)多或代謝清除減少2、毒性NH3能透過(guò)血-腦屏障，有毒NH4不能透過(guò)血-腦屏障，無(wú)毒（三）發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)肝性腦病-31

氨的產(chǎn)生及代謝

NH3尿素NH3肝性腦病-313、氨的轉(zhuǎn)移

PH>6NH3腸血

PH<6肝性腦病-31腎產(chǎn)氨：是通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞中的谷氨酰胺酶分解血中的谷氨酰胺為氨，它亦受腎小管液pH的影響。當(dāng)腎小管濾液為堿性時(shí)，大量氨被吸收入腎靜脈，使血氨升高；當(dāng)腎小管濾液為酸性時(shí)，氨大量進(jìn)入腎小管管腔，并以NH4+形式隨尿排出體外。低血鉀或雙氫克尿噻等排鉀性利尿劑可在促進(jìn)腎小管泌氫的同時(shí)使腎臟產(chǎn)生的氨增加，從而增高血氨。肝性腦病-315、氨對(duì)中樞的毒性作用

干擾腦能量代謝，使腦細(xì)胞不能維持正常功能。4、降血氨途徑臟器降血氨功能臟器降血氨功能肝將氨合成尿素腦、腎利用、消耗氨肺呼出氨腎小管排氨

各臟器降血氨功能表肝性腦病-31假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)正常時(shí)：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰時(shí)：芳香氨基酸進(jìn)入大腦，轉(zhuǎn)成假性神經(jīng)遞質(zhì)，使傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生抑制。γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA/BZ是抑制性遞質(zhì)。GABA/BZ受體增多，導(dǎo)致肝腦。肝性腦病-31氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)

肝硬化時(shí)，體內(nèi)芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸與支鏈氨基酸競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入大腦，芳香氨基酸入腦后形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。肝性腦病-31二.臨床表現(xiàn)肝性腦病-31根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為異常（±）（-）II期（昏迷前期）明顯意識(shí)改變

，行為異常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神錯(cuò)亂（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）肝性腦病-31肝性腦病-31肝性腦病-31三、檢查及診斷肝性腦病-311、檢查（1）血氨：肝腦時(shí)血氨升高。（2）腦電圖檢查：有特征性節(jié)律改變。（3）簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期肝性腦病最有意義。肝性腦病-312、診斷

嚴(yán)重肝病史

＋肝性腦病誘因、精神紊亂癥狀

＋

肝功能損害、血氨高、撲翼樣震顫、典型腦電圖改變肝性腦病-31四、治療要點(diǎn)★肝性腦病-311、消除誘因避免用催眠鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥、飲酒；避免快速利尿和大量放腹水；盡量避免手術(shù)、創(chuàng)傷；避免肥皂水灌腸；避免大量輸液。禁食或限食者應(yīng)避免發(fā)生低血糖。肝性腦病-312、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收控制蛋白飲食、灌腸、導(dǎo)瀉、抑制腸道細(xì)菌生3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂應(yīng)用降氨藥物、糾正氨基酸代謝紊亂、GABA／Bz復(fù)合受體拮抗劑、減少門體分流、

人工肝（灌洗）、肝移植等4、對(duì)癥治療肝性腦病-31五、護(hù)理診斷及措施肝性腦病-311.感知改變：2、意識(shí)障礙：3.照顧者角色困難4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

5.活動(dòng)無(wú)耐力

6.有受傷的危險(xiǎn)7.知識(shí)缺乏（一）護(hù)理診斷肝性腦病-31護(hù)理措施一、一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)2、飲食護(hù)理保證足夠熱量、蛋白攝入水、電解質(zhì)平衡肝性腦病-31控制蛋白質(zhì)攝入

☆Ⅱ--Ⅳ禁食蛋白質(zhì),昏迷2-3天，從靜脈補(bǔ)入氨基酸70克/天；

☆Ⅰ--Ⅱ開(kāi)始20克/天，病情好轉(zhuǎn)后每2-3天可增加10-20克，直到60-80克/天；

☆植物蛋白為好。肝性腦病-31防止感染；保持大便通暢，防止便秘；積極預(yù)防和控制上消化道出血。防止進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉病人低鉀堿中毒。肝性腦病-31二.病情觀察

（1）注意觀察病人的性格和行為。（2）加強(qiáng)對(duì)病人生命體征、意識(shí)及瞳孔等。

（3）定期抽血，查肝、腎功能及電解質(zhì)。（4）對(duì)意識(shí)障礙者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，確保病人安全。（5）二便（6）其他，如24小時(shí)出入量、面色、感染等

肝性腦病-31護(hù)理措施

三、用藥護(hù)理（1）灌腸、導(dǎo)瀉：用生理鹽水或弱酸溶液灌腸；口服或鼻飼25%硫酸鎂導(dǎo)瀉；注意觀察血壓、脈搏，記尿量、排便量和糞便顏色，肛周皮膚護(hù)理。

肝性腦病-31（2）應(yīng)用降氨藥物：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸，根據(jù)病人血鈉、鉀、PH情況合理選用。（3）乳果糖：從小劑量開(kāi)始觀察服藥后的反應(yīng)肝性腦病-31（4）抗生素：抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)常用新霉素、甲硝唑等注意觀察副作用及用藥天數(shù)

（5）支鏈氨基酸：補(bǔ)充能量，降低血氨靜脈注射輸液速度不宜過(guò)快。肝性腦病-31四、對(duì)癥護(hù)理五、心理護(hù)理六、健康教育請(qǐng)根據(jù)肝腦有關(guān)知識(shí)、誘因、表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施，制定健康教育內(nèi)容。肝性腦病-31七.昏迷病人護(hù)理（1）體位：仰臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢（2）口、眼護(hù)理，防止壓瘡（3）給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

肝性腦病-31病人，女，56歲，有乙肝病史，腹脹、水腫、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)晝夜顛倒。昨天食雞蛋后出現(xiàn)答非所問(wèn)情況。體檢：T36℃P80次/分R18次/分Bp100/70mmHg，嗜睡，對(duì)答不切題，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，撲翼樣震顫（+），腹壁靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢可見(jiàn)淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。病例導(dǎo)入肝性腦病-31病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝性腦病？2、肝性腦病與肝硬化有什么關(guān)系？3、肝腦與肺腦的異同點(diǎn)？4、如何治療、如何護(hù)理？肝性腦病-312、護(hù)理分析

嗜睡——保證安全，生活護(hù)理病情變化——觀察病情，低蛋白飲食，昏迷時(shí)禁食蛋白質(zhì)，避免誘因腹水——記錄24h出入量、觀察有無(wú)電解質(zhì)、酸堿失衡雙下肢水腫、有淤斑——皮膚護(hù)理用藥問(wèn)題——用藥護(hù)理本病知識(shí)缺乏——健康指導(dǎo)

病例分析肝性腦病-31課堂小結(jié)肝昏迷是肝臟疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥。氨中毒學(xué)說(shuō)是最重要的學(xué)