病情的觀察及護(hù)理課件

外科手術(shù)病人的病情觀察病情的觀察及護(hù)理(3)主要內(nèi)容Maincontents一、病情觀察的相關(guān)知識二、危重病人的病情觀察三、手術(shù)病人病情觀察2病情的觀察及護(hù)理(3)一、病情觀察的定義病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。3病情的觀察及護(hù)理(3)護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄4病情的觀察及護(hù)理(3)

及時發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護(hù)理提供依據(jù)為搶救贏得時間病情觀察的意義5病情的觀察及護(hù)理(3)利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診(一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法6病情的觀察及護(hù)理(3)（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。7病情的觀察及護(hù)理(3)三、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。8病情的觀察及護(hù)理(3)

1.發(fā)育與體型

發(fā)育：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài)是否相應(yīng)來判斷。（一）一般情況的觀察

體型：勻稱型（正力型）瘦長型（無力型）矮胖型（超力型）9病情的觀察及護(hù)理(3)2.飲食與營養(yǎng)飲食情況：病人的食欲、食量；進(jìn)食后反應(yīng)；飲食習(xí)慣；特殊偏好。營養(yǎng)狀況10病情的觀察及護(hù)理(3)3.面容與表情

急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容貧血面容常見的幾種典型面容:11病情的觀察及護(hù)理(3)4.體位個體在臥位時所處的狀態(tài)，對某些疾病的診斷具有一定意義。常見體位：自動體位被動體位強(qiáng)迫體位12病情的觀察及護(hù)理(3)5.睡眠睡眠深淺時間長短有無失眠或嗜睡13病情的觀察及護(hù)理(3)

觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。

觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。6.皮膚與粘膜14病情的觀察及護(hù)理(3)觀察的內(nèi)容嘔吐次數(shù)、時間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時伴隨癥狀7.嘔吐物嘔吐(Vomiting)

胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物,由于胃腸逆蠕動增加，進(jìn)入食管，通過口腔而排出體外的現(xiàn)象。15病情的觀察及護(hù)理(3)8.排泄物痰液：性質(zhì)、量、氣味糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味及次數(shù)尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù)16病情的觀察及護(hù)理(3)（二）生命體征的觀察

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。17病情的觀察及護(hù)理(3)體溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。

18病情的觀察及護(hù)理(3)脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。19病情的觀察及護(hù)理(3)呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。20病情的觀察及護(hù)理(3)血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。21病情的觀察及護(hù)理(3)（三）意識狀態(tài)的觀察

意識(Consciousness)大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。

意識障礙（disturbanceofconsciousness）個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。22病情的觀察及護(hù)理(3)意識障礙分類嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙淺昏迷深昏迷23病情的觀察及護(hù)理(3)嗜睡程度最輕的意識障礙；病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍；停止刺激后又入睡。24病情的觀察及護(hù)理(3)較嗜睡深的一種意識障礙；患者的時間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙；思維和語言不連貫；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊25病情的觀察及護(hù)理(3)昏睡接近不省人事的意識狀態(tài)；病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。26病情的觀察及護(hù)理(3)淺昏迷意識大部分喪失；無自主運(yùn)動；聲、光刺激無反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；各種反射可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。27病情的觀察及護(hù)理(3)深昏迷意識完全喪失；對各種刺激全無反應(yīng)；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。28病情的觀察及護(hù)理(3)

睜眼反應(yīng)

自動睜眼4

呼喚睜眼3

刺激睜眼2

任何刺激不睜眼1

語言反應(yīng)

對人物、時間、地點(diǎn)定向準(zhǔn)確5

不能準(zhǔn)確回答以上問題4

胡言亂語、用詞不當(dāng)3

能發(fā)出無法理解的聲音2

無語言能力1

運(yùn)動反應(yīng)

能按指令動作6

對刺痛能定位5

對刺痛能躲避4

刺痛時肢體屈曲3

刺痛時肢體過伸2

對刺痛無任何反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)項(xiàng)目狀態(tài)分?jǐn)?shù)29病情的觀察及護(hù)理(3)（四）瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應(yīng)30病情的觀察及護(hù)理(3)瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側(cè)等大等圓；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；31病情的觀察及護(hù)理(3)瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連32病情的觀察及護(hù)理(3)瞳孔的對光反應(yīng)

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷33病情的觀察及護(hù)理(3)

認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察社會狀況的觀察（五）心理狀態(tài)的觀察34病情的觀察及護(hù)理(3)

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；包括化驗(yàn)室檢查。藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。（六）特殊檢查或藥物治療的觀察35病情的觀察及護(hù)理(3)危重病人的病情觀察瞳孔意識的改變生命體征的觀察電解質(zhì)、酸堿平衡的觀察并發(fā)癥的觀察安全的觀察各管道的觀察

嚴(yán)防多器官功能衰竭36病情的觀察及護(hù)理(3)手術(shù)病人病情觀察37病情的觀察及護(hù)理(3)

術(shù)前觀察要點(diǎn)

一般情況觀察全面評估病人對手術(shù)的耐受能力瞳孔意識生命體征癥狀與體征重要臟器功能心理-社會狀況38病情的觀察及護(hù)理(3)術(shù)后觀察要點(diǎn)麻醉恢復(fù)情況生命體征疼痛切口狀況引流管與引流物排便情況39病情的觀察及護(hù)理(3)各?？浦饕鞴苄赝饪菩厍婚]式引流管胃管腹外科腹腔引流管T管胰上胰下引流管肝內(nèi)引流管泌尿外科保留導(dǎo)尿管腎盂造瘺管膀胱造瘺管骨科傷口引流管40病情的觀察及護(hù)理(3)術(shù)后并發(fā)癥的觀察術(shù)后常見的并發(fā)癥有：出血、切口感染、切口裂開、尿路感染、肺不張、深靜脈血栓形成。其他：乳腺癌術(shù)后：患側(cè)上肢水腫；甲狀腺術(shù)后：呼吸困難窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象；腹外疝：切口感染、膀胱損傷。腸梗阻：腹腔感染、腸瘺等。41病情的觀察及護(hù)理(3)出血少量出血大量出血42病情的觀察及護(hù)理(3)切口感染常發(fā)生在術(shù)后3-5日，體溫升高、脈快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。43病情的觀察及護(hù)理(3)切口裂開多發(fā)生在術(shù)后7-10日，或拆除縫線后24小時內(nèi)。分完全裂開與部分裂開。44病情的觀察及護(hù)理(3)肺不張及肺炎多發(fā)生在胸腹部大手術(shù)后。早期發(fā)熱，呼吸及心率加快，繼發(fā)感染時，體溫升高明顯。45病情的觀察及護(hù)理(3)尿路感染有上尿路感染與下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者為