血液透析用水處理和透析液

關于血液透析用水處理和透析液血透基本原理血液

透析液半透膜透析器示意圖第2頁,共76頁，星期六，2024年，5月基本理論-擴散121-紅細胞2-細菌鈉鉀氯碳酸氫根尿素肌酐尿酸

2-微球蛋白(分子量>5000)血液透析液透析膜第3頁,共76頁，星期六，2024年，5月第4頁,共76頁，星期六，2024年，5月血液透析用水處理的意義血液透析治療中水與血液的接觸只通過一種半透膜來實現(xiàn)。半透膜對通過它的物質(zhì)沒有選擇性。因此，作為透析用水純度要求非常高，如內(nèi)含有害物質(zhì)即使是較低濃度的有害元素，可導致急性或慢性并發(fā)癥。水處理就是根據(jù)去除水中有害物質(zhì)成分而建立的一個相互聯(lián)系、保護系統(tǒng)。第5頁,共76頁，星期六，2024年，5月

水處理目的：

20世紀60年代：主要目的是防止產(chǎn)生“硬水綜合征”（去除膠體、鈣、鎂、活性氯等）。

70年代：去除水中活性氯、氯胺及硫酸鋁（自來水中漂白粉殺菌，硫酸鋁降低渾濁）。加入活性炭過濾器、反滲裝置、離子交換裝置，防止“溶血、透析癡呆”。

80年代后，利用碳酸鹽透析、高通量透析膜和容量控制超濾，透析用水微生物引起高度重視。

90年代以來，防止內(nèi)毒素引起急、慢性并發(fā)癥擺在首位。采用雙級反滲、循環(huán)流動、管路無死腔及商品化透析液，要求超純水、超凈透析液,甚至達到注射用水標準〈透析用水＝藥品〉。第6頁,共76頁，星期六，2024年，5月第7頁,共76頁，星期六，2024年，5月水中污染物的種類和對機體的影響污染物：微生物化學物質(zhì)不溶性顆粒第8頁,共76頁，星期六，2024年，5月（一）微生物：細菌及其釋放和降解產(chǎn)物，真菌病毒等少見。細菌:

主要是細菌及其釋放和降解產(chǎn)物〈內(nèi)毒素〉。水中常見細菌為革蘭氏陰性菌，如結核性分枝菌，并易附著物質(zhì)表面形成生物膜〈尤其在反滲水箱、原液桶、管道死腔〉，生物膜一旦形成很難清除，并保護細菌對抗消毒劑殺滅作用。破膜細菌進入血液，不破膜細菌產(chǎn)物細胞壁成分經(jīng)透析器膜孔進入血液，導致致熱反應。加熱、化學方法可殺菌、反滲、細菌過濾器也可濾掉細菌。第9頁,共76頁，星期六，2024年，5月

內(nèi)毒素：

脂多糖（細菌細胞壁的成分），內(nèi)毒素及其碎片通過彌散作用、通過透析器膜可進入血中（尤以使用高通量透析器或反超濾時）引起熱原反應。長期低濃度接觸內(nèi)毒素導致免疫功能下降，淀粉樣變、促紅素抵抗、MIA綜合征等慢性并發(fā)癥。反滲膜、超濾膜、內(nèi)毒素過濾器是去除內(nèi)毒素的主要措施。同時保持水中細菌低濃度狀態(tài)，可避免內(nèi)毒素積累。目前提倡無死腔概念。病毒：破膜進入血液?？捎没瘜W劑殺死。第10頁,共76頁，星期六，2024年，5月

原水軟化水活性炭微量過濾0.45um儲存水RO超微過濾0.1um儲存水再循環(huán)連接管透析液超濾內(nèi)毒素/pg/ml第11頁,共76頁，星期六，2024年，5月

（二）化學物質(zhì)：

殘余氯

離子：鈉、鉀、鈣、鎂

可溶性無機鹽

微量元素

硝酸鹽、亞硝酸鹽、硫酸鹽、氟化物第12頁,共76頁，星期六，2024年，5月殘余氯：指化合氯（氯胺化合物）與游離氯之和。

CI2＋H2OHOCI＋HCINH3NH2CIHOCI＋NH2CINHCI2＋H2ONHCI2NCI3

（活性氯和氨反應生成活性氯胺，以彌散方式通過透析膜→與氧發(fā)生反應破壞細胞壁→溶血）透析用水氯胺＜0.1mg/L，游離氯＜0.5mg/L，測氯胺較復雜，可測游離氯來間接監(jiān)測活性氯胺水平。第13頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析用水中的污染物質(zhì)和臨床癥狀（一）污染物急性中毒反應慢性中毒反應鋁：神經(jīng)方面癥狀透析癡呆、骨軟化、骨發(fā)育不全心肌功能失常、貧血芳香烴：致癌砷：皮膚色素沉著、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)損害鎘：貧血鈣：硬水綜合征：惡心、血壓高、虛弱、進行性嗜睡、出汗頭痛、發(fā)熱感、神經(jīng)錯亂、癲癇、記憶喪失、定位障礙氯胺：溶血、正鐵血紅蛋白血癥嘔吐、血壓下降、死亡活性氯：氧化應激、形成氯胺致癌、同氯胺第14頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析用水中的污染物質(zhì)和臨床癥狀（二）

污染物急性中毒反應慢性中毒反應

銅：溶血、發(fā)熱胃腸不適、頑固性血壓下降、肝臟損害氟化物：頭痛、惡心、心律不齊、骨軟化、骨質(zhì)疏松手足抽搐、出血點、換氣困難心臟興奮、高血鉀、高血鈣、酸中毒甲醛溶液

：溶血過氧化氫

：溶血次氯酸鹽

：溶血鉛：急腹痛、頑固性便秘、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、貧血嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂鎂：硬水綜合征、心律紊亂皮膚燒感第15頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析用水中的污染物質(zhì)和臨床癥狀（三）

污染物急性中毒反應慢性中毒反應硝酸鹽：溶血、正鐵血紅蛋白血癥亞硝酸鹽致癌過氧乙酸同過氧化氫鉀：高血鉀：緩慢性心律失常；低血鉀：快速性心律失常硅骨和乳腺疾病、貧血鈉高鈉：口渴、高血壓、細胞內(nèi)高血壓脫水（惡心嘔吐、定向力消失、昏迷）低鈉：血壓下降、細胞水腫（腦水腫、溶血）硫酸鹽惡心、嘔吐鋅溶血貧血、精神抑郁、智力障礙、畏食、性功能減退第16頁,共76頁，星期六，2024年，5月（三）不溶性顆粒和纖維（像沙子和泥土等）經(jīng)濾過裝置去除，保護相應設備和反滲膜。第17頁,共76頁，星期六，2024年，5月水處理的方法水處理系統(tǒng)分為三個部分：前處理系統(tǒng)水純化系統(tǒng)水貯存和輸送系統(tǒng)第18頁,共76頁，星期六，2024年，5月（一）前處理過濾器：去除水中顆粒

活性炭過濾器：去除水中活性氯、氯胺

軟水器：去除水中鈣、鎂保護下游反滲膜第19頁,共76頁，星期六，2024年，5月過濾器（一）沉淀過濾器前過濾器：去除5-500μm顆粒（泥、沙等） 微量過濾器：可去除1-5μm微粒（安裝在前處理和反滲透裝置之間）超微過濾器：0.1-0.45μm的膜清除更小的顆粒、細菌）（安裝在反滲水箱前/后）第20頁,共76頁，星期六，2024年，5月過濾器（二）超濾器：

合成膜過濾器是去除內(nèi)毒素、有機物和不帶電污染物質(zhì)最有效的方法。（安裝在透析器前，去除透析液中細菌、內(nèi)毒素）。第21頁,共76頁，星期六，2024年，5月活性炭過濾器（一）（1）綜合性能取決于：過濾器結構（炭的容量，顆粒大小、特性、活化程度）進水量的大小水中活性氯、氯胺含量與活性炭接觸的時間第22頁,共76頁，星期六，2024年，5月活性炭過濾器（二）⑵活性炭不能再生，反沖只能沖掉吸附細菌。⑶活性炭可釋放出微粒子。其下游要安裝微過濾器。⑷測定活性氯應在水處理系統(tǒng)正常工作狀態(tài)下及水流量大時進行。⑸大型透析單位可考慮雙級活性炭過濾器第23頁,共76頁，星期六，2024年，5月軟水器⑴其效果由進水總硬度，進水量、樹脂的質(zhì)量和再生頻率來衡量。⑵再生應在沒有透析時進行，應有旁路排出廢液，可手動或設頂自動再生程序。⑶因樹脂使水流緩慢，易細菌繁殖，需常進行反滲再生或定期用高濃度次氯酸鈉/過氧乙酸沖洗有助于降低細菌水平（不影響樹脂性能）。第24頁,共76頁，星期六，2024年，5月（二）水純化系統(tǒng)：包括1-2個反滲裝置和離子交換裝置使水完全純化。反滲透進行水的純化是基于分子篩和離子排斥原理。第25頁,共76頁，星期六，2024年，5月第26頁,共76頁，星期六，2024年，5月反滲膜反滲膜是一種半透膜可阻擋分子量大于300道爾頓的溶解性無機物、有機物、細菌、內(nèi)毒素、病毒和顆粒，排斥90%-95%的雙價離子和95%-99%的單價離子。目前使用的反滲膜為螺旋反滲膜，被包裹在堅硬的聚丙烯外桶內(nèi)反滲膜的材料：醋酸纖維膜、合成膜、薄復合膜

第27頁,共76頁，星期六，2024年，5月反滲膜反滲膜性能由多種因素決定水PH值：PH值升高降低膜排斥率，反之相反。水溫度:25-28℃較合適，溫度高出水量大，易損害膜，超過38℃可立刻破膜，水溫度低出水量減少。細菌：所有反滲膜都可以被細菌污染?；钚月龋河行┓礉B透膜能抵抗1mg/L活性氯，但對另一些膜此濃度是危險的。純水/排斥水的比率：0.85-0.95反滲膜性能好，＜0.8需更換。其他：總固體溶質(zhì)（水的總溶質(zhì)濃度），不容性顆粒，碳酸鈣，水壓。第28頁,共76頁，星期六，2024年，5月（三）離子交換裝置：

通過陰陽離子交換、去除水中溶解的無機物。即水經(jīng)過陰陽離子樹脂時，水中溶解的離子與樹脂上離子進行交換，陽離子樹脂帶硫酸基，其氫離子與水中陽離子交換。樹脂帶有氨基、其氫氧與水中陰離子（氯）交換，置換下來的H+與OH-結合生成水。第29頁,共76頁，星期六，2024年，5月（四）輸送管道系統(tǒng)（貯水箱、紫外燈）

1、要求無死腔、密閉循環(huán)系統(tǒng)，管道內(nèi)徑細一些，保證高流速。

2、無接頭、裂紋，內(nèi)壁光滑（沒有焊接裂紋）的不銹鋼管是理想材料。

3、高級PVC是常用的材料可用甲醛消毒。

4、水箱內(nèi)的水應與管道內(nèi)的水一起循環(huán)流動第30頁,共76頁，星期六，2024年，5月水處理各組成部分對物質(zhì)清除情況(一)物質(zhì)過濾器活性炭軟水器離子交換器RO裝置鋁×

×砷×

×鋇×

×鎘×

×鈣×

××

氯胺×(×)活性氯×(×)鉻×

×銅×

×氯化物×

×鉛×

×鎂××

×第31頁,共76頁，星期六，2024年，5月水處理各組成部分對物質(zhì)清除情況(二)物質(zhì)過濾器活性炭軟水器離子交換器RO裝置汞×

×硝酸鹽×

×鉀×

×硒×

×銀×

×鈉×

×硫酸鹽×

×鋅×

×病毒×

×有機物×

×內(nèi)毒素×細菌×微粒×

×━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注：×有效果，（×）效果不明顯第32頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析用水的不同要求和設備組成第33頁,共76頁，星期六，2024年，5月反滲裝置復合膜 醋酸膜纖維膜透析單元排斥水原水50μm填塞過濾器(棉芯)砂罐活性炭過濾器(除鐵過濾器)軟水器5μm過濾器循環(huán)管道1.純化水可通過簡單的水處理系統(tǒng)獲得第34頁,共76頁，星期六，2024年，5月反滲裝置復合膜/醋酸膜纖維膜原水50μm填塞過濾器(棉芯)砂罐活性炭過濾器(除鐵過濾器)軟水器5μm過濾器2.超純水：對化學物質(zhì)和微粒嚴格限制，要達到

靜脈注射用水的標準(1)

透析單元循環(huán)管道0.1μm復合膜過濾器反滲水箱0.1μm微濾器超濾器第35頁,共76頁，星期六，2024年，5月反滲裝置復合膜或合成膜排斥水原水50μm填塞過濾器(棉芯)砂罐活性炭過濾器(除鐵過濾器)軟水器5μm過濾器去離子裝置透析單元循環(huán)管道過濾器反滲水箱0.1μm微濾器超濾器2.超純水：對化學物質(zhì)和微粒嚴格限制，要達到

靜脈注射用水的標準(2)第36頁,共76頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)代透析水質(zhì)標準1、控制水的電阻率在0.1—0.3兆歐/cm（或電導度在10微西門子/cm以下）。2、細菌在100CFU/ml以下。3、內(nèi)毒素在0.25EU/ml以下。第37頁,共76頁，星期六，2024年，5月表1透析用水的化學標準(一)

物質(zhì)最大濃度/mg/L

美國AAMI標準歐洲藥典包含在透析液中的離子鈣2（0.05mmol/L）2鎂4(0.15mmol/L)2鉀8(0.2mmol/L)2鈉70(3.0mmol/L)50飲用水中應控制的有害元素砷0.005鋇0.01鎘0.001鉻0.014鉛0.005汞0.00020.01碘0.09銀0.005第38頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析用水的化學標準(二)

最大濃度/mg/L

物質(zhì)

美國AAMI標準歐洲藥典在透析中有特殊毒性的元素

鋁0.010.01

氨0.2

氯胺0.1

游離氯0.50.1

氯化物50

銅0.1

氟化物0.20.2

硝酸鹽2.02.0

硫酸鹽10050第39頁,共76頁，星期六，2024年，5月

透析用水和透析液微生物標

標準透析用水透析液

細菌計數(shù)/CFU/ml內(nèi)毒素/IU/ml細菌計數(shù)/CFU/ml內(nèi)毒素/IU/ml歐洲藥典(1997)≤100≤0.25n.s.n.s.德國標準(1993)＜200n.s.＜2000n.s..日本標準(1995)n.s.n.s.＜100＜0.25瑞典標準(1997)＜100＜0.25＜100＜0.25美國AAMI標準(1996)≤200n.s.≤2000n.s.注:n.s.沒有特殊要求第40頁,共76頁，星期六，2024年，5月

使用超純水理由1）血液透析是一種長期腎臟替代治療，遠期并發(fā)癥（透析綜合征）隨患者生存期延長而增加。2）生物不相容性為一個潛在性的危險因素，水污染促進炎性介質(zhì)釋放導致炎癥反應。3）現(xiàn)代透析技術對透析液要求非常高，也增加了使用污染透析液的危險性。如：碳酸氫鹽易繁殖細菌，高通量透析器增加了反超濾、反滲透的機會。而HDF是透析機在線生產(chǎn)置換液。第41頁,共76頁，星期六，2024年，5月水處理系統(tǒng)日常維護電導度是判斷水質(zhì)的重要參數(shù)1、注意鹽桶中鹽的濃度和質(zhì)量，保證再生質(zhì)量2、砂罐：下層大石、中層小石、上層用沙3、活性炭每1至2天沖洗一次，根據(jù)水質(zhì)半年至2年更換一次4、樹脂每3天再生一次5、每日沖洗砂罐和反滲膜一次，保證出水量6、棉過濾芯變色需更換7、定期檢查（生化分析儀或化學試劑檢測）水鈣鎂含量，反映水質(zhì)軟化程度和樹脂軟化能力第42頁,共76頁，星期六，2024年，5月水處理系統(tǒng)日常維護清除水中微生物及產(chǎn)物1、細菌在過濾器、樹脂和活性炭內(nèi)容易生長繁殖，應盡可能降低污染程度—消毒（消毒劑根據(jù)材料特性和制造商要求選擇），單純消毒不能清除定居的細菌，必須定期更換部件結合定期消毒，確保水質(zhì)安全2、細菌生物膜的預防和清除—細菌在管道、水箱內(nèi)表面附著、堆積，其多糖包被附著表面，產(chǎn)生外多糖，促進細菌繁殖，在附著物體表面形成生物膜—細菌不易殺滅、器件腐蝕。少數(shù)清潔劑促使外多糖保護罩水解，定期使用可去除生物膜，重在預防。第43頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析液成分及

臨床意義第44頁,共76頁，星期六，2024年，5月血液透析的治療目的是通過彌散、對流清除體內(nèi)代謝廢物。同時糾正水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。所以透析液的成分極為重要，透析液應被看作為一種真正的“藥物”。根據(jù)不同的透析機型和臨床需要，透析中心可用一種透析液的配方作為標準。同時應根據(jù)患者的不同需要，使用幾種透析液配方進行個體化透析。第45頁,共76頁，星期六，2024年，5月碳酸氫鈉透析液各種成分的濃度范圍鈉[Na+]/mmol/l137～144鉀[K+]/mmol/l0～3鈣[Ca2+]/mmol/l1.25～2.0鎂[Mg2+]/mmol/l0.25～0.75氯[Cl-]/mmol/l98～112醋酸根[CH3COO-]/mmol/l2.5～10碳酸氫鹽[HCO3-]/mmol/l27～35葡萄糖[C6H12O6]/mmol/l0～5.5PH7.1～7.3滲透壓/mOsm/(H2O·kg)285～295第46頁,共76頁，星期六，2024年，5月鈉

細胞外主要陽離子，維持晶體滲透壓主要成分，Na+易通過透析膜，對心血管穩(wěn)定起重要作用。第47頁,共76頁，星期六，2024年，5月低鈉透析（Na+130mmol/l）

七十年代為糾正高血壓而被應用，但結果導致：（1）負鈉平衡→刺激腎素分泌↑→血壓反而升高；（2）血漿滲透壓↓→體液從細胞外轉入細胞內(nèi)→有效血容量↓，細胞內(nèi)容量↑（細胞外液脫水，細胞內(nèi)液水過多）→失衡綜合征、低血壓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生第48頁,共76頁，星期六，2024年，5月高鈉透析（Na+145mmol/l）為達到干體重超濾過多水預防透析中低血壓而被應用，結果導致患者口渴、透析間期體重增加過多（水鈉潴留），頑固性高血壓，心衰發(fā)生。同時又增加了下次透析中為達到干體重需再增加超濾脫水量而發(fā)生不良反應事件的危險性第49頁,共76頁，星期六，2024年，5月可調(diào)鈉透析

通過使用更符合生理情況的透析液鈉濃度，維持穩(wěn)定滲透壓，防止細胞內(nèi)外脫水不均勻，既不會因超濾脫水達到干體重增加鈉負荷又可防止失衡綜合征、低血壓等不良反應事件的發(fā)生。可調(diào)鈉透析是利用透析機可調(diào)鈉技術配置，高鈉高超濾低鈉低超濾，從治療開始到結束透析，透析液鈉濃度從高到底，或從低到高再到低的動態(tài)變化，最終使血鈉水平正常。第50頁,共76頁，星期六，2024年，5月目前可調(diào)鈉有三種方法1）下降型最常用，透析液鈉濃度為下降曲線，呈線性、階梯樣、脈沖樣下降三種形式，對維持血容量及預防透析失衡癥狀效果較理想。2）上升型即透析液鈉濃度為上升曲線，維持血容量有一定作用，但透后血鈉偏高，已少用。3）間斷型，用較低鈉濃度（130—135mmol/l的透析液。在透析中每隔0.5-1小時用高鈉濃度（145—150mmol/l）透析液。造成細胞內(nèi)外洗滌作用的效果，利于清除細胞內(nèi)的毒素第51頁,共76頁，星期六，2024年，5月血液透析濾過（HDF）HDF應用高通透膜使溶質(zhì)彌散（透析）和對流（超濾）同時進行，增加了對中分子物質(zhì)的清除。彌散原理是通過溶質(zhì)化學濃度梯度進行，對流則是通過壓力梯度來轉運溶質(zhì)。HDF通過聯(lián)合使用透析液和置換液以達到電解質(zhì)酸堿平衡。其中鈉通過彌散排出、對流清除和置換液中鈉的輸入后，通過極為復雜的機理，最終鈉才達到平衡。（置換液中鈉含量對鈉平衡、血漿鈉水平影響較大）。第52頁,共76頁，星期六，2024年，5月鉀

鉀在透析中以彌散方式清除，正常血鉀3.5—5.5mmol/l,若超濾2L水排鉀僅為10mmol/l，故可忽略超濾排鉀的作用。高鉀在腎衰中最常見，可產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥。透析液鉀濃度1.5—2.0mmol/l，明顯低于血漿鉀水平，足以在治療中產(chǎn)生彌散梯度迅速糾正高血鉀。第53頁,共76頁，星期六，2024年，5月為達到準確的鉀平衡，應結合考慮患者代謝狀態(tài)、并發(fā)癥、飲食攝入、透析方式、治療持續(xù)時間、頻率，準確評估透析液鉀濃度水平。

如急性腎衰每日透析時，有的患者對鉀攝入很差，加之胃腸引流造成低鉀血癥，建議鉀含量為4mmol/L的透析液，以防止危險低鉀血癥第54頁,共76頁，星期六，2024年，5月代謝酸中毒細胞內(nèi)鉀轉移至細胞外，導致細胞內(nèi)低鉀，透析后酸中毒糾正程度是鉀平衡重要因素，細胞內(nèi)/外液鉀濃度比例可改變透析中心血管的耐受性誘發(fā)心律失常。透析液鉀含量不夠時，血清鉀下降過快，干擾了H+從細胞內(nèi)轉出和細胞攝取HCO3-,透析膜兩側HCO3-梯度迅速下降，導致代謝性酸中毒糾正不充分，表現(xiàn)為細胞外堿中毒和細胞內(nèi)持續(xù)酸中毒。第55頁,共76頁，星期六，2024年，5月鈣透析液鈣濃度對維持體內(nèi)鈣平衡至關重要，且可避免鈣代謝紊亂而導致的不良反應。其濃度不能對所有患者標準化。平均濃度1.25—1.75mmol/l,對大多數(shù)患者可避免負鈣平衡。第56頁,共76頁，星期六，2024年，5月血鈣的組成部分

結合鈣（非擴散鈣）占40—45%，與血漿蛋白結合可擴散鈣可擴散鈣離子鈣占50％，有重要生理活性絡合鈣占5％－10％，以碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣形式存在第57頁,共76頁，星期六，2024年，5月擴散鈣自由通過透析膜，結合鈣與可擴散鈣的比例取決于血漿PH值及白蛋白。PH值下降0.l，離子鈣增加0.2mg/uL。低白蛋白血癥同樣使離子鈣水平增加。尿毒癥患者常為低鈣，甲旁亢時可正常、升高。但由于酸中毒、低蛋白血癥，可彌散鈣偏高(56.7％－64.3%)。透析中交換的鈣總量增多，平均濃度為1.5mmol/L－1.6mmol/L。尿毒癥患者輕度低鈣血癥，透析液鈣濃度1.5-1.75mmol/L可提供零鈣或輕度正鈣平衡。第58頁,共76頁，星期六，2024年，5月

硬水綜合征

水處理障礙時，Ca2+濃度可為3.6mmol/l，導致惡心、嘔吐、昏睡、乏力、頭痛等急性綜合癥。第59頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析液鈣濃度的改變早期（20世紀60年代）因活性VitD3未問世，為解決患者腸道鈣的吸收不良及抑制甲旁亢，應用相對高的鈣濃度1.65—1.75mmol/l，明顯超過血中離子鈣水平，等于靜脈輸注鈣，或使用大劑量口服鈣（每天超過2.0g），加重了透析患者冠狀動脈鈣化病變。20世紀70—80年代已應用活性VitD3，解決了腸道鈣的吸收，但為了降低血磷合并使用碳酸鈣，而透析液鈣濃度仍為1.65-1.75mmol/l,結果產(chǎn)生了嚴重高鈣血癥。又不得不降低碳酸鈣的用量，導致血磷增高，鈣磷乘積增加，動脈軟組織鈣化增加。第60頁,共76頁，星期六，2024年，5月合理的鈣平衡研究證明使用1.5mmol/l鈣濃度的透析液可產(chǎn)生負鈣平衡，鈣濃度增加至1.75mmol/l，零鈣平衡（掌骨骨密度未降低）。鈣濃度增加至2.0mmol/l導致總鈣負荷增加→PTH↓→骨軟化發(fā)生。另研究顯示鈣平衡與年齡有關，20歲以下用中/高濃度鈣利于正鈣平衡，35歲用中/低鈣以零或負鈣平衡為主。對于透析患者只有在負鈣平衡下才能安全使用活性VitD3和碳酸鈣治療甲旁亢。第61頁,共76頁，星期六，2024年，5月個體化的鈣濃度：鈣濃度應根據(jù)患者的鈣平衡情況，PTH和血鈣水平，服用含鈣的磷結合劑的總量調(diào)整，防止高鈣血癥、軟組織鈣化。第62頁,共76頁，星期六，2024年，5月常用幾種透析液鈣濃度

高鈣1.88—2.25mmol/l,中等鈣1.5-1.75mmol/l,低鈣1.0-1.25mmol/l.患者服用含鈣的磷結合劑可使用鈣濃度1.25-1.5mmol/l透析液，但應對PTH仔細觀察防止加重甲旁亢?；蚴褂免}濃度1.65-1.75mmol/l透析液。應注意高血鈣的發(fā)生，防止冠狀動脈軟組織鈣化的危險。第63頁,共76頁，星期六，2024年，5月患者服用不含鈣的磷結合劑（腎凝膠）或不服用磷結合劑可使用鈣濃度1.65-1.75mmol/l透析液（有持續(xù)高血鈣傾向患者如無動力骨病患者除外），或使用鈣為1.25-1.5mmol/l的透析液，但應用時口服鈣及活性VitD3對大劑量VitD3治療患者，無動力骨病或其他原因導致高血鈣患者可用低鈣透析液對嚴重低血鈣患者，20歲以下負鈣平衡的患者可選用高鈣透析液第64頁,共76頁，星期六，2024年，5月

HDF中的鈣平衡

已有證據(jù)表明置換液中鈣含量會影響最終鈣平衡，血濾可濾過鈣濃度為1.0-1.2mmol/l。臨床上透析液鈣含量常需增加（1.65-1.75mmol/l）以超過對流作用的丟失。第65頁,共76頁，星期六，2024年，5月鎂鎂為細胞內(nèi)離子，主要存在骨組織中，血漿中水平（0.06-1.0mmol/l）僅部分反應總鎂水平變化，部分與蛋白結合，僅70%可彌散通過透析膜。透析液濃度0.25-0.75mmol/l其含量可明顯影響血漿離子水平。鎂在尿毒癥患者中水平因多種因素變化較大，可正常、降低或升高。嚴重低鎂血癥可減少尿毒癥骨營養(yǎng)不良及骨質(zhì)疏松。急性高鎂血癥可抑制PTH分泌，慢性高鎂血癥作用有限。目前透析液鎂含量的重要性在臨床透析中研究較少，其作用仍在評估中。但透析液鎂水平也應個體化調(diào)整。第66頁,共76頁，星期六，2024年，5月氯透析液氯濃度為98-112mmol/l，因鈉、鎂、鉀以氯化物形式存在濃縮液中，調(diào)整鈉濃度時氯濃度也會發(fā)生變化（氯濃度決