再生障礙性貧血幻燈片

再生障礙性貧血

再生障礙性貧血-7目的要求掌握：掌握再障臨床分類；臨床表現(xiàn)；實驗室檢查；治療原則熟悉：熟悉再障發(fā)病機制；診斷及鑒別診斷

再生障礙性貧血-7CompanyLogo講授內容定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7一、概述定義:

再生障礙性貧血(aplastlcanemla,AA，簡稱再障)是一種可能由不同原因和機制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為:骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染,免疫抑制治療有效。再生障礙性貧血-7概述

臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染

分型重型（SAA）、非重型（NSAA）、再生障礙性貧血-7分型

根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預后：重型(SAA)非重型(NSAA)。曾有學者將非重型進一步分為中間型和輕型，從重型中分出極重(VSAA)病因：先天性（遺傳性）后天性（獲得性）。獲得性AA根據(jù)是否有明確誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性（無明確誘因）。國內：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）再生障礙性貧血-7病因1病毒感染：特別是肝炎病毒，微小病毒B192化學因素:磺胺藥物，苯，氯霉素等抗生素，抗腫瘤等化療藥物抗腫瘤藥物和苯對骨髓的抑制與劑量有關，但是殺蟲劑，磺胺類和氯霉素與個人敏感性有關。3長期接觸X射線，鐳，放射性核素等，影響DNA的復制，抑制細胞的有絲分裂，干擾骨髓細胞的生長，使造血干細胞減少再生障礙性貧血-7全血細胞減少的疾?。篈AMDSPNH（再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）急性造血功能停滯，惡性組織細胞病，巨幼細胞貧血注意再障的貧血是進行性加重的，早期可無貧血，但可在晚期出現(xiàn)。再生障礙性貧血-7缺鐵性貧血再障貧血巨（巨幼，肝病，MDS）貧血分類小細胞低色素貧血正色素正細胞性貧血MCV<8080-100MCHC<32%32-35%Hb，紅細胞降低（貧血的定義）降低白細胞正?；驕p低減低血小板正?；驕p低減低網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增高降低血片體積縮小中間淡染區(qū)擴大數(shù)量減少，形態(tài)正常骨髓紅系增生活躍以中晚幼紅細胞為主，核老漿幼現(xiàn)象粒系巨核系正常骨髓涂片鐵染色示鐵粒幼細胞減少或是消失骨髓增生低下，三系減少形態(tài)正常非造血細胞比例上升，骨髓小粒無造血細胞，骨髓活檢示造血組織均勻減少，脂肪組織增加再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7臨床表現(xiàn)

快速進展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，甚至顱內出血重型再障非重型再障：起病和進展較緩慢，病情較重型輕

貧血、出血、感染再生障礙性貧血-7再生障礙性貧血-7再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，淋巴細胞、非造血細胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。NSAA多部位骨髓增生減低，脂肪滴較多粒、紅系及巨核細胞減少，淋巴細胞及網(wǎng)狀細胞、漿細胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗摗９撬杌顧z：造血組織均勻減少

二、骨髓象再生障礙性貧血-7再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等再生障礙性貧血-7再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細胞增生為主三系下降再生障礙性貧血-7骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少再生障礙性貧血-7骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細胞為主再生障礙性貧血-7有SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低再生障礙性貧血-7正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7診斷再障的診斷標準：1全血細胞減少，網(wǎng)織紅百分數(shù)<0.01淋巴細胞比例升高2一般無肝脾腫大3骨髓多部位增生減低<正常50%或重度減低（<正常25%）造血細胞減少非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗?除外引起全血細胞減少的其他疾病如MDSPNHEvansFanconi免疫相關性全血細胞減少再生障礙性貧血-7重型再障的診斷標準發(fā)病急貧血加重伴有嚴重感染或是出血血象具備下列三項中的兩項1中性粒細胞<0.5中性粒<0.2則為極重型再障2網(wǎng)織紅絕對值<153血小板<20再生障礙性貧血-7舉例：一例SAA患者血常規(guī)結果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L再生障礙性貧血-7AA分型診斷標準1.SAA-I型：又稱AAA發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴有嚴重感染或（和）出血血象具備下列三項中兩項：網(wǎng)織紅絕對值＜15X10-9/L，中性粒細胞＜0.5X10-9/L和血小板＜20X10-9/L。骨髓增生廣泛重度減低如SAA-I型的中性粒細胞＜0.2X10-9/L則為極重度再障（VSAA）2.NSAA：又稱CAA指達到SAA-I型的診斷標準的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達SAA-I型診斷標準，稱SAA-II型再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）Fanconi貧血（FA）又稱先天性AA自身抗體介導的全血細胞減少，如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血?。ˋL）惡性組織細胞病再生障礙性貧血-7鑒別診斷

PNH

1、相同點：①全血細胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作

2、不同點：①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗陽性：ham（酸溶血試驗）、cof（蛇 毒因子溶血試驗）、mclst（微量補體溶血敏感 試驗）③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細胞再生障礙性貧血-7鑒別診斷MDS-RA

1、相同點：①全血細胞↓②網(wǎng)織紅可↓

2、不同點：①病態(tài)造血②幼RBC糖原染色（+）③染色體核型異常再生障礙性貧血-7鑒別診斷FA（Fanconianemia）

又名先天性AA，是遺傳性干細胞異常性疾病

1、相同點：可全血細胞減少

2、不同點：①伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因再生障礙性貧血-7鑒別診斷自身抗體介導的全血細胞減少包含Evans綜合征和免疫相關性全血細胞減少不同點：

①前者外周成熟血細胞上有自身抗體,后者骨髓幼稚細胞有自身抗體②網(wǎng)織紅不↑/↓③骨髓中易見到“紅系造血島”④T輔助細胞Ⅱ、CD5+

B細胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球療效較好再生障礙性貧血-7鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點：與SAA-I相似2、不同點：

①常在溶血.感染或接觸某些毒物時發(fā)生②骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞③積極支持治療下,常于一個月內恢復再生障礙性貧血-7鑒別診斷急性白血病中的低增生性白血病1、相同點：全血細胞↓2、不同點：①骨髓的某種原始細胞（粒.淋或單）增多

②染色體異常惡組1、相同點：全血細胞減少及其相應表現(xiàn)2、不同點：①非感染性高熱②黃疸③骨髓中可找到異常組織細胞再生障礙性貧血-7惡性組織細胞病骨髓檢查找到異常組織細胞常有非感染高熱，進行性衰竭，肝脾淋巴結腫大，黃疸出血較重，全血細胞減少再生障礙性貧血-7MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主再生障礙性貧血-7急性白血病骨髓象原始幼稚細胞增生原始淋粒單增多再生障礙性貧血-7惡性組織細胞病骨髓象可見異常組織細胞再生障礙性貧血-7MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細胞雙核晚幼紅細胞再生障礙性貧血-7巨核系病態(tài)造血

淋巴樣小巨核細胞再生障礙性貧血-7RAS骨髓象再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7治療原則1.全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT再生障礙性貧血-7治療(一)支持治療1.保護措施預防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護性隔離）避免出血（防止外傷及劇烈運動）杜絕接觸各類危險因素（包括對骨髓損失和抑制血小板的藥物）酌情預防性給予抗真菌藥物必要的心理護理。2．對癥治療糾正貧血（血紅蛋白＜60g/L）控制出血（用促凝血藥物）控制感染護肝藥物再生障礙性貧血-7治療二、針對發(fā)病機制的治療1.免疫抑制治療（1）ALG／ATG（抗淋巴/胸腺細胞球蛋白）:馬ALG10～15mg/kg×5天；兔ATG3～5mg/kg×5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗，用藥中用糖皮質激素防止過敏反應；可與環(huán)胞素A組成強化免疫抑制方案。副作用是超敏反應、血清病和出血加重。（2）.

環(huán)孢素A：3～5mg/(kg·d)療程長于一年。

適合于全部再障注意藥物不良反應（如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反應環(huán)胞素作用機理：①抑制TS細胞。②抑制白介素-2的釋放。③免疫調節(jié)作用，它可以調整Th/TS的比值（3）.其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障再生障礙性貧血-7對癥治療輸血，Hb＜60，控制感染，止血，護肝免疫抑制治療抗淋巴，胸腺細胞球蛋白對重型再障有效，環(huán)孢素適用于全部再障，CD3單抗，麥考分環(huán)磷酰甲潑適用于重型再障。造血生長因子適用于全部再障尤其是重型再障，常用的有Epo，G-CSF紅細胞生成素，粒系集落刺激因子，一般在免疫抑制劑治療重型后使用，維持3個月以上雄激素適用于全部的再障，在使用2-3個月起效常用的有四種有安雄，康力龍，達那唑，丙酸睪酮造血干細胞重型再障，最好的是年齡＜40歲，無感染和其他并發(fā)癥再生障礙性貧血-7雄激素對全部再障有效雄激素對慢性再障效果好，使用后2-3個月起效，再生障礙性貧血-7治療2.促造血治療（1）雄激素治療適用于全部再障康力龍（司坦唑醇）2mgtid或安雄（十一酸睪酮）40mgtid達那唑0.2g

tid丙酸睪酮100mg/d肌注（2）造血生長因子

適用于全部再障，特別是用于SAA，

GM－CSF（粒-單系集落因子）或G－CSF（粒系集落因子）5μg/(kg.d)、EPO(紅細胞生成素）50-100U/(kg.d)一般在免疫治療后使用。維持3個月以上再生障礙性貧血-7治療3.造血干細胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細胞移植再生障礙性貧血-7重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有

相合同胞供體干細胞移植沒有強化免疫抑制治療治療反應沒有有相合無關干細胞移植再生障礙性貧血-7復習思考題1.再生障礙性貧血的診斷標準分型診斷標準2.再障需要與哪些疾病鑒別診斷3.再障的主要治療原則再生障礙性貧血-7急性白血病骨髓象原始幼稚細胞增生再生障礙性貧血-7惡性組織細胞病骨髓象可見異常組織細胞再生障礙性貧血-7MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細胞雙核晚幼紅細胞再生障礙性貧血-7巨核系病態(tài)造血

淋巴樣小巨核細胞再生障礙性貧血-7RAS骨髓象再生障礙性貧血-7CompanyLogo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4診斷標準5鑒別診斷6治療7再生障礙性貧血-7治療原則1.全面檢查，仔細詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT再生障礙性貧血-7治療(一)支持治療1.保護措施預防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護性隔離）避免出血（防止外傷及劇烈運動）杜絕接觸各類危險因素（包括對骨髓損失和抑制血小板的藥物）酌情預防性給予抗真菌藥物必要的心理護理。2．對癥治療糾正貧血（血紅蛋白＜60g/L）控制出血（用促凝血藥物）控制感染護肝藥物再生障礙性貧血-7治療二、針對發(fā)病機制的治療1.免疫抑制治療（1）ALG／ATG（抗淋巴/胸腺細胞球蛋白）:馬ALG10～15mg/kg×5天；兔ATG3～5mg/kg×5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗，用藥中用糖皮質激素防止過敏反應；可