兒科病史一OSCA考前輔導(dǎo)

兒科病史問(wèn)診及書(shū)寫(xiě)第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。考試病種：腹痛腹瀉肺炎腦炎急性腎炎新生兒黃疸貧血小兒驚厥第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。一般情況病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查輔助檢查病史小結(jié)診療方案診斷簽名第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄本卷須知：準(zhǔn)確認(rèn)真聽(tīng)，重點(diǎn)問(wèn)態(tài)度和藹親切，語(yǔ)言通俗易懂防止暗示性提問(wèn)和誘問(wèn)尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄病史采集內(nèi)容：一、一般內(nèi)容：姓名、性別、年齡〔采用實(shí)際年齡：新生兒記錄天數(shù)、嬰兒記錄月數(shù)、一歲以上記錄幾歲幾個(gè)月〕種族父母或撫養(yǎng)人的信息及聯(lián)系方式病史表達(dá)者與病兒的關(guān)系病史的可靠程度。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄二、主訴：主要病癥或體征及其時(shí)間用病史提供者的語(yǔ)言<20個(gè)字第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄三、現(xiàn)病史：起病情況與患病時(shí)間病因與誘因主要病癥特點(diǎn)伴隨病癥〔有鑒別意義的病癥包括陰性病癥〕病情開(kāi)展與演變?cè)\治經(jīng)過(guò)〔包括用藥名稱(chēng)、劑量、方法、時(shí)間、效果、不良反響〕一般情況〔精神、吃奶或食欲、大小便、睡眠〕

表達(dá)疾病診斷、鑒別診斷思路第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄肺炎患兒主要病癥：咳、熱、吐、瀉伴隨病癥：喘息、氣促、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、盜汗、午后潮紅、畏寒、寒戰(zhàn)、驚厥等第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。黃疸患兒主要病癥：皮膚黃染〔部位、出現(xiàn)時(shí)間、程度、進(jìn)展情況〕伴隨病癥：發(fā)熱、腹瀉、白陶土樣便、驚厥、驚跳、氣促、拒奶、活動(dòng)減少、哭聲減弱第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄四、既往史:一般疾病史傳染病史藥物過(guò)敏史

第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄五、個(gè)人史:〔一〕出生史：母孕期的情況第幾胎第幾產(chǎn)(GnPn)出生體重分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)生產(chǎn)方式出生時(shí)有無(wú)窒息或產(chǎn)傷，胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)等Apgar評(píng)分第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄五、個(gè)人史:〔二〕喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)或人工或混合喂養(yǎng)。添加輔食時(shí)間、品種、數(shù)量；有無(wú)添加鈣劑、VitD年長(zhǎng)兒有無(wú)挑食、偏食習(xí)慣?！踩成L(zhǎng)發(fā)育史：抬頭、翻身、獨(dú)坐、扶坐、獨(dú)步、智力、學(xué)習(xí)〔四〕預(yù)防接種史：卡介苗、白百破、脊灰炎、麻疹、乙肝、流腦、乙腦第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。病史采集和記錄六、家族史：⑴家族中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性疾?、仆慕】登闆r〔死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡〕，必要時(shí)要詢(xún)問(wèn)家庭成員及親戚的健康狀況⑶父母是否近親結(jié)婚⑷父母姓名、年齡、健康情況、職業(yè)。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。體格檢查第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。體格檢查內(nèi)容：一、一般情況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)答反響、表情、面容、體位、神志、步態(tài)二、一般測(cè)量：〔一〕體溫：腋下5-10分鐘36-37℃口腔3分鐘37℃>6歲兒童肛溫3-5分鐘36.5-37.5℃肛門(mén)內(nèi)3-4cm嬰幼兒、不合作兒童、昏迷、休克第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。二、一般測(cè)量：〔二〕呼吸、脈搏各年齡小兒呼吸、脈搏表〔次數(shù)/分鐘〕年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-50120-1401：3<1歲30-40110-1301：3-1：41-3歲25-30100-1201：3-1：44-7歲20-2580-1201：48-14歲18-2070-901：4第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。二、一般測(cè)量：〔三〕血壓：袖帶寬度：上臂1/2—1/3新生兒采用多普勒超聲監(jiān)聽(tīng)儀或心電監(jiān)護(hù)儀血壓正常值(mmHg)：〔年齡×2〕+80〔四〕頭圍、胸圍、身高〔身長(zhǎng)〕、體重第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。三、皮膚和皮下組織：皮膚色澤、彈性、皮疹、破潰、皮下出血、毛發(fā)分別、水腫四、淋巴結(jié)：部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、壓痛、有無(wú)粘連五、頭部頭顱：大小、形狀、前囟、有無(wú)顱骨軟化、枕禿、血腫、顱骨缺損面部：有無(wú)特殊面容眼耳鼻口腔六、頸部：有無(wú)斜頸等畸形，甲狀腺、氣管位置、頸靜脈充盈及搏動(dòng)第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。七、胸部：〔一〕胸廓：有無(wú)雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋骨外翻、桶裝胸；兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)；肋間隙是否正?！捕撤危阂暎喝颊饔|:利用小兒啼哭或說(shuō)話時(shí)進(jìn)行叩：小兒可用直接叩診法聽(tīng)：注意聽(tīng)腋下、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)〔三〕心：視：心尖搏動(dòng)范圍2-3cm2觸:心尖搏動(dòng)位置、有無(wú)震顫叩：三歲以?xún)?nèi)嬰幼兒只叩心臟左右界聽(tīng)：安靜環(huán)境、胸件要小、P2>A2、學(xué)齡兒童可聽(tīng)到生理性收縮期雜音或竇不齊第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。八、腹部:視：外形、腸型、蠕動(dòng)波、臍部、觸:肝臟在6歲以?xún)?nèi)可觸及，肋下1-2cm、柔軟叩：肝濁音界、肝腎區(qū)叩痛聽(tīng)：腸鳴音、血管雜音九、脊柱、四肢：“X〞或“0〞形腿、手鐲、腳鐲十、生殖器

第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。十一、神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒特有的反射：吸吮、擁抱、握持新生兒和小嬰兒提睪、腹壁反射較弱或不能引出，并可有踝陣攣

<2歲Babinski征可陽(yáng)性，但需雙側(cè)對(duì)稱(chēng)小嬰兒Kernig征和Brudzinski征可陽(yáng)性

第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。肺炎現(xiàn)病史舉例主訴：咳嗽三天、發(fā)熱一天現(xiàn)病史：患兒于入院前三天受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性單聲咳，后進(jìn)展為陣發(fā)性連聲咳，干咳為主，無(wú)雞鳴樣及空空樣咳嗽，每日咳十余次，白天較多。入院前一天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達(dá)39.5℃〔肛溫〕，熱前無(wú)寒戰(zhàn)、熱時(shí)無(wú)抽搐，自服退熱藥〔百服寧〕后可降至正常，隔六小時(shí)再次復(fù)升。病程中無(wú)喘息、氣促、端坐呼吸、口唇發(fā)紺、盜汗、嘔吐、腹瀉等癥。病后患兒家屬予服用退熱藥、抗感染藥物〔?？虅趦商?，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院門(mén)診就診，拍胸片示“支氣管肺炎〞，以此病收入院。病程中患兒精神稍萎、胃納差、睡眠可，兩便正常，體重?zé)o明顯變化。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。新生兒黃疸現(xiàn)病史舉例主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染三天，腹瀉一天現(xiàn)病史：患兒為G1P1，足月順產(chǎn)兒，母孕期間順利，出生時(shí)無(wú)窒息、產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分10分，產(chǎn)后即予以母乳喂養(yǎng)至今。入院前三天〔生后第15天〕無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，初為面部黃染、色較淡，后呈進(jìn)行性加重，黃染擴(kuò)展