血液凈化技術(shù)在臨床上的應用

關(guān)于血液凈化技術(shù)在臨床上的應用定義或概念通過體外技術(shù)清除或補充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。第2頁,共66頁，星期六，2024年，5月哪些技術(shù)？彌散：濃度梯度對流：壓力超濾：壓力吸附：膜功能第3頁,共66頁，星期六，2024年，5月哪些類型？血透血濾透析濾過血漿置換血液灌流全血/血漿吸附生物性腹透根據(jù)治療時間：

間隙性持續(xù)性第4頁,共66頁，星期六，2024年，5月基本組成機器設(shè)備（包括水處理）耗材：專用、通用血管通路其它：NS、肝素等第5頁,共66頁，星期六，2024年，5月臨床應用腎臟領(lǐng)域腎外領(lǐng)域存在交叉第6頁,共66頁，星期六，2024年，5月

腎臟領(lǐng)域各種原因致腎功能衰竭：急慢性各種并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂第7頁,共66頁，星期六，2024年，5月

血管通路的含義指血液從身體引出，再返回體內(nèi)的出入道，是所有可以作為體外血液循環(huán)通路的總稱，也是血液透析維持生命的ESRD患者的生命線?；疽螅貉髁砍浞?；皮下動靜脈吻合要有較長的穿刺部位；安全可靠、及時和迅速；手術(shù)難度盡可能簡單、成功率高盡可能不浪費血管；不限制病人活動；第8頁,共66頁，星期六，2024年，5月血管通路的幾個里程碑Scribner動-靜脈外瘺1960Cimino-Brescia動-靜脈內(nèi)瘺1966PTFE血管移植1973雙腔套管的插管1980帶套的中央靜脈插管1990第9頁,共66頁，星期六，2024年，5月血管通路的分類永久性臨時性第10頁,共66頁，星期六，2024年，5月

CRRT

ARF的預后已有所改觀。但直至晚近其病死率仍在30％—70％，無并發(fā)癥的ARF病死率僅為3％，而MODS者則預后極為兇險，傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)技術(shù)并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率。1977年首次提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)，并應用于臨床，可以治療重癥ARF而不需特殊設(shè)備。1983年后CAVH廣泛應用于重癥ARF的治療。經(jīng)過近20多年的臨床實踐，CAVH已派生出一系列治療方式。第11頁,共66頁，星期六，2024年，5月連續(xù)性腎臟替代療法持續(xù)的血液凈化緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟功能第12頁,共66頁，星期六，2024年，5月CRRT與IHD的比較

CRRTIHD

物質(zhì)清除緩慢、連續(xù)、隨時間斷、高效血容量變化小變化大酸堿平衡緩慢糾正快速糾正代謝控制良好間斷性內(nèi)環(huán)境影響小影響大營養(yǎng)支持可行不可行第13頁,共66頁，星期六，2024年，5月CRRT與IHD的比較

CRRTIHD血管通路A-V、V-V同CRRT血流量低高濾器粗、短長、大透析液低流量高流量置換液低流量高流量時間長短液體平衡精度高精度低

第14頁,共66頁，星期六，2024年，5月CRRT的臨床應用急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴腦水腫ARF伴高分解代謝系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥（SIRS）ARDS擠壓綜合癥急性壞死性胰腺炎肝性腦病藥物中毒第15頁,共66頁，星期六，2024年，5月CRRT方式連續(xù)性（動）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH/CVVH)；連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)連續(xù)性動（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)；連續(xù)性高流量透析(continuoushighfluxdialysis，CHFD)；高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)；第16頁,共66頁，星期六，2024年，5月CRRT方式(續(xù))連續(xù)性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA)生物人工腎小管-RAD（renaltubuleassistdevice）體外人工肝—ELAD（extracorporealliverassistdevice）第17頁,共66頁，星期六，2024年，5月（六）日間CRRT或“間歇性CRRT”

日間CRRT主要在日間進行，各種藥物及營養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是，日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對流清除溶質(zhì)的效能，延長使用時間，減少費用，特別適合我國國情。高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進行。第18頁,共66頁，星期六，2024年，5月四、抗凝劑的應用1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸櫞酸鈉5、體外肝素化6、無肝素法7、其他第19頁,共66頁，星期六，2024年，5月

五、置換液使用（一）置換液配方1、林格乳酸鹽溶液該溶液含鈉135mmoL／L，乳酸鹽25mmol／L，鈣1．5～3mmol／L，并可根據(jù)需要，另外補充鈣、鎂和鉀離子。2、Kaolan配方第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣20ml；第二組為0．45％鹽水1000ml+NaHC0350mmol，交替輸入。

第20頁,共66頁，星期六，2024年，5月

3、Port配方第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣lOml；第二組為等滲鹽水1000ml+50％硫酸鎂1．6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5％葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時可將1000ml等滲鹽水換成0．45％鹽水，鈉可降低19mmol／L。4、機器聯(lián)機生產(chǎn)置換液：如Gambro-200,100;Fresenius4008E等。置換液使用第21頁,共66頁，星期六，2024年，5月置換液使用（二）置換液補充

置換液的電解質(zhì)原則上應接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽，但MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸入醋酸鹽也會引起血流動力學不穩(wěn)定。因此，近年來大多數(shù)作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。補充量取決于病人情況和方式。第22頁,共66頁，星期六，2024年，5月六、病人護理與觀察1、生命體征；2、出血情況；3、管路凝血情況；4、超濾量和透析量的觀察記錄；5、透析器或血濾器的更換。第23頁,共66頁，星期六，2024年，5月人工肝支持系統(tǒng)的應用指征暴發(fā)性、可逆性肝功能衰竭；肝移植前的過渡時期；肝移植術(shù)后肝功能衰竭的治療；血型不合移植術(shù)前/后凝集素抗體去除；術(shù)前/后去除抗供體抗體；第24頁,共66頁，星期六，2024年，5月人工肝支持系統(tǒng)的種類非生物型人工肝臟：血液透析，血液濾過，血液透析濾過，連續(xù)性腎臟替代療法，血漿置換，血液灌流，血漿灌流，聯(lián)合濾過-吸附系統(tǒng)，白蛋白透析等；生物型人工肝臟：體外肝臟灌流，混合性人工肝，包裹肝細胞體內(nèi)輸注等；第25頁,共66頁，星期六，2024年，5月非生物型人工肝臟應用彌散、對流、吸附等機制清除毒素；單一應用效果往往不佳，現(xiàn)常采用基于CRRT的聯(lián)合技術(shù)，如：CVVH＋血漿置換，CRRT＋血液灌流；患者生存率很少超過20％；聯(lián)合濾過-吸附系統(tǒng)可能有較好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；第26頁,共66頁，星期六，2024年，5月生物型人工肝臟除具有解毒作用外，尚有替代合成、代謝、排泄等功能；體外肝臟灌流裝置復雜、技術(shù)煩瑣、長期維持困難以及存在免疫反應等缺點已很少采用；混合性人工肝以各種中空纖維膜為支架，將游離單克隆肝細胞株或肝酶提取物附著在支架上；第27頁,共66頁，星期六，2024年，5月人工肝技術(shù)還非常不成熟！第28頁,共66頁，星期六，2024年，5月Apheresis血漿凈化治療成分輸血全血吸附血漿凈化血漿置換血漿吸附全血置換選擇性置換生物吸附非生物吸附第29頁,共66頁，星期六，2024年，5月離心分離原理：不同成分的比重方法：間歇法連續(xù)法時間長時間斷體外血量多體外血量少第30頁,共66頁，星期六，2024年，5月膜分離單純血漿交換PE二重膜濾過法：DFPP冷卻過濾cvyofltration鹽析法salt-aminoacidcoprecipitation特異吸附非特異吸附第31頁,共66頁，星期六，2024年，5月活性碳吸附100－5000分子量疏水結(jié)合中分子物質(zhì)、芳香族氨基酸藥物：農(nóng)藥、抗心律失常、安眠藥等第32頁,共66頁，星期六，2024年，5月血液成分分離清除白細胞：leukaphersis白血球處理末稍血干細胞采集第33頁,共66頁，星期六，2024年，5月清除白細胞：方法：離心、濾過、吸附作用：清除白細胞、炎癥細胞抑制細胞因子抑制免疫第34頁,共66頁，星期六，2024年，5月清除白細胞適應征白細胞增多，白血病炎癥性腸病敗血癥移植后急性排異神經(jīng)：重癥肌無力、格林－巴利類風關(guān)第35頁,共66頁，星期六，2024年，5月置換液電解質(zhì)組成于滲透壓無臟器、組織、損害：積蓄無過敏反應無病毒感染危險可大量快速輸注價格便宜第36頁,共66頁，星期六，2024年，5月置換液種類新鮮血漿：冷凍、非冷凍血漿成分：白蛋白免疫球蛋白凝血因子代用血漿：Dextran其他：淀粉類第37頁,共66頁，星期六，2024年，5月類風關(guān)治療方法基礎(chǔ)療法理療藥物：NSAID，激素抗風濕，免疫抑制血漿凈化外科第38頁,共66頁，星期六，2024年，5月RA血漿凈化適應對藥物抵抗，有活動藥物的副作用而不能繼續(xù)用藥RF及IC高、r－球蛋白高、高粘惡性RA第39頁,共66頁，星期六，2024年，5月RA的血漿凈化方法：PE、DFPP，冷卻，免疫吸附，清除白細胞2000－3000ml血漿處理頻度：開始2-3次、周以后2-4次、月第40頁,共66頁，星期六，2024年，5月SLE的血漿凈化清除免疫復合物網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能正?；庖哒{(diào)整第41頁,共66頁，星期六，2024年，5月SLE血漿凈化指征急進性腎炎腦病難治性：自身抗體、免疫復合物高冷球蛋白血癥、r-球蛋白、高粘第42頁,共66頁，星期六，2024年，5月SLE血漿凈化方法PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗體2000-4000ml血漿頻度：2-3次、周第43頁,共66頁，星期六，2024年，5月血液病ABO血型不合骨髓移植高粘綜合征血栓性微小血管癥TTPHUS第44頁,共66頁，星期六，2024年，5月ABO血型不合骨髓移植副作用：洛血，造紅素延遲處理：供體：骨髓清除紅細胞受體：抗A、抗B抗體除去第45頁,共66頁，星期六，2024年，5月TTP血漿凈化1-3日：1次、天4-9日：1次、隔日以后視病情新鮮血漿置換第46頁,共66頁，星期六，2024年，5月血脂分離歷史演變非選擇性的血漿置換半選擇性的二重濾過血漿置換法高選擇性的血脂分離技術(shù)其它新技術(shù)第47頁,共66頁，星期六，2024年，5月非選擇性的血漿置換異常血漿非選擇性的分離丟棄血漿的有形成分及所補充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi)離心分離法和模式分離法置換量：每次2-4.5升血漿頻度：取決于病情嚴重程度及療效缺點：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血漿置換液過多。目前已很少應用。第48頁,共66頁，星期六，2024年，5月半選擇性的二重濾過血漿置換法(MDF)利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除范圍。治療后血脂的下降百分比：LDL－c61%HDL-c42%纖維蛋白原54%Lp（a）58%同時伴大分子的丟失：IgM55%,IgG27%,α2-巨球蛋白49%(來自REMUKAST研究）第49頁,共66頁，星期六，2024年，5月高選擇性的血脂分離技術(shù)免疫吸附法（immunoadsorptionIMAL）糖酐脂纖維素吸附法（dextransulfatecelluloseadsorptionDSCA）肝素介導的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)（Heparin-mediatedExtracorporealLDL:fibrinogenPrecipitationsystemHELP）第50頁,共66頁，星期六，2024年，5月糖酐脂纖維素吸附法DSCA日本KanekaLiposorber系統(tǒng)原理：多聚陰離子復合物作為吸附劑中的親和性配體，模擬LDL受體上結(jié)合位點中富含陰離子的序列。其中：糖酐脂（DS）親和力高、毒性低、電荷密度和分子量適當。DS共價交聯(lián)于珠孔狀纖維素后應用于臨床治療。第51頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝素介導的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)HELP德國BraunMelsangen公司。全血分離后，血細胞成分回輸，血漿與等量肝素（10萬U/L）醋酸緩沖液（Ph4.85）混合。低PH環(huán)境時，在肝素誘導下沉淀纖維蛋白原和血脂，LDL被沉淀后經(jīng)聚碳酸膜過濾器除掉。無LDL的血漿經(jīng)肝素吸附，重碳酸鹽透析，并去除過多的鹽和水后，輸回病人體內(nèi)。第52頁,共66頁，星期六，2024年，5月脂蛋白的全血直接吸附法（DirectadsorptionoflipoproteinfromwholebloodDALI）德國FreseniusDali系統(tǒng)第53頁,共66頁，星期六，2024年，5月DALI改良的血液灌流（hemoperfusion）方法原理：運用帶負電荷的聚丙烯與帶正電荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。優(yōu)點：使用簡單、治療所需時間短、安全、耐受好。具有很大的競爭力和潛力。第54頁,共66頁，星期六，2024年，5月各種方法之間的比較目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不全面的比較研究。第55頁,共66頁，星期六，2024年，5月小結(jié)短期應用，各種方法在降脂方面的療效相似。對于降低纖維蛋白原，以HELP為優(yōu)，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而優(yōu)于DALI。DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI則對凝血無影響。選擇性和生物相容性有所不同。長期治療的區(qū)別尚在研究中。第56頁,共66頁，星期六，2024年，5月血脂分離的療效調(diào)節(jié)血脂氧化與抗氧化血液流變學的改善內(nèi)皮功能的改善其他第57頁,共66頁，星期六，2024年，5月調(diào)節(jié)血脂大量的臨床資料顯示，治療后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分別為61%、77%、75%、76%和62%，長期治療的下降百分比分別為46%、49%、45%、28%和38%。同時發(fā)現(xiàn)，治療后LDL的亞型發(fā)生改變，LDL1、LDL2、LDL3的量相對升高，LDL5、LDL6的量則相對減少，且與其治療前的水平和TG的濃度有關(guān)，提示小而密的LDL的減少，致動脈粥樣硬化性降低。第58頁,共66頁，星期六，2024年，5月血液流變學的改善FadulJE在研究中發(fā)現(xiàn)，治療后血漿纖維蛋白原、血粘度及紅細胞聚集性明顯下降，而紅細胞壓積保持不變。第59頁,共66頁，星期六，2024年，5月改善血流動力學

血漿粘度降低15%

紅細胞聚集降低50%

紅細胞通透力升高15%

組織氧分壓升高20—30%

血粘度的這種變化，相當于血細胞比容降低8%

這些參數(shù)的變化是由血漿纖維蛋白原和LDL共同帶來的

第60頁,共66頁，星期六，2024年，5月內(nèi)皮功能的改善證實：血脂分離后，血脂的大幅度下降改善了內(nèi)