新版八大作業(yè)票（印刷版）

作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間一動(dòng)火方式第一聯(lián)（白）動(dòng)火點(diǎn)所在車(chē)間（分廠）（監(jiān)護(hù)人）第一聯(lián)（白）動(dòng)火點(diǎn)所在車(chē)間（分廠）（監(jiān)護(hù)人）第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（動(dòng)火人）第三聯(lián)（黃）安全管理部門(mén)月日時(shí)分分析結(jié)果% 分月日時(shí)12與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線(xiàn)已斷開(kāi)，加盲板（）未采取水封或僅關(guān)閉閥門(mén)的方式代替盲板3動(dòng)火點(diǎn)周?chē)案浇目锥础Ⅰ烤?、地溝、水封設(shè)施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙等手段進(jìn)行隔離4油氣罐區(qū)動(dòng)火點(diǎn)同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油品儲(chǔ)罐未進(jìn)行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施,作業(yè)人員佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動(dòng)火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置.已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10m，兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5m8現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器()臺(tái)，滅火毯()塊，消防蒸汽帶或消防水帶()9電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動(dòng)火點(diǎn)周?chē)靡?guī)定距離內(nèi)沒(méi)有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)作業(yè)11動(dòng)火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下方未同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見(jiàn)有可燃性粉塵清掃作業(yè)12已開(kāi)展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀已配備到位14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級(jí)別滿(mǎn)足安全要求15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票,作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)立警戒區(qū)年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（動(dòng)火人）第三聯(lián)（藍(lán)）安全管理部門(mén)/第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（動(dòng)火人）第三聯(lián)（藍(lán)）安全管理部門(mén)/所在基層單位第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位實(shí)施人第三聯(lián)（藍(lán)）所在基層單位第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位實(shí)施人第三聯(lián)（藍(lán)）所在基層單位年月時(shí)作業(yè)內(nèi)容高處作業(yè)級(jí)別自年月日時(shí)至 日 分123456垂直分層作業(yè)中間有隔離措施78輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過(guò)程最大負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票年月日時(shí)所在單位年月日時(shí)年月日時(shí)年月日時(shí)年月日時(shí)第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（作業(yè)時(shí)）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷(xiāo)）第三聯(lián)（藍(lán)）電氣管理部門(mén)第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（作業(yè)時(shí)）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷(xiāo)）第三聯(lián)（藍(lán)）電氣管理部門(mén)年月日時(shí)分屬地監(jiān)護(hù)人用電人配送單電工可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所時(shí)分時(shí)分 分123上級(jí)開(kāi)關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標(biāo)牌4臨時(shí)用電的單相和混用線(xiàn)路要求按照TN-S三相五線(xiàn)制方式接線(xiàn)5臨時(shí)用電線(xiàn)路如架高敷設(shè).在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5m，跨越道路高度應(yīng)不低于5m6臨時(shí)用電線(xiàn)路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻體根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機(jī)械損傷的區(qū)域，已采取防機(jī)械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施7臨時(shí)用電線(xiàn)路架空進(jìn)線(xiàn)不應(yīng)采用裸線(xiàn)8暗管埋設(shè)及地下電纜線(xiàn)路敷設(shè)時(shí)，已備好“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”等標(biāo)志樁，電纜埋深要求大于0.7m9現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤(pán)、箱配備有防雨措施，并可靠接地10臨時(shí)用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具已采取防漏電的安全措施(一機(jī)一閘一保護(hù))11用電設(shè)備、線(xiàn)路容量、負(fù)荷符合要求12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票13作業(yè)場(chǎng)所已進(jìn)行氣體檢測(cè)且符合作業(yè)安全要求簽字年月日時(shí)分簽字年月日時(shí)分簽字年月日時(shí)分簽字年月日時(shí)分第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人第三聯(lián)（藍(lán)）所在基層單位受限空間安全作業(yè)第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人第三聯(lián)（藍(lán)）所在基層單位作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間年月日時(shí)分受限空間名稱(chēng)受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱(chēng)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果氣體分析分析項(xiàng)目有毒有害氣體名稱(chēng)可燃?xì)怏w名稱(chēng)氧氣含量取樣分析時(shí)間分析部位分析人H2SCO甲烷氨氣合格標(biāo)準(zhǔn)19.5%-21%（體積分?jǐn)?shù)）分析數(shù)據(jù)作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門(mén)、管線(xiàn)已加盲板隔離，并落實(shí)盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門(mén)代替盲板2盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過(guò)置換、吹掃或蒸煮3設(shè)備通風(fēng)孔已打開(kāi)進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)，必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧4轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已切斷電源，電源開(kāi)關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌5受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)人作業(yè)條件、易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動(dòng)工具符合作業(yè)安全要求6受限空間進(jìn)出口通道暢通，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物7盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵9用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃、有毒氣體、氧氣檢測(cè)儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施；消防器材()、救生繩()、氣防裝備()，盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已配備應(yīng)急用沖洗水12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施:

編制人:安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分所在單位意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收簽字：年月日時(shí)分第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人第三聯(lián)（藍(lán)）所在單位專(zhuān)業(yè)部門(mén)斷路安全作業(yè)第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人第三聯(lián)（藍(lán)）所在單位專(zhuān)業(yè)部門(mén)申請(qǐng)單位作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人涉及相關(guān)單位（部門(mén)）監(jiān)護(hù)人斷路原因關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說(shuō)明：簽字：年 月 日 時(shí) 分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年 月 日時(shí)分始至年月日時(shí) 分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門(mén)或單位2示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分所在單位意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分消防、安全管理部門(mén)意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門(mén)意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收簽字： 年 月 日 時(shí) 分第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人第三聯(lián)（藍(lán)）所在單位專(zhuān)業(yè)部門(mén)動(dòng)土安全作業(yè)第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人第三聯(lián)（藍(lán)）所在單位專(zhuān)業(yè)部門(mén)年月作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)負(fù)責(zé)人日自年月日時(shí)年月日分序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電(光)纜、局域網(wǎng)絡(luò)電(光)纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2地下供排水、消防管線(xiàn)、工藝管線(xiàn)已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3已按作業(yè)方案圖劃線(xiàn)和立樁4作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線(xiàn)、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報(bào):交通、消防、安全監(jiān)督部門(mén)、應(yīng)急中心7現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備有必要的個(gè)人防護(hù)裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場(chǎng)所動(dòng)土深度超過(guò)1.2m，已按照受限空間作業(yè)要求采取了措施10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票11其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分所在單位意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門(mén)會(huì)簽意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門(mén)意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收簽字： 年 月 日 時(shí) 分吊裝安全作業(yè)票編第一聯(lián)（第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）吊裝指揮第三聯(lián)（藍(lán)）所在基層單位年月時(shí)吊物內(nèi)容司索人監(jiān)護(hù)人吊物質(zhì)量(t)及作業(yè)級(jí)別自年月日時(shí)年月日分序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級(jí)吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn):吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級(jí)吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)2吊裝場(chǎng)所如有危險(xiǎn)物料的設(shè)備、管道時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對(duì)設(shè)備、管道采取有效防護(hù)措施，必要時(shí)停車(chē)，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備4已對(duì)起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門(mén)審查核算并批準(zhǔn)7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩不應(yīng)與帶電線(xiàn)路接觸，并保持安全距離8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)9吊物捆扎堅(jiān)固，未見(jiàn)繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機(jī)安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書(shū)12地下通訊電(光)纜、局域網(wǎng)絡(luò)電(光)纜、排水溝的蓋板、承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)13起吊物的質(zhì)量（T）經(jīng)確認(rèn)。在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線(xiàn)、電纜橋架已做好防護(hù)措施15作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線(xiàn)、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無(wú)架空線(xiàn)路17在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動(dòng)車(chē)排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿(mǎn)足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票20其他安全措施：

編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分所在單位意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分審核部門(mén)意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門(mén)意見(jiàn)簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收簽字： 年 月 日 時(shí) 分盲板抽堵安全作業(yè)票編第一聯(lián)（第一聯(lián)（白）監(jiān)護(hù)人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位實(shí)施人第三聯(lián)（藍(lán)）所在基層單位口堵盲板

口抽盲板設(shè)備、管道名稱(chēng)管道參數(shù)盲板參數(shù)實(shí)施作業(yè)開(kāi)始時(shí)間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號(hào)月日時(shí)分盲板位置圖(可另附圖)及編號(hào):編制人：年月日作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備3火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作