肝性腦病課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十六章肝性腦病

肝性腦病-3講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經遞質及氨基酸不平衡學說等）肝性腦病-3患者男性，53歲，患肝硬化5年，一次進食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱、頻繁嘔吐、腹瀉，全身黃疸，右肋區(qū)疼痛。入院時意識混亂、間斷性昏迷、撲翼樣震顫、呼出氣有肝臭味，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：肝功能嚴重下降，尿蛋白（+），血尿（+）。肝性腦病肝腎綜合征肝臟病變肝功能不全肝功能衰竭?肝性腦病-3肝臟的生理功能代謝功能膽汁分泌和排泄功能維持凝血與纖維蛋白溶解系統(tǒng)動態(tài)平衡生物轉化和解毒功能免疫功能肝性腦病-3

嚴重肝病代謝紊亂

主要臨床表現(xiàn)意識障礙行為失常和昏迷中樞神經系統(tǒng)功能失調定義肝性腦病-3

大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起，如果連亞臨床肝性腦病也計算在內，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達70％。小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等。

病因肝性腦病-3

肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術感染肝性腦病-3

發(fā)病機理肝性腦病-3肝性腦病的發(fā)病機制嚴重肝病腦??？機制尚未闡明，腦內并無明顯、特異性形態(tài)學變化，一般認為是腦的代謝和功能障礙所引起肝性腦病-3

各種原因致肝臟嚴重病變肝臟解毒功能減弱側支循環(huán)形成兩個主要的病理基礎肝性腦病-3肝性腦病的發(fā)病機制：

氨中毒學說

假性神經遞質學說

血漿氨基酸失衡學說γ-氨基丁酸（GABA）學說腦組織功能、代謝障礙肝性腦病-3（一）氨中毒學說學說依據(jù)：(Ammoniaintoxicationhypothesis)●肝性腦病患者80%-90%血氨；●慢性肝病或門體分流術后，高蛋白飲食使病情加重；●肝硬化患者發(fā)生昏迷時，通過降血氨使病情出現(xiàn)好轉。肝性腦病-3NH3的正常代謝氨的來源：腸道含氮物質分解：血NH3的重要來源腎小管上皮細胞分泌：谷氨酰胺酶肌肉中腺苷酸分解肝性腦病-3氨的去路：

肝臟尿素的合成腎臟以NH4+排出轉化為谷氨酸、谷氨酰胺肝性腦病-3氨基酸分解NH3尿素

鳥氨酸循環(huán)尿素③腺苷酸尿素腎小管上皮細胞②正常血氨的來源和清除

來源：（1）腸道產NH3（2）腎臟產NH3（3）肌肉產NH375%25%①血NH3肝性腦病-31、血氨增高的原因：NH3的產生NH3的清除ATPNH3NH3尿素鳥氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鳥氨酸循環(huán)障礙肝內酶系統(tǒng)受損肝功能肝內底物不足

ATP鳥氨酸循環(huán)肝性腦病-3蛋白質NH3NH3尿素腦正常人氨的清除1、血氨增高的原因：NH3的清除（2）門體側支循環(huán)形成門-體分流蛋白質NH3腦NH3尿素血氨NH3（1）鳥氨酸循環(huán)障礙肝性腦病-31、血氨增高的原因：NH3的產生（1）腸道產NH3肝硬化門靜脈回流受阻腸粘膜淤血、水腫蛋白質潴留腸道細菌繁殖產NH3↑血液蛋白被腸道細菌分解肝硬化晚期合并腎功能障礙氮質血癥尿素彌散入腸腔上消化道出血肝性腦病-3胃底靜脈曲張肝性腦病-3Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap腎小管管腔H2CO3H2OH＋質子泵NH4+CA遠端小管上皮細胞NH3NH3NH3的產生1、血氨增高的原因：（2）腎臟產NH3（1）腸道產NH3通氣過度導致呼堿碳酸酐酶抑制劑排K+類利尿劑NH3肝性腦病-3NH3的產生1、血氨增高的原因：（1）腸道產NH3（3）肌肉產NH3（2）腎臟產NH3肌肉震顫、抽搐腺苷酸分解↑產NH3↑OH-H+NH4+NH3（4）腸道pH的影響（易吸收）（不吸收）肝性腦病-3（一）氨中毒學說1、血氨增高的原因：2、血氨增高引起肝性腦病的機制：（1）影響腦內神經遞質的平衡（2）干擾腦細胞能量代謝（3）直接抑制神經細胞膜影響神經的興奮和傳導干擾細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性競爭性抑制K+進入細胞內NH3肝性腦病-3氨對中樞神經的毒性作用能量物質生成減少：抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的三羧酸循環(huán)能量物質消耗過多：解毒時NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、

-酮戊二酸；-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產物，缺少則腦細胞能量供應不足代謝產物的影響：谷氨酸是大腦重要的興奮性神經介質，缺少時大腦抑制增加。谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫肝性腦病-3谷氨酸脫羧酶轉氨酶興奮性遞質

（乙酰膽堿、谷氨酸）抑制性遞質

（γ-氨基丁酸、谷氨酰胺）NH3對腦內神經遞質的影響肝性腦病-3

①

②

③

④

NH3對腦內能量代謝的影響肝性腦病-31高蛋白飲食→腸內產氨↑2消化道出血→腸內產氨和其他有害增加→低血壓低血氧,可提高腦細胞對有害物質的敏感性→引起腎功能不全,尿素經腎排出減少,泌入腸道的尿素增加,腸道產氨增加3低鉀性堿中毒

→NH3透過血腦屏障肝性腦病-34大量利尿→鉀排出過多→代堿→有效血容量不足,腎功能不全5放腹水過多→有效血容量不足,

腎功能不全6便秘→毒物與腸粘膜接觸時間延長→毒物吸收↑7感染→組織分解代謝↑→NH3↑→使組織耗氧量增加→肝腦腎損害加重肝性腦病-3

8低血壓→增加腦細胞對有害物質的敏感性,

引起腎功能不全

9鎮(zhèn)靜催眠藥→直接抑制大腦呼吸中樞,

任何損害肝臟的藥物均可加重肝性腦病

10腹瀉→腸內菌群↑→產氨增加,→引起水電解質丟失和有效血容量不足.肝性腦病-3肝功減退時易引起藥物在體內蓄積毒性物質使腦對中樞抑制藥的敏感性增大肝功障礙時血漿白蛋白減少，藥物易通過血腦屏障肝性腦病-3（二）假性神經遞質學說(falseneurotransmitter

hypothesis)中心論點：肝功能衰竭假性神經遞質在網狀結構神經突觸部位堆積CNS功能神經沖動傳遞肝性腦病-3

網狀結構與清醒狀態(tài)的維持肝性腦病-3腦干網狀結構中的上行激動系統(tǒng)能夠激動整個大腦皮層的活動，維持其興奮性，使機體處于醒覺狀態(tài)網狀結構中的神經遞質：多巴胺、去甲腎上腺素肝性腦病-3

此學說認為苯乙醇胺和羥苯乙醇胺,其化學結構與正常神經遞質(多巴胺、去甲腎上腺素)相似，可被神經元攝取、貯存、釋放，但生理效應僅為正常神經遞質的1/10。苯乙醇胺羥苯乙醇胺多巴胺去甲腎上腺素取代肝性腦病-3FNT形成的機制肝性腦病-3gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺單胺氧化酶肝性腦病-3TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverfailureTyramine(酪胺）Phenylethylanine（苯乙胺）肝性腦病-3TyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverFailure肝衰竭Shunting門-體分流Tyraminephenylethylamine↑↑酪胺苯乙胺肝性腦病-3TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure肝衰竭Shunting門-體分流Octopaminephenylethanolamine羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶肝性腦病-3HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine真遞質FNT肝性腦病-3FNT↑取代正常NT神經沖動傳遞受阻

腦病部位？FNT引起腦病的機制肝性腦病-3

1)腦干網狀結構的去甲腎上腺素能神經元被假性神經遞質取代→上行激動系統(tǒng)維持皮層覺醒功能減弱→神志異常、昏迷。

2)錐體外系的多巴胺能（抑制性神經遞質，參與機體協(xié)調運動維持）被取代→出現(xiàn)抽搐、撲翼樣震顫，運動不協(xié)調。肝性腦病-3FNT取代NT的部位腦干網狀結構紋狀體樸翼樣震顫

肝性腦病-3（三）血漿氨基酸失衡學說苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸1、特征：芳香族氨基酸（AAA）支鏈氨基酸（BCAA）肝性腦病-3色氨酸色氨酸3.0～3.50.6～1.2BCAAAAABCAAAAA肝性腦病-32、血漿氨基酸失衡的機制：AAABCAA在肝臟分解代謝促進肌肉組織對BCAA的攝取、利用在骨骼肌分解代謝胰島素肝性腦病-32、血漿氨基酸失衡的機制：肝功能障礙胰高血糖素、胰島素滅活胰高血糖素

胰島素

組織Pr分解肌肉對BCAA攝取、利用

AAA生成

血中BCAA

對AAA降解肝性腦病-3多巴多巴胺去甲腎上腺素酪氨酸羥化酶脫羧-羥化血腦屏障3、血漿氨基酸失衡與肝性腦?。罕奖鸻a酪aa色aaAAABCAA5-羥色氨酸5-羥色胺羥化脫羧苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化肝性腦病-3肝性腦病肝功能障礙

腦腸芳香胺清除假性神經遞質血芳香胺濃度肝性腦病-3（四）γ-氨基丁酸（GABA）學說GABA清除不足肝功能衰竭血漿GABAGABA入腦與突觸后膜GABA受體結合神經元超極化阻滯CNS中心論點：血腦屏障通透性肝性腦病-3GABAGABA受體突觸后膜Cl-GABA受體與配體結合的能力GABA受體的變構調節(jié)劑濃度肝性腦病-3（五）當前觀點肝性腦病的發(fā)病是多種機制共同作用的結果，因此需要各種學說相互補充、共同解釋，而氨中毒學說是關鍵的中心環(huán)節(jié)。肝性腦病-3+谷氨酸血氨增高氨基酸失衡谷氨酰胺促進AAA進入腦內FNT正常遞質誘導突觸間隙GABAGABA受體與配體的結合能力促進GABA能神經元的傳導胰高血糖素胰島素肝性腦病-3臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因肝性腦病-3臨床表現(xiàn)根據(jù)意識障礙程度，神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將HE的臨床表現(xiàn)分為四期。一期（前驅期）：輕度性格、行為異常（欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒肝性腦病-3輕微性格、行為改變肝性腦病-3睡眠障礙、行為失常肝性腦病-3

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)肝性腦病-3昏睡、精神錯亂肝性腦病-3肝性昏迷

(hepaticcoma)肝性腦病-3I期―前驅期

1、輕度性格改變，行為失常：易激動或抑郁（淡漠少言），應答準確，吐詞不清,緩慢像醉酒一樣。

2、撲翼樣震顫＋

3、腦電圖正常。此期癥狀不明顯，容易忽視。肝性腦病-3撲翼樣震顫1、囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、碗關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急速而不規(guī)則的撲擊樣抖動。2、囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。肝性腦病-3肝性腦病-3II期－昏迷前期1、明顯的意識錯亂，睡眠障礙，行為失常。①對人、地、時概念不清。②不能完成簡單的計算，智力構圖。③言語不清，書寫障礙，舉止反常。④幻覺、恐懼、燥狂－精神病2、神經體征：腱反射亢進，肌張力增高，巴氏征陽性。3、撲翼樣震顫＋4、腦電圖

異常。肝性腦病-3III期―昏睡期1、以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間呈昏睡狀態(tài)?？梢詥拘?，醒時可回答問話。2、常有神志不清，幻覺。3、撲翼樣震顫

＋4、神經體征：肌張力增加，錐體術征陽性。5、腦電圖

異常肝性腦病-3IV期―昏迷期1、神志完全喪失，不能喚醒。2、淺昏迷時，對痛刺激有反應，肌張力↑,腱反射亢進

撲（一）3、深昏迷時，各種反射消失，肌張力↓，撲（一）4、腦電圖

異常肝性腦病-3急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)肝性腦病-3

撲翼樣震顫腱反亢進或消失肌張力增高錐體束征陽性體征肝性腦病-3

蜘蛛痣腹水肝掌肝性腦病-3

血氨增高（慢性HE多↑，急性多正常）腦電圖：慢節(jié)律的波型甚至三相波II－III期4－7次／秒θ波或三相波腦電圖的特異性不強，診斷價值較小。實驗室檢查肝性腦病-3

心理檢測異常對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗實驗室檢查影像學檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮

肝性腦病-3診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別肝性腦病-31、糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖↑，尿糖↑，爛蘋果。2、尿毒癥昏迷：腎病史，BUN↑，尿成份改變，貧血。3、腦血管意外：高血壓、動脈硬化史、瞳孔、肢體、鼻唇溝、CSF改變。鑒別診斷肝性腦病-3

4、肺腦：肺病史，血氣分析：

PO2↓、PCO2↑、缺氧癥狀，肺部炎癥。

5、精神?。簽槲ㄒ槐憩F(xiàn)，余皆正常。

6、低血糖：

7、鎮(zhèn)靜藥過量：肝性腦病-3

治療肝性腦病-3一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調肝性腦病-3二、減少腸內有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40～60g/d，以植物蛋白最好灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導瀉乳果糖灌腸：首選①抑制腸道細菌生長②降低腸道PH值，酸化腸道產生氣體③增加腸蠕動抑制細菌生長：抑制細菌生成，減少氨的生成抗生素應用乳果糖口服：30～60g/d，分3次

口服有益菌抑制有害菌的生長，減少氨的形成

肝性腦病-3三、降低血氨1、L－鳥氨酸－L－門冬氨酸促進體內尿素循環(huán)→血氨↓用法：20克IV2、鳥氨酸－a-酮戊二酸，作用機制同13、谷氨酸鉀（鈉）4支＋10％G－S500ml

靜滴1次／天4、精氨酸10－20克＋10％G－S500ml

靜滴1次／天適用于鹼中毒

肝性腦病-3四、調節(jié)神經遞質GABA/BZ復合體受體拮抗藥：氟馬西尼拮抗內源性苯二氮卓所致的神經抑制支鍵氨基酸作用機理：競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假性神經遞質形成其他納洛酮肝性腦病-3五、人工肝采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物質，暫時部分地代替肝功能，讓病人度過危急期，以期肝細胞再生，主要用于暴發(fā)性肝衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。六、肝移植各種晚期肝病的一種有效手段。肝性腦病-3七、重癥監(jiān)護1、糾正水、電解質和酸堿平衡失調2、保護腦細胞功能冰帽3、保持呼吸道通暢氣管切開4、預防腦水腫高滲葡萄糖甘露醇肝性腦病-3

病案分析

男性、55歲、患乙型肝炎5年、近一年來腹脹，腹圍加大、當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、常自服利尿劑，3天前赴宴會后出現(xiàn)黑便，每天一次，軟便，量約50Ml/次，昨晚始出現(xiàn)神志模糊，體查BP100/60mmHg神志欠清，能喊醒、不能正確回答問題、肝病面容，肝掌，胸前可見蜘蛛痣，腹隆，拒按壓，移動性濁音陽性。寫出該患者可能的診斷？

肝性腦病-3

思考題

根據(jù)你所學知識，你認為怎樣才能最早的發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期癥狀

肝性腦病的常見誘因有哪些

為什么肝性腦病的癥狀中有興奮和抑制兩種，而且大多先興奮后抑制？請查閱文獻

你怎樣去尋找肝性腦病的誘因？找到后怎樣處理？

肝性腦病-3本章重點1、掌握肝性腦病、FNT的概念和肝性腦病的發(fā)病機制。2、熟悉肝性腦病的誘因。3、了解肝性腦病的分類、分期和防治原則。肝性腦病-31、正常人體血氨的主要來源是

A.血內尿素進入腸腔分解產氨B.腎小管上皮細胞產生氨C.蛋白質食物在腸道內分解產氨D.人體組織蛋白分解產氨E.肌肉活動產氨C2、肝性腦病時芳香族氨基酸入腦的機制是A.血氨濃度增加B.血短鏈脂肪酸增加C.血腦屏障破壞D.血硫醇含量增加E.血支鏈氨基酸減少E3、肝功能嚴重損害時血漿芳香氨基酸含量增加的機制

A.芳香族氨基酸合成加速B.芳香族氨基酸異生增多C.芳香族氨基酸排出減少D.芳香族氨基酸分解減少E.芳香族氨基酸利用減少肝性腦病-34、假性神經遞質的毒性作用是

A.對抗乙酰膽堿B.干擾去甲腎上腺素和多巴胺的功能C.阻礙三羧酸循環(huán)D.抑制糖酵解E.引起堿中毒B5、肝性腦病的假神經遞質是指A.苯乙胺和酪胺B.苯乙胺和苯乙醇胺C.酪胺和羥苯乙醇胺D.多巴胺和苯乙醇E.苯乙醇胺和羥苯乙醇胺E6、上消化道出血誘發(fā)肝性腦病的主要機制是A.引起失血性休克B.腸道細菌作用下產生氨C.腦組織缺血缺氧D.血液苯乙胺和酪胺增加E.破壞血腦屏障B肝性腦病-37、氨中毒患者腦內能量產生減少的主要機制是A.酵解過程障礙B.三羧酸循環(huán)減慢C.磷酸肌酸分解障礙D.脂肪氧化障礙E.酮體利用障礙B8、肝性腦病患者應用腸道抗生素的目的是A.防治胃腸道感染B.預防肝膽系統(tǒng)感染C.抑制腸道對氨的吸收D.防止腹水感染E.抑制腸道細菌，減少氨產生和吸收E9、治療肝性腦病的措施中下列哪項是不妥當?shù)腁.靜脈滴谷氨酸鈉B.給予足量堿性藥物糾正酸中毒C.補充葡萄糖D.補充鉀鹽糾正低鉀血癥E.給予左旋多巴B肝性腦病-310、色氨酸在肝性腦病發(fā)病中的作用是A.對抗去甲腎上腺素B.對抗乙酰膽堿C.直接抑制樞神經系統(tǒng)D.直接興奮中樞神經系統(tǒng)E.轉變成5-羥色胺E11、蛋氨酸在肝性腦病發(fā)病中的作用是A.促進假性神經遞質形成B.直接抑制樞神經系統(tǒng)C.促進芳香族氨基酸入腦D.轉變成硫醇類E.轉變成假神經遞質D12、嚴重肝臟病時氨清除不足的主要原因是A.谷氨酰胺合成障礙B.尿素合成障礙C.不能以酰胺形式儲存于腎小管上皮細胞內D.谷氨酸合成障礙E.丙氨酸合成障礙B肝性腦病-3C14、下列哪一項在氨中毒的影響中屬耗能過程A.氨與α酮戊二酸形成谷氨酸B.氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺C.氨促進磷酸果糖激酶活性D.氨抑制丙酮酸氧化脫羧E.氨抑制γ-氨基丁酸轉氨酶B13、肝性腦病時血漿氨基酸比例失?？杀憩F(xiàn)為

芳香氨基酸支鏈氨基酸A↑↑B↓↑C↑↓D正?！?/p>

E↓↓肝性腦病-315、肝性腦病時腦組織乙酰膽堿的變化是A.由于肝臟合成膽堿酯酶減少，乙酰膽堿分解減少而使其增加B.血氨升高抑制乙酰膽堿合成而使其減少C.分解減少與合成減少共同作用，其含量正常D.血氨使乙酰膽堿分解加速，其中含量減少E.以上都不對B16、肝硬化病人血氨增高的主要原因是A.胃腸運動增加