肺部感染性疾病-2

肺部感染性疾病

——肺炎肺膿腫中山三院呼吸內(nèi)科黃靜1可編輯課件PPT第一節(jié)肺炎概述一、定義

肺炎（Pneumonia):

指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。2可編輯課件PPT二、流行病學(xué)

發(fā)病率：社區(qū)獲得性肺炎：12/1000人口醫(yī)院獲得性肺炎：5～10/1000住院患者病死率：門診：<1%－5%

住院：12％

ICU：40%3可編輯課件PPT肺炎的發(fā)病率死亡率居高不下社區(qū)人口老齡化吸煙免疫功能低下伴有基礎(chǔ)疾病病原學(xué)診斷困難抗生素不合理使用，病原體變異和耐藥醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率上升4可編輯課件PPT空氣/人工氣道吸入病原體血液播散鄰近蔓延呼吸道/胃腸道定植菌誤吸宿主因素三、發(fā)病機制5可編輯課件PPT四、肺炎分類1.大葉性(肺泡性)肺炎

病原菌肺泡肺段、肺葉（有實變）2.小葉性(支氣管性)肺炎

病原菌支氣管細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡（無實變）3.間質(zhì)性肺炎

支氣管壁及周圍、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫（一）解剖分類6可編輯課件PPT（二）病因分類細(xì)菌性肺炎非典型病原體肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎放射性肺炎化學(xué)性肺炎類脂性肺炎7可編輯課件PPT（三）患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP):

院外、潛伏期內(nèi)

①近期呼吸道癥狀/加重；②發(fā)熱；③肺實變/濕啰音；④WBC↑/↓；⑤胸部X線；⑥排除其他肺、血管疾病。

病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，非典型病原體等2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP):

入院48小時后

①T>38℃；②WBC↑/↓；③膿性氣道分泌物；④胸部X線新或進展肺浸潤。⑤除外肺不張，心衰肺水腫，肺栓塞等病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、G-桿菌，綠膿桿菌，不動桿菌，肺炎克雷白桿菌等8可編輯課件PPTHAP的分類

一般性醫(yī)院內(nèi)肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)9可編輯課件PPT

四、細(xì)菌性肺炎臨床表現(xiàn)癥狀：

全身癥狀：發(fā)熱

呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難/窘迫體征：呼吸困難發(fā)紺肺實變胸腔積液

10可編輯課件PPT五、診斷與鑒別診斷診斷步驟（1）確診：癥狀、體征、實驗室檢查、X線（2）鑒別1.上、下呼吸道感染2.肺結(jié)核3.肺癌4.急性肺膿腫5.肺血栓栓塞癥6.非感染性肺部浸潤11可編輯課件PPT(3)病情評估依據(jù)：炎癥程度、炎癥播散、全身反應(yīng)影響因素：1.病史：年齡>65歲；基礎(chǔ)疾病、高危因素2.體征：生命體征、意識障礙、肺外感染3.實驗室檢查：血培養(yǎng)陽性，腎功能、血常規(guī)、血氣分析、DIC4.X線胸片：多葉、空洞、胸水等12可編輯課件PPT重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.主要標(biāo)準(zhǔn)

①有創(chuàng)通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療2.次要標(biāo)準(zhǔn)

①R≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥；⑥WBC<4.0×109；⑦血小板<10.0×109；⑧T<36℃；⑨血壓<90/60mmHg需要液體復(fù)蘇。上述一項主要或三項次要標(biāo)準(zhǔn)診斷重癥肺炎。13可編輯課件PPT

（4）確定病原體

1.痰液：所謂“合格”痰標(biāo)本

(鱗狀上皮細(xì)胞<10;wbc>25/低倍)

致病菌濃度≥107cfu/L污染菌≤104cfu/L

兩者之間重復(fù)培養(yǎng)，如相同菌連續(xù)兩次以上可以作為致病菌2.纖支鏡或人工氣道取痰≥105cfu/L3.放污染毛刷（PSB）≥103cfu/L4.支氣管肺泡灌洗（BAL）≥104cfu/L5.血和胸水培養(yǎng)

血和痰菌相同；血培養(yǎng)＋(排除靜脈導(dǎo)管感染)；胸水菌＋；所有均排除皮膚污染。6.尿抗原試驗（軍團菌和肺炎鏈球菌）14可編輯課件PPT六、治療抗生素選擇依據(jù)經(jīng)驗治療：當(dāng)?shù)胤窝撞≡w流行病學(xué)資料抗病原體治療：依照可靠的細(xì)菌學(xué)患者年齡有無基礎(chǔ)疾病是否有誤吸所住病房：普通病房或ICU住院時間長短肺炎的嚴(yán)重程度15可編輯課件PPT

治療青壯年青霉素類一代頭孢or聯(lián)合無基礎(chǔ)疾病CAP大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮老年人二、三代頭孢氟喹諾酮有基礎(chǔ)疾病CAPβ內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、

厄他培南＋大環(huán)內(nèi)酯類HAP二、三代頭孢氟喹諾酮

β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑碳青霉烯類重癥肺炎廣譜、強力、足量、聯(lián)合16可編輯課件PPT療效評價(48-72h無效)應(yīng)換藥或聯(lián)合用藥無效原因：1.窄譜/耐藥2.特殊病原體3.并發(fā)癥/免疫抑制等4.誤診5.藥物熱停藥指征療程7-10天或以上至少5天或體溫正常2-3d。17可編輯課件PPT病情再評價治療有效指標(biāo)：體溫下降癥狀改善臨床狀態(tài)穩(wěn)定白細(xì)胞下降或恢復(fù)正常胸片病灶有所吸收18可編輯課件PPT預(yù)防加強體育鍛煉，增強體質(zhì)減少危險因素流感疫苗肺炎疫苗19可編輯課件PPT第二節(jié)

細(xì)菌性肺炎

20可編輯課件PPT一、肺炎鏈球菌肺炎（streptococcuspneumoniae）

21可編輯課件PPT（一）發(fā)病機制1.上呼吸道免疫防御功能受損2.細(xì)菌夾膜肺泡壁水腫紅白細(xì)胞滲出肺段或肺葉炎癥

Cohn孔

22可編輯課件PPT（二）病理

1.充血期:肺組織充血水腫；2.紅肝變期：肺泡內(nèi)漿液滲出，紅細(xì)胞浸潤3.灰肝變期：白細(xì)胞浸潤4.消散期：細(xì)胞吞噬細(xì)菌，纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。

病理特點：病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無破壞，不留纖維瘢痕23可編輯課件PPT（三）臨床表現(xiàn)（1）癥狀：1.前驅(qū)癥狀:上呼吸道感染癥狀。2.典型癥狀:

急性起病、高熱（稽留熱）、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛；胸痛、咳嗽、咳血痰或鐵銹色痰。3.不典型癥狀:惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。24可編輯課件PPT（四）體征

肺部體征：

早期：

胸廓呼吸動度減小、輕度濁音、呼吸音減低、胸膜摩擦音。

肺實變：濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。

消散期：濕性羅音。

全身體征：急性面容、口角皰疹、發(fā)紺；休克、ARDS和神經(jīng)癥狀。

25可編輯課件PPT（五）并發(fā)癥1.感染性休克：

血壓降低、四肢冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常2.胸膜炎、膿胸、肺膿腫3.心包炎4.腦膜炎5.關(guān)節(jié)炎26可編輯課件PPT（六）實驗室檢查1.血常規(guī)檢查:WBC10-20×109/L,N>80%。2.痰涂片:革蘭染色和莢膜染色（＋）3.痰培養(yǎng):1-2天有結(jié)果。4.PCR、熒光標(biāo)記抗體檢測27可編輯課件PPT（七）X線檢查早期：肺紋理增粗；肺段、肺葉稍模糊實變期：片狀實變影，支氣管充氣征消散期：片狀影吸收變淡

“假空洞”征起病3―4周后完全吸收機化性肺炎28可編輯課件PPT（八）診斷和鑒別診斷依據(jù)：典型癥狀、體征、胸部X線。確診：病原菌檢測。鑒別診斷：1.干酪樣肺炎:相同點：臨床表現(xiàn)、X線有實變鑒別點：病程；癥狀；痰菌；X線（見圖）29可編輯課件PPT支氣管征實變征假性空洞右下肺炎30可編輯課件PPT其他鑒別（1）滲出性胸膜炎:胸痛。X線可鑒別。（2）肺梗塞相似點：起病急、高熱、咳嗽、X線鑒別點：發(fā)熱不高；三聯(lián)癥；靜脈栓塞；白細(xì)胞無明顯升高，X線：尖端指向肺門的楔形陰影

31可編輯課件PPT1.抗菌藥物診斷后即予經(jīng)驗性治療

首選青霉素G：

劑量（240～1000萬U）；用法：肌注/靜滴；療程2周

PG過敏、耐藥：喹諾酮類、頭孢類或萬古霉素。

療程：7～14天；或退熱后3天停藥或改為口服。（九）治療32可編輯課件PPT2.支持治療(1).休息，補充足夠蛋白質(zhì)、熱量(2).監(jiān)測生命體征(3).吸氧(4).對癥治療：胸痛時鎮(zhèn)痛、止咳化痰等(5).糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂(6).腸梗阻等禁食、減壓3.治療并發(fā)癥

33可編輯課件PPT（十）預(yù)后與預(yù)防預(yù)后良好影響預(yù)后因素：年老體弱；有基礎(chǔ)疾??；免疫功能差；病變廣泛；有嚴(yán)重并發(fā)癥如感染性休克。預(yù)防：避免免疫功能受損；控制好基礎(chǔ)疾??；注射肺炎疫苗。34可編輯課件PPT二、葡萄球菌肺炎

staphylococcuspneumonia（一）概念：肺部急性化膿性感染；免疫缺陷、基礎(chǔ)疾患者多發(fā)；占HAP11%—25%。（二）病因：葡萄球菌（G+球菌）致病物：毒素和酶致病力測定：凝固酶（-/+）

MRSA感染增多。（三）感染途徑：呼吸道吸入/血源性感染35可編輯課件PPT癥狀：

1.急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、

咳膿痰、血絲痰或粉紅色乳狀痰

2.全身毒血癥狀明顯，較早出現(xiàn)周圍循環(huán)

衰竭

體征：全身性：與癥狀不平行

肺部:實變、濕啰音、膿氣胸等（四）臨床表現(xiàn)36可編輯課件PPT（五）實驗室檢查：WBC/N明顯增加，核左移、中毒顆粒。痰或血培養(yǎng)陽性。（六）X線檢查：肺段、葉實變，液氣囊腔；陰影的易變性（新舊交替、小病灶變大片陰影）

（七）治療：半合成PG、頭孢菌素；

MRSA：萬古霉素，利奈唑胺，替考拉寧等根據(jù)藥敏試驗37可編輯課件PPT第三節(jié)其他病原體所致的肺炎38可編輯課件PPT一、肺炎支原體肺炎

mycoplasmalpneumonia（一）概念肺炎支原體所致肺部急性炎癥咽炎、支氣管炎、肺炎并存發(fā)病率高：各種肺炎10％兒童、青年人多見

呼吸道傳染、秋冬季多發(fā)、小流行39可編輯課件PPT1.起病緩慢，潛伏期2～3周。2.全身癥狀：發(fā)熱乏力、頭痛、肌痛

呼吸道癥狀：咽痛、陣發(fā)性刺激性咳嗽、粘痰、胸骨后疼痛消化道癥狀：納差、腹瀉肺外癥狀：耳痛、皮炎3.體征：

咽紅、中耳炎、鼓膜炎、頸淋巴結(jié)腫大、肺部體征少（二）臨床表現(xiàn)40可編輯課件PPT1.血常規(guī)：WBC正常/略高2.冷凝集試驗＋3.血清支原體IgM抗體測定

血清學(xué)4.痰/血等肺炎支原體抗原檢測5.其他：單克隆抗體免疫印跡法、PCR等（四）X線胸片

間質(zhì)性肺炎（多種形態(tài)浸潤影；節(jié)段性分布；肺下野多見）；3～4周自行消散（三）實驗室檢查41可編輯課件PPT（五）診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)、X線胸片、血清學(xué)檢查、標(biāo)本中支原體分離培養(yǎng)鑒別診斷：間質(zhì)性肺炎的鑒別（六）治療——青霉素、頭孢菌素?zé)o效1.自限性2.藥物：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；可用喹諾酮類、四環(huán)素類。療程2～3周3.對癥治療4.繼發(fā)細(xì)菌感染時使用敏感抗生素42可編輯課件PPT（一）概念：肺部急性炎癥、上、下呼吸道炎癥并存（二）臨床表現(xiàn)1.起病：緩慢隱襲（上呼吸道炎癥）2.全身癥狀：發(fā)熱寒戰(zhàn)、乏力、頭痛、肌痛呼吸道癥狀：咽痛、干咳、胸痛、咯血肺外表現(xiàn)：中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、腦炎、吉蘭－巴雷綜合癥3.體征：濕性啰音二、肺炎衣原體肺炎

chlamydiapneumonia43可編輯課件PPT

（三）診斷思路1.臨床表現(xiàn)無特異性2.β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效3.病原體的直接分離（金標(biāo)準(zhǔn)）4.病原體的血清學(xué)檢查5.鑒別：肺炎支原體肺炎等（四）治療1.首選：紅霉素2～3周其他：多西環(huán)素、克拉霉素、阿齊霉素、喹諾酮類。2.對癥治療44可編輯課件PPT三、病毒性肺炎

viralpneumonia（一）概念：上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎兒童常見，冬春季多發(fā)，占住院CAP8％（二）流行病學(xué)1.病原體：流感、副流感病毒；腺病毒、冠狀病毒等2.傳播途徑：飛沫/直接接觸（吸入為主）3.易感人群：免疫抑制、器官移植、基礎(chǔ)疾病等（三）病理1.間質(zhì)性肺炎2.常有氣管-支氣管炎和細(xì)支氣管炎3.易繼發(fā)細(xì)菌、真菌、原蟲等感染4.可造成肺纖維化45可編輯課件PPT（四）臨床表現(xiàn)

1.多為吸入性感染

2.全身癥狀：起病急、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、

疲乏（突出）

呼吸道癥狀：咽痛、咳嗽、白色粘痰

4.小兒或老年人易發(fā)生休克、心衰、呼衰、ARDS

5.體征:無/呼吸淺速、心律快、發(fā)紺、肺部啰音

（五）實驗室檢查

1.血常規(guī)：WBC正?；虻?ESR正常

2.痰涂片：單核細(xì)胞居多

3.痰培養(yǎng)：無細(xì)菌

4.X線胸片:間質(zhì)性改變（較少實變）。46可編輯課件PPT（六）診斷依據(jù)：

癥狀、X線，胞核內(nèi)包涵體；病毒分離；特異性IgG抗體病毒抗原

（七）治療1.抗病毒藥物：利巴韋林、阿昔洛韋等2.抗生素：繼發(fā)細(xì)菌感染3.支持治療：休息；通風(fēng)；隔離消毒；保持呼吸道通暢；吸氧；補充能量。4.對癥治療:退熱、止痛、止咳等

47可編輯課件PPT四、肺真菌病48可編輯課件PPT（一）肺念珠菌病1.病原體：白念珠菌等2.感染途徑：吸入/血源播散3.臨床類型：念珠菌支氣管炎/念珠菌肺炎49可編輯課件PPT

念珠菌支氣管炎

念珠菌肺炎

1.乏力、盜汗高熱、畏寒2.陣發(fā)性咳嗽、氣喘咳嗽、咯血3.白色泡沫塑料狀稀痰/白色泡沫粘痰/

干糊狀痰膠凍狀痰（酵臭味）4.X線：雙肺中下野紋理粗支氣管肺炎大片浸潤影空洞50可編輯課件PPT4.診斷：

組織病理學(xué)（確診）痰涂片（菌絲）/痰培養(yǎng)（>3次）動物接種致病特異性IgE、血清沉淀素5.治療

輕癥：去除誘因重癥：氟康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體51可編輯課件PPT

二、肺曲霉病主要病原菌：煙曲霉菌易感人群：免疫力嚴(yán)重低下者診斷：病史、癥狀、X線

組織培養(yǎng)/病理學(xué)（確診）血清學(xué)（抗原、抗體）曲霉半乳甘露聚糖測定曲霉DNA的PCR測定52可編輯課件PPT

侵襲性肺曲霉病曲霉腫（曲菌球）變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）

1.化膿性肺炎、繼發(fā)于慢性空洞氣道高反應(yīng)性壞死性血管炎2.干咳、咯血、胸痛刺激性咳嗽刺激性咳嗽、棕黃膿痰呼衰、神經(jīng)癥狀咯血哮喘樣發(fā)作3.痰檢陽性痰檢陰性痰檢陽性、嗜酸粒↑4.X線：多發(fā)鍥形影慢性空洞內(nèi)團球影雙上肺實變/不張，

CT：暈輪，新月體（隨體位而變)空洞,中央支氣管囊狀擴張“戒指癥”；“軌道癥”

肺曲霉病的分類及特點53可編輯課件PPT侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。曲霉腫（曲菌球）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病

手術(shù)支氣管動脈栓塞局部注射抗真菌藥或口服伊曲康唑

糖皮質(zhì)激素抗曲霉病治療解痙治療肺曲霉菌病的治療54可編輯課件PPT1.多繼發(fā)于免疫功能低下者；潛伏期2～4周。2.傳染途徑：空氣傳播/體內(nèi)激活。3.分型：流行型（經(jīng)典型）/散發(fā)型（現(xiàn)代型）4.臨床表現(xiàn)：低熱、腹瀉、消瘦；干咳、呼吸困難、呼吸衰竭。體征少。死亡率高。5.X線：雙肺門周圍彌漫性滲出（網(wǎng)狀/小結(jié)節(jié)）迅速變成蝶狀影、支氣管充氣征6.核素掃描異常7.標(biāo)本染色鏡檢：滋養(yǎng)體、包囊、子孢子8.治療：復(fù)方磺胺甲噁唑、氨苯砜、卡泊芬凈等?？ㄊ戏捂咦泳窝祝≒CP)55可編輯課件PPT第四節(jié)肺膿腫56可編輯課件PPT

肺膿腫一.定義：肺組織壞死形成的膿腔。