病案書寫規(guī)范課件

中醫(yī)病案規(guī)范病歷書寫的基本要求入院記錄的書寫規(guī)范病程記錄的書寫規(guī)范病案管理有關(guān)規(guī)定處方、申請(qǐng)單的書寫廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳浩祥病案書寫規(guī)范-概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病案書寫規(guī)范-病歷書寫參照標(biāo)準(zhǔn)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編?。?003.8衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（2002）第36號(hào)文“關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知”（2002年9月1日起施行）國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（2001）第66號(hào)文“國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知”（2002年1月1日施行）病案書寫規(guī)范-病案的功能病案服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)、咨詢、法律等各個(gè)領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價(jià)值越來高，應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大?；颊呦碛兄闄?quán)，可以查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，使保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績(jī)效考核等對(duì)病案資料的管理和使用提出新的需求；醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料的領(lǐng)域?qū)Σ“腹芾砉ぷ饔辛烁叩囊?。?002年4月1日開始施行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，規(guī)定醫(yī)療舉證責(zé)任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)。病案書寫規(guī)范-住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為：入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病案書寫規(guī)范-基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一種藥名不能中英文混寫。書寫文字要工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。住院病歷用藍(lán)黑色墨水筆書寫，門診病歷可用藍(lán)/黑色圓珠筆或墨水筆書寫。病案書寫規(guī)范-基本要求病案中每頁(yè)均應(yīng)填寫患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)序號(hào)。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年_月_日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示。如：2005年3月7日下午5時(shí)30分寫成2005-3-7-17：30病案書寫規(guī)范-基本要求各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名。檢查報(bào)告分常規(guī)、生化（包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。病案書寫規(guī)范-病案的閱改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病歷討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。病案書寫規(guī)范-病案的閱改錯(cuò)誤字詞如需改正，可用雙斜線劃去，將正確字詞標(biāo)注其右上角或?qū)?yīng)上方，須保持原記錄清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡）病歷紙每頁(yè)改錯(cuò)不得超過3處，或任一改錯(cuò)部分超過8個(gè)字時(shí)，該頁(yè)需重新抄寫。本人修改用藍(lán)黑色墨水筆，上級(jí)修改用紅色墨水筆。病案書寫規(guī)范-病歷書寫的時(shí)限“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“搶救記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“會(huì)診記錄”要求即時(shí)完成。（因搶救影響，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（或死亡后）24小時(shí)內(nèi)完成。“入院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成?！敖话嘤涗洝?、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。住院病歷要求在出院后3天內(nèi)完成歸檔。病案書寫規(guī)范-入院記錄問診

1、一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚況、職業(yè)、民族、出生地、入院時(shí)間、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、發(fā)病節(jié)氣。2、主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。3、現(xiàn)病史：圍繞主訴展開，是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及演變情況、伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化，具有鑒別意義的陰性癥狀等。其他疾病情況與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。病案書寫規(guī)范-入院記錄4、既往史：患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5、個(gè)人史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如嗜魚生史，勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件。病案書寫規(guī)范-入院記錄6、婚育史：婚否，配偶健康情況。女性患者記錄月經(jīng)史、月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。月經(jīng)史：初潮年齡，經(jīng)期日期/經(jīng)期間隔日期，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）生育情況的書寫順序：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。病案書寫規(guī)范-體格檢查1、生命征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）2、整體狀況：望神、色、形、態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。3、一般情況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、體位、面容與表情、面色、意識(shí)狀態(tài)、姿勢(shì)步態(tài)、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)、精神狀態(tài)、對(duì)檢查是否合作、回答是否切題、是否有惡液質(zhì)。病案書寫規(guī)范-體格檢查4、皮膚、粘膜：色素、溫濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著、體毛生長(zhǎng)分布等。5、全身淺表淋巴結(jié)：有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛、瘺管或疤痕。6、頭部及其器官病案書寫規(guī)范-體格檢查7、頸部8、胸部（胸廓；肺；心）9、腹部（肝；膽；脾；腎；膀胱）10、生殖器、直腸肛門11、脊柱、四肢12、神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、腦膜刺激征等。13、專科檢查輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。病案書寫規(guī)范-診斷診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列。中醫(yī)診斷：疾病診斷如：咳嗽證候診斷痰熱郁肺西醫(yī)診斷：主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。例如：冠心病心律失常頻發(fā)房早慢性膽囊炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院（或主治）醫(yī)師：病案書寫規(guī)范-對(duì)有疑診的病例，在書寫“入院記錄”時(shí)應(yīng)在“入院診斷”下方留一定空位以備寫“修正診斷”。需寫“修正診斷”者，寫在“入院記錄”的“入院診斷”下方即可，并簽名和注明日期。在相應(yīng)日期的病程記錄上說明修正診斷的理由。病案書寫規(guī)范-首次病程記錄1、“首記”內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年月日時(shí)）、入院途徑。（2）病情要點(diǎn)：包括病史、體征、輔助檢查（3）辨病辯證依據(jù)：是四診摘要與辨證的濃縮結(jié)合，要求有病因、病位、病機(jī)、標(biāo)本緩急的概括。（4）中醫(yī)鑒別診斷（可以是“病”方面的鑒別，也可以是“證”方面的鑒別。）病案書寫規(guī)范-（5）西醫(yī)診斷依據(jù)（6）西醫(yī)鑒別診斷（7）入院診斷（中、西醫(yī)診斷）（8）診療計(jì)劃：診療措施、治則治法、方藥，對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。（9）醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師書寫的首記需主治醫(yī)師簽名）病案書寫規(guī)范-病程記錄：醫(yī)師對(duì)患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。格式要求病程記錄應(yīng)按記錄時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時(shí)間按---年---月---日順序。記錄內(nèi)容另起一行。醫(yī)師簽全名位于最后一行記錄內(nèi)容的右下方，中間不留空行。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的審核簽名。字跡必須清晰易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、診療操作記錄、會(huì)診記錄等特殊記錄應(yīng)有標(biāo)題病案書寫規(guī)范-病程記錄時(shí)限要求1、入院及手術(shù)后的前三天，至少每日記錄1次。2、病?；颊撸瑧?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。并有主治醫(yī)生簽名。3、病重患者，至少2天記錄一次。4、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。5、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。病案書寫規(guī)范-病程記錄基本內(nèi)容要求：1、病情變化及治療情況2、各項(xiàng)檢查的回報(bào)3、新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)4、原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。5、詳細(xì)記錄診療操作的情況6、與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容，必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。病案書寫規(guī)范-上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。病?；虿≈鼗颊邞?yīng)在入院當(dāng)天有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、以后主治醫(yī)師查房記錄時(shí)間視病情而定，但至少每5天一次。副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的查房記錄可代替主治醫(yī)師的查房記錄。3、副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院5天內(nèi)完成。4、上級(jí)醫(yī)生查房記錄需有上級(jí)醫(yī)生審核簽名。病案書寫規(guī)范-搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。病案書寫規(guī)范-轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容：入院日期；轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期；患者姓名；性別；年齡；主訴。入院情況；入院診斷診治經(jīng)過；目前情況轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃醫(yī)師簽名病案書寫規(guī)范-階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院期間時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。內(nèi)容：小結(jié)日期患者姓名；性別；年齡；入院日期；主訴；入院情況；入院診斷；診治經(jīng)過；目前診斷；目前情況；診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名病案書寫規(guī)范-會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡(jiǎn)要說明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的目的，申請(qǐng)會(huì)診的科室和醫(yī)師。會(huì)診記錄：會(huì)診時(shí)間，會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師的科別，姓名。病案書寫規(guī)范-疑難病例討論記錄/死亡病例討論記錄內(nèi)容：討論日期地點(diǎn)主持人：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱討論意見記錄醫(yī)師簽名病案書寫規(guī)范-出院記錄內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷診治經(jīng)過、出院情況出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名病案書寫規(guī)范-死亡記錄內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間（小時(shí)、分鐘）入院情況、入院診斷診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況應(yīng)作記錄。病案書寫規(guī)范-知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、使用貴重或自費(fèi)藥品知情同意書、麻醉知情同意書、檢查治療知情同意書等。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人及近親屬或關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。病案書寫規(guī)范-知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者（近親屬）和醫(yī)師簽名等。特殊檢查（治療）同意書包括特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者和醫(yī)師簽名等。

病案書寫規(guī)范-術(shù)科病案的有關(guān)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄：患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施所作的討論。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有主刀簽名。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。后接連續(xù)三天的病程記錄，其中有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。病案書寫規(guī)范-醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊屬寫“取消”，并簽名寫時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑：在右側(cè)停醫(yī)囑欄內(nèi)注明日期、時(shí)間、簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救措施，包括出院帶藥。病案書寫規(guī)范-住院病案首頁(yè)病人出院時(shí)以科為單位，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師簽署病案首頁(yè)。首頁(yè)不留空項(xiàng)，凡欄目中有“[]”的，應(yīng)根據(jù)其后面括號(hào)內(nèi)給出的項(xiàng)目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“[]”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用長(zhǎng)約1厘米的直線“——”表示病案書寫規(guī)范-醫(yī)療付款方式分為：（1）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保）；（2）商業(yè)保險(xiǎn)；（3）自費(fèi)醫(yī)療；（4）公費(fèi)醫(yī)療；（5）大病統(tǒng)籌；（6）其他。應(yīng)在首頁(yè)左上角“[]”填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個(gè)）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)：填寫患者的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)，如患者未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，則在該處填寫“——”。其他醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)：如患者參加除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他醫(yī)療保險(xiǎn)的，則填寫相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)，否則填寫“——”。病案書寫規(guī)范-轉(zhuǎn)科科別：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病區(qū)名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。實(shí)際住院

天：填寫患者住院的實(shí)際天數(shù)，入院日與出院日只算－天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。過敏物：指該患者對(duì)某藥品或某物質(zhì)過敏，填寫具體的過敏物名稱，要用紅筆寫。若沒有過敏物，用籃黑色墨水筆寫“未發(fā)現(xiàn)”。病案書寫規(guī)范-入院情況危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。急：指急性病或慢性病急性發(fā)作，需立即明確診斷和治療的。一般：指危、急情況以外的其他情況。醫(yī)院感染（院內(nèi)感染）：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。病案書寫規(guī)范-轉(zhuǎn)歸治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)，或功能只受到輕微的損害。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)、無變化或惡化。死亡：收入院后死亡。病案書寫規(guī)范-搶救次數(shù)：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)，每一次搶救都要有搶救記錄。手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉醫(yī)師：與手術(shù)、操作名稱相對(duì)應(yīng)，指實(shí)施麻醉的醫(yī)師姓名。死亡時(shí)間：按一天24小時(shí)制寫，如：上午8點(diǎn)30分，填08時(shí)30分；晚上8點(diǎn)30分，則填20時(shí)30分。輸血品種：填寫患者住院期間所用血液的品種、數(shù)量。

病案書寫規(guī)范-切口等級(jí)Ⅰ級(jí)切口：無菌切口Ⅱ級(jí)切口：污染切口Ⅲ級(jí)切口：感染切口愈合類別甲：切口愈合良好乙：切口愈合欠佳丙：切口化膿病案書寫規(guī)范-三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：每日查房不少于2次；負(fù)責(zé)閱改實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷。主治醫(yī)師：對(duì)新入院的急危重患者要及時(shí)查房，一般患者入院48小時(shí)內(nèi)查房，以后每5天1次；具體指導(dǎo)督促下級(jí)醫(yī)師書寫病案，檢查病案質(zhì)量；決定患者的出院，危重疑難患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等。主任醫(yī)師：一般患者入院5天內(nèi)應(yīng)查房，以后視病情而定。及時(shí)指導(dǎo)本科對(duì)危重、疑難病患者的診斷與治療。病案書寫規(guī)范-電子病歷有關(guān)要求電子病歷要及時(shí)保存，及時(shí)打印。打印后及時(shí)親筆簽名。保持紙張清潔、平整。打印清晰。安全性病案書寫規(guī)范-患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料患者有權(quán)復(fù)印病歷的客觀材料，包括：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。一般情況下，患者若有需要復(fù)印病歷資料，在出院第3個(gè)工作日后持身份證、門診病歷、出院記錄到醫(yī)務(wù)科辦理有關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，到病案室復(fù)印并加蓋證明印記。特殊情況下，患者需在住院期間復(fù)印病歷資料的，須由醫(yī)務(wù)人員帶病歷與患方到病案室復(fù)印。病案書寫規(guī)范-處方書寫有關(guān)要求1、每張?zhí)幏骄獙懨骰颊咝彰?、性別、年齡、藥物名稱、劑型、用量、用法。（1）西藥處方，可按以下兩種方式書寫：*藥名、劑型、總量、用量和用法。如：頭孢拉定膠囊0.5gx18#sig0.5gtid

病案書寫規(guī)范-*藥名、劑型、一次用量、用法及天數(shù)。如：頭孢拉定0.5gtidx3（天）50%葡萄糖注射液20mliv.st西地蘭注射液0.2mg慢!病案書寫規(guī)范-（2）中成藥處方，要求寫明藥名、數(shù)量（瓶或盒）、用量和用法。如：地奧心血康膠囊壹盒sig：2#tid復(fù)方川貝止咳露兩瓶sig：30mltid（3）外用藥處方，應(yīng)寫明外搽或外敷或熏洗等。非特別嚴(yán)格限定外，可以不寫用量。如：爐甘石洗劑壹瓶sig：外搽病案書寫規(guī)范-2、處方內(nèi)容緊接“R”后書寫，上方不留空行，下方余留空位是打“/”，以防非處方人員擅自加寫藥物。3、個(gè)別藥物修改，處方醫(yī)生在旁邊再簽名，修改藥物較多時(shí)應(yīng)重新另寫一張?zhí)幏健?、每次藥量，不應(yīng)超過中國(guó)藥典規(guī)定的極量，如特殊需要，應(yīng)加簽名。5、省市公醫(yī)處方應(yīng)注明工作單位、醫(yī)療證號(hào)碼；醫(yī)保處方寫醫(yī)?？ㄌ?hào)。病案書寫規(guī)范-檢查申請(qǐng)單的書寫要求檢查申請(qǐng)單應(yīng)包括主訴、病史、體征和已取得的必要的其他檢查結(jié)果?！绑w格檢查”項(xiàng)目?jī)?nèi)容不能空白，病人沒有異常體征者，要記錄與診斷相關(guān)的“未發(fā)現(xiàn)XX異常體征”等?！霸\斷”應(yīng)寫明西醫(yī)診斷。診斷不明確者，最好將疑診的病名寫上。病案書寫規(guī)范-各?？谱≡翰v的書寫規(guī)范廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院吳浩祥病案書寫規(guī)范-呼吸科一、現(xiàn)病史

(一)起病的緩急、相關(guān)因素。

(二)咳嗽：性質(zhì)及發(fā)生的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。

(三)咳痰：性質(zhì)、量、粘稠度、顏色及氣味。

(四)喘息：程度、發(fā)作時(shí)間、能否自行緩解。

(五)咯血：量和顏色。

(六)呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。

(七)胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。

(八)有無畏寒、發(fā)熱(程度、時(shí)間)、食欲不振和體重減輕等。

病案書寫規(guī)范-呼吸科二、過去史、個(gè)人史：有無吸煙嗜好(數(shù)量、時(shí)間)，過敏性疾病，結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。病案書寫規(guī)范-呼吸科三、?？茩z查：

(一)神志狀態(tài)，體位，有無鼻翼扇動(dòng)，紫紺。

(二)皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑，淺表淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連，有無杵狀指(趾)。

(三)氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無腫脹及皮膚捻發(fā)感。

(四)胸廓的檢查、肺及心臟的四診檢查。

(五)有無肝脾腫大及下肢有無水腫。

病案書寫規(guī)范-消化科

一、現(xiàn)病史：

(一)食欲情況，有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、對(duì)流汁和固體食物咽下的反應(yīng)、自覺咽下困難的部位和進(jìn)展速度)。

(二)腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生的時(shí)間，有無規(guī)律性、周期性和放射性，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

(三)黃疸：發(fā)生時(shí)間、部位、進(jìn)展速度，有無皮膚搔癢，大小便顏色以及與腹痛發(fā)熱、體重的關(guān)系。

(四)惡心、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、誘因、程度、與進(jìn)食的關(guān)系以及與其它癥狀或體征的關(guān)系，如眩暈、頭痛，·腹痛，尿黃等；嘔吐物的質(zhì)量、數(shù)量、顏色和氣味。

(五)嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。

(六)腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)性或間斷性，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長(zhǎng)速度，有無疼痛及活動(dòng)性。

(七)大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。

(八)有無發(fā)熱、體重減輕等。

病案書寫規(guī)范-消化科二、過去史、個(gè)人史、家族史：有無邢V感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)及術(shù)后情況、飲酒情況。病案書寫規(guī)范-消化科三、專科檢查：

(一)皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張。

(二)有無腮腺、甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育。

(三)詳細(xì)描述腹部的體格檢查情況。

病案書寫規(guī)范-神經(jīng)內(nèi)科一、現(xiàn)病史：

(一)首先癥狀，起病急緩和病程的長(zhǎng)短。

(二)頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律，程度、伴發(fā)癥狀以及頭痛加劇或減輕的因素等。

(三)部位、性質(zhì)規(guī)律、分布，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。

(四)覺障礙：性質(zhì)(感覺減退、缺失、過敏、過度等)、范圍、發(fā)展過程、及感覺異常(麻木、癢/冷熱感、針刺感／電擊感、束帶感／沉重感等)。

(五)抽搐：起病年齡、有無先兆、發(fā)作過程、規(guī)律，伴發(fā)及發(fā)作后癥狀，病程經(jīng)過。

病案書寫規(guī)范-神經(jīng)內(nèi)科(六)癱瘓：起病緩急、部位、肌張力的改變，伴發(fā)癥狀。

(七)眩暈：有無誘因、性質(zhì)(有無自身旋轉(zhuǎn)／移動(dòng)或外界旋轉(zhuǎn)／移動(dòng)感)，時(shí)間、伴發(fā)的癥狀、病程經(jīng)過。

(八)認(rèn)知損害：相關(guān)病史、發(fā)展過程、特點(diǎn)、伴發(fā)癥狀。

(九)其它癥狀包括視力障礙(視力減退、失明、復(fù)視、眼震)、語(yǔ)言障礙(失語(yǔ)、構(gòu)音障礙)、睡眠障礙(嗜睡、失眠、夢(mèng)游)、精神障礙(抑郁、焦慮、緊張)。病案書寫規(guī)范-神經(jīng)內(nèi)科二、過去史：有無(流行病、傳染病、地方病、寄生蟲病)感染史，慢性支氣管炎、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病等內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、外傷、手術(shù)史，過敏、中毒史。

三、個(gè)人史：嗜好，飲食習(xí)慣，職業(yè)及工作性質(zhì)，社會(huì)環(huán)境，性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問出生產(chǎn)經(jīng)過，身體和智力的發(fā)育情況。

四、家族史：突出遺傳病史，對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄(家系圖)。病案書寫規(guī)范-心血管內(nèi)科一、現(xiàn)病史：

(一)胸痛：開始發(fā)病的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度、放射部位、與活動(dòng)及體位的關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

(二)心悸：誘因及時(shí)間。

(三)呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間、有無端坐呼吸、是否伴有咳嗽與咯血。

(四)水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變，有無腹脹，肝區(qū)疼痛和消化不良。

(五)有無頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

(六)近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥的時(shí)間。

(七)心血管介入治療的情況。病案書寫規(guī)范-心血管內(nèi)科二、?？茩z查：

(一)體重、體位、神志狀態(tài)、血壓(必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓)，臥位血壓與坐位血壓有無區(qū)別。

(二)有無鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈搏動(dòng)或怒張、肝頸靜脈回流征等。

(三)詳細(xì)地描述心胸四診的情況。

(四)末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

(五)有無肝大，腹部血管雜音。

(六)有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指(趾)，皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

病案書寫規(guī)范-血液病科一、現(xiàn)病史：

(一)有無疲乏、無力、頭暈、頭痛、眼花，視力障礙、耳鳴、記憶力減退，心悸、氣促、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

(二)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，睡眠后有無醬油色或葡萄酒色尿。

(三)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

(四)有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物、鎮(zhèn)痛解熱藥、磺胺、氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物，抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史、過去化療情況及工作、生活環(huán)境。

(五)化療病人需寫明蒽環(huán)類化療藥物的累計(jì)劑量。病案書寫規(guī)范-血液病科二、過去史、個(gè)人史：有無放射性物質(zhì)接觸史和近期患病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC的疾病，結(jié)締組織病和腫瘤。

三、家族史：有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。病案書寫規(guī)范-血液病科四、?？茩z查：

(一)皮膚粘膜有無蒼白、出疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。

(二)有無皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼結(jié)膜等器官有無出血、眼鞏膜有無黃染。

(三)皮膚、口腔、咽峽、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

(四)有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。

(五)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。病案書寫規(guī)范-腎內(nèi)科一、現(xiàn)病史：

(一)浮腫：出現(xiàn)的時(shí)間、部位及發(fā)展順序。

(二)腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及其他癥狀的關(guān)系。

(三)血尿：鏡下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴隨癥狀或持續(xù)時(shí)間等。

(四)有無尿量異常、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。(五)有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

(六)既往用藥情況：激素、免疫抑制劑和抗凝藥物的種類、劑型、劑量、療程、療效等。病案書寫規(guī)范-腎內(nèi)科二、過去史：重點(diǎn)在有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。

三、家族史：有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。病案書寫規(guī)范-腎內(nèi)科四、?？茩z查：

(一)一般情況：身高、體重、血壓(注明體位、必要時(shí)測(cè)四肢血壓)。

(二)皮膚：色澤、有無浮腫、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紺。

(三)頭頸部：有無顏面水腫、眼瞼浮腫、角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況、耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼出氣味。

(四)腹部：腎臟大小(雙手合診)，有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)、恥骨上區(qū)壓痛，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。

(五)其他：有無尿酸結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，雷諾氏征，指甲畸形，骨骼壓痛等。病案書寫規(guī)范-代謝與內(nèi)分泌科一、現(xiàn)病史

(一)有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動(dòng)、心悸、消瘦、食欲異常、煩躁、多尿、毛發(fā)異常、過胖、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

(二)有無頭痛、視力障礙和偏盲。

(三)有無震顫、痙攣，有無性格、智力、第二性征、性器官發(fā)育異常及性功能改變。

二、過去史：有無產(chǎn)后大出血等病史。病案書寫規(guī)范-代謝與內(nèi)分泌科三、?？茩z查：

(一)身高、體重、血壓、毛發(fā)分布、有無特殊面容、體型。

(二)皮膚有無黃色瘤、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍、皮膚粘膜有無色素沉著等。

(三)甲狀腺是否腫大(甲狀腺腫大分三度)，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。

(四)有無甲亢眼征、結(jié)膜充血、以及晶體混濁等。

(五)乳頭有無溢液。

(六)第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

(七)脊柱、肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。病案書寫規(guī)范-急性中毒一、現(xiàn)病史：

(一)毒物的種類、中毒的途徑和時(shí)間，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。

(二)發(fā)病時(shí)間和經(jīng)過：有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐(嘔吐物的性質(zhì)、氣味)、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、視力改變、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。

(三)生產(chǎn)過程中中毒者應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、使用或其它方式的接觸等。

(四)不明原因中毒者應(yīng)詳細(xì)詢問有無進(jìn)食某種食物，食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物污染，是否集體發(fā)??；有無使用某種藥物，藥物劑量和用法；中毒前后的心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場(chǎng)有無可疑毒物容器及殘留物等。

病案書寫規(guī)范-急性中毒二、專科檢查：

(一)神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。

(二)皮膚及口唇的顏色，有無藥漬或藥味，有無注射痕跡，有無肌肉抽搐或痙攣，有無皮膚出汗或脫水，體表溫度。

(三)血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。

(四)呼吸頻率、節(jié)律、氣味、肺部有無濕鑼音、哮鳴音、心律和心率。

病案書寫規(guī)范-傳染科一、病史：

(一)發(fā)病的誘因、時(shí)間，癥狀出現(xiàn)的順序，發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與皮疹、頭痛、脈搏、腹痛、黃疸、休克等的關(guān)系。發(fā)熱有無伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。

(二)皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、特點(diǎn)、順序與消退的情況。

(三)有否咳嗽、氣促、咯痰、咯血、胸悶等。

(四)有否食欲下降惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及黃疸或嘔血、便血等。

(五)有否少尿、無尿及血尿、醬油樣尿或濃茶樣尿。

(六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水腫的情況等。

(七)有否神志的改變。病案書寫規(guī)范-傳染科二、流行病學(xué)史及家族史：如不潔飲食、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居史、疫水接觸史及傳染病患者接觸史等。當(dāng)?shù)亓餍胁〉那闆r。家族有否類似疾病、帶菌或HBsAg攜帶者等。病案書寫規(guī)范-傳染科三、專科檢查：

(一)一般情況：面容、表情、神志。

(二)皮膚、粘摸：注意皮疹、出血、黃染、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣、潰瘍及焦痂的部位及特點(diǎn)。

(三)淋巴結(jié)的情況。

(四)頭部：眼瞼(水腫)、結(jié)膜(充血、水腫、出血、蒼白)、鞏膜(黃染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺導(dǎo)管、有無假膜等。

(五)頸軟硬度，有否頸靜脈怒張等。

(六)注意檢查本傳染病對(duì)各系統(tǒng)器官損害體征的描述。

(七)神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射、腦膜刺激征及撲翼性震顫等檢查。

病案書寫規(guī)范-基本外科一、現(xiàn)病史

(一)外科感染：發(fā)病日期，感染部位，病因或誘因(有無外傷、過度勞累、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療等)；有無紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。

(二)損傷：受傷的時(shí)間和地點(diǎn)、致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢(shì)，著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血(性質(zhì)和量)及功能障礙等局部癥狀，有無意識(shí)障礙、呼吸困難、嘔吐及排尿異常等全身癥狀。受傷后的治療經(jīng)過和效果。

病案書寫規(guī)范-基本外科(三)燒傷：燒傷的原因、經(jīng)過和接觸時(shí)間，受傷時(shí)的環(huán)境、衣著和滅火方法，有無大出血、窒息、開放性氣胸等合并傷和域中毒；現(xiàn)場(chǎng)急救措施，后送時(shí)間，工具及途中處理情況；入院前補(bǔ)液、創(chuàng)面處理、用藥情況和患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸變化及尿量等。

電灼傷還應(yīng)該詢問電流的強(qiáng)度和性質(zhì)(交流或直流、頻率)、接觸的部位和時(shí)間，“出口”的部位，有無頭暈、心悸、意識(shí)喪失及其持續(xù)時(shí)間，有無骨折、脫位或其他復(fù)合傷。

病案書寫規(guī)范-基本外科(四)甲狀腺疾?。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期，大小變化，近來增長(zhǎng)速度。有無疼痛和聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱、月經(jīng)異常等。病案書寫規(guī)范-基本外科(五)乳腺疾病：腫塊的發(fā)現(xiàn)日期，生長(zhǎng)速度，有無腫痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血及其性狀和量，乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系，有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史，及其與乳房腫塊的關(guān)系，有無肝臟和睪丸疾病史；有無盜汗、消瘦現(xiàn)象，患病后的檢查和治療的情況。

病案書寫規(guī)范-基本外科二、體格檢查：

(一)感染、損傷、燒傷患者應(yīng)詳細(xì)記錄四肢末梢的顏色、溫度及循環(huán)狀況

(二)外科感染：感染部位有無腫塊、發(fā)紅及其范圍大小邊界是否清楚，有無壓痛、波動(dòng)，有無淋巴結(jié)腫大和肢體功能障礙。感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口肉芽組織生長(zhǎng)情況，周圍皮膚顏色，有無捻發(fā)感；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的其他臨床表現(xiàn)。

(三)損傷：部位、傷口形狀、大小、深度和污染程度、傷口裸露組織的活力，有無活動(dòng)性出血及異物存留，傷口周圍組織有無瘀血、水腫和皮下積氣，受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救、清創(chuàng)等處理。

(四)燒傷：面積和深度(繪圖示之)、有無頭面、五官、呼吸道、消化道、手、足、會(huì)陰和骨關(guān)節(jié)等特殊部位的燒傷。

病案書寫規(guī)范-腹部外科一、現(xiàn)病史：

(一)對(duì)腹部疾患必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗阻、臟器破裂等情況。腹痛發(fā)生的時(shí)間、誘因、疼痛的部位、性質(zhì)(陣發(fā)性或持續(xù)性、鈍痛、銳痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛及放射痛，有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、顏色和氣味，有無食欲不振、惡心、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等，注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。病案書寫規(guī)范-腹部外科(二)嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量、有無伴發(fā)全身癥狀。

(三)腫塊：發(fā)現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀，大小、生長(zhǎng)速度、有無疼痛及移動(dòng)性，有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。病案書寫規(guī)范-腹部外科二、體格檢查

(一)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(二)腹部腫塊：部位、質(zhì)地、表面情況，大小、邊界是否清楚，有無移動(dòng)性，壓痛和搏動(dòng)，與鄰近臟器的關(guān)系。

(三)肛門指診：注明體位并以時(shí)鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套上有無染血等。

病案書寫規(guī)范-神經(jīng)外科一、現(xiàn)病史：

顱腦損傷：損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理(加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、爆震)，頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及持續(xù)時(shí)間，有無中間清醒期(意識(shí)好轉(zhuǎn)期)及其持續(xù)時(shí)間，有無抽搐，呼吸困難，嘔吐(次數(shù)、內(nèi)容物、量)，伴隨外傷和處理經(jīng)過。

病案書寫規(guī)范-神經(jīng)外科二、體格檢查：

急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(附后)。

輕型：總分為13-15分(傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi))

中型：總分為9-12分(傷后意識(shí)障礙20分鐘-6小時(shí))

重型：總分為3-8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上)病案書寫規(guī)范-婦科一、現(xiàn)病史：

(一)閉經(jīng)：時(shí)間長(zhǎng)短，以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀，避孕藥或其他激素應(yīng)用情況。

(二)陰道流血：時(shí)間，與月經(jīng)的關(guān)系和伴隨癥狀

(三)腹痛：發(fā)病情況，部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系，伴隨癥狀及以往有無類似發(fā)作。

(四)腹部包塊：部位、大小、生長(zhǎng)速度、有無疼痛或壓痛，有無對(duì)鄰近臟器的壓迫癥狀等。

(五)有無白帶異常。病案書寫規(guī)范-婦科二、婚育史：不孕癥患者應(yīng)詢問性生活及丈夫精液檢查情況。

三、月經(jīng)史：應(yīng)詳細(xì)了解。病案書寫規(guī)范-婦科四、?？茩z查：(雙合診、三合診、肛診)

(一)外陰：發(fā)育，已產(chǎn)或未產(chǎn)式，色素，陰毛、陰蒂、前庭大腺、會(huì)陰、尿道口，有無贅生物、畸形。

(二)陰道：發(fā)育，陰道壁張力，粘膜情況，有尤畸形，分泌物，異物及出血(量、色、氣味)。

(三)宮頸：大小，色澤，有無畸形，表面是否光滑、裂痕、贅生物、糜爛、外翻、宮口閉合情況，質(zhì)地，有無舉痛，有無接觸性出血。

(四)宮體：大小，位置，形狀，質(zhì)地，有無壓痛，活動(dòng)度。

(五)附件：壓痛，增厚，腫塊：位置、形狀、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界、壓痛。子宮骶韌帶：有無增粗，有無結(jié)節(jié)：大小、質(zhì)地。

病案書寫規(guī)范-產(chǎn)科一、現(xiàn)有妊娠的情況，孕次、產(chǎn)次，末次月經(jīng)時(shí)間，特異征兆發(fā)生的時(shí)間如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、便秘、白帶、水腫、氣促、腹部陣痛、陰道流血、胎動(dòng)、抽搐等。首次產(chǎn)檢的時(shí)間、內(nèi)容與地點(diǎn)，孕期有無感冒、發(fā)熱、服用特殊藥物，病毒感染。

二、月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史。

三、既往史：有無心、腎疾病和高血壓病史等。

四、圍產(chǎn)保?。焊呶Ｒ蛩丶皩?shí)驗(yàn)室與特殊檢查記錄。

五、家族史：有無遺傳性疾病。

病案書寫規(guī)范-產(chǎn)科六、診斷應(yīng)包括：

(一)第 胎，第 產(chǎn)，周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位。

(二)妊娠并發(fā)癥。

(三)妊娠合并其它內(nèi)、外科疾病。

(四)其它診斷。

七、表格病歷各項(xiàng)目均須逐一認(rèn)真填寫，產(chǎn)時(shí)應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)正確、完整、及時(shí)。病案書寫規(guī)范-兒科一、個(gè)人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描述。

(一)出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)詢問母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況(嬰兒應(yīng)重點(diǎn)描述，年長(zhǎng)兒可以從略)，特殊病人更應(yīng)詳細(xì)了解。

(二)喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)者詢問乳品的種類(奶粉、鮮奶)，調(diào)配方法，加添輔食品的月份、種類，斷奶月份，如為年長(zhǎng)兒應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)食譜，食欲及大便情況(喂養(yǎng)史在乳幼兒及營(yíng)養(yǎng)不良和消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述，年長(zhǎng)兒可以從略)。

(三)生長(zhǎng)發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學(xué)齡兒童詢問其學(xué)習(xí)成績(jī)及行為表現(xiàn)。嬰幼兒及相關(guān)疾病應(yīng)詳細(xì)描述，其他患兒可以從略。

(四)預(yù)防接種史：要記錄是否按程序預(yù)防接種。病案書寫規(guī)范-兒科二、既往史：患過何病、時(shí)間及治療效果；了解急、慢性傳染病史及傳染病接觸史；藥物及其他過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史、輸血史。

三、家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因和死亡年齡)，有無家族性、遺傳性疾病史及傳染病史，父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況；生活環(huán)境；當(dāng)?shù)赜泻蔚胤讲?、流行病。病案書寫?guī)范-兒科四、體格檢查：

重點(diǎn)描述生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)情況、神志狀態(tài)。病案書寫規(guī)范-新生兒科一、現(xiàn)病史：

詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期(周)，生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、異常胎位、吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn))，如為早產(chǎn)應(yīng)詢問原因，出生地點(diǎn)、如不在醫(yī)院出生應(yīng)詢問接生情況，接生用具(消毒情況)，出生時(shí)情況(有無窒息及程度：Apgar評(píng)分，搶救用藥)；出生時(shí)體重，與本次人院有關(guān)的病情經(jīng)過，伴隨癥狀，診斷與鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容，喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，乳品種類(奶粉、鮮奶)；有無嘔吐，嘔吐物性質(zhì)；大便情況(胎糞排出時(shí)間、性質(zhì))，小便(量)；臍部情況(脫落時(shí)間、有無異常)。

預(yù)防接種情況：乙肝疫苗、卡介苗。

新生兒篩查：甲低、G-6PD、PKU、地中海貧血和聽力篩查。病案書寫規(guī)范-新生兒科二、家族史：母親孕期疾病史及用藥情況：分娩過程及有無并發(fā)癥，總產(chǎn)程(小時(shí))，第二產(chǎn)程(小時(shí))，破羊水時(shí)間，量和性質(zhì)(清、混濁，有無特殊臭味)；胎盤情況。問血型、孕期異常情況。父親健康情況。

三、不必寫既往史和個(gè)人史。

病案書寫規(guī)范-新生兒科四、體格檢查：

(一)反應(yīng)、哭聲(有力、弱、尖叫、無)。 ·

(二)