吞咽障礙的檢查與評估

PAGE1吞咽障礙的檢查與評估

韓浩倫，解放軍306醫(yī)院，耳鼻喉科吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。攝食前的一般功能評價1）基礎(chǔ)疾病：把握不同基礎(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復(fù)手段。2）全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認患者是否適合攝食3）意識水平：用GlasgowComaScale等來評價意識狀態(tài)，確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，是否隨著時間發(fā)生變化。4）高級腦功能：觀察語言功能、認知、行為、注意力、記憶力、情感及智力水平有無問題。吞咽功能評價1）口腔功能：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：聲帶上部有唾液等殘留）、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。2）吞咽功能：在床邊可進行的測試有以下兩種：①“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，臥床時采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。高齡患者做3次即可。②“飲水試驗”：讓患者喝下一茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。吞咽過程評價1）先行期：意識狀態(tài)、有無高級腦功能障礙影響、食欲。2）準備相：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式變化。3）口腔相：吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。4）咽部相：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。5）食管相：胸口憋悶、吞入食物逆流。吞咽障礙臨床檢查法(clinicalexaminationfordysphagia，CED)，包括患者主觀上吞咽異常的詳細描述；相關(guān)的既往史；有關(guān)的臨床觀察和物理檢查。檢查目的是確定吞咽困難是否存在；提供吞咽困難解剖和生理學依據(jù)；確定患者有關(guān)誤吸的危險因素；確定是否需要改變提供營養(yǎng)方式，以改善營養(yǎng)狀態(tài)，為吞咽困難進一步檢查和治療提供依據(jù)。當懷疑患者有吞咽功能失常時，應(yīng)把CED作為最基本的評定，臨床評定的方法和過程包括下面幾方面。（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)1．病史任何大腦損傷導致神經(jīng)性吞咽障礙及影響口腔活動障礙的疾病或損傷均可導致吞咽障礙，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如卒中、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)感染、脫髓鞘性神經(jīng)疾病、老年癡呆癥、Pakinson病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、重癥肌無力等。其他如鼻咽癌、頭頸部口腔腫瘤術(shù)后或放射治療后、頸椎骨質(zhì)增生、癔癥等。患者的高級腦功能和意識狀態(tài)對吞咽過程也有影響，對定向力、理解力、記憶力、計算力及其他相關(guān)測試有助于確定患者的認知功能。吞咽障礙的患者常有食物誤吸的現(xiàn)象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果患者在進食過程中呼吸急速，咀嚼時用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，均容易引起誤吸。下列癥狀之中有三項即為有肺炎的征兆：①白細胞增高；②X線有肺炎的表現(xiàn)；③長期不明原因低熱不退；④帶有膿性分泌物的咳嗽；⑤血氧分壓降低(P02<70mmHg)；⑥呼吸道檢查異常（如支氣管音、大小水泡音）。2．服藥史鎮(zhèn)靜劑可影響精神狀態(tài)，利尿劑會使患者感覺口干，肌松劑使肌力減退，有些藥物使腺體分泌減少等，也會導致吞咽障礙。3．營養(yǎng)狀態(tài)由于患者營養(yǎng)攝入不足，常有貧血、營養(yǎng)不良及體重下降?；颊叩挚沽ο陆担瑐谟蠝p慢，容易疲勞，食欲也由于吞咽困難的存在而減退。可通過檢查體重（6個月內(nèi)可下跌10%）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、血清蛋白濃度等判斷是否有營養(yǎng)不良。（二）與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估1．直視觀察觀察唇結(jié)構(gòu)及黏膜有無破損，兩頰黏膜有無破損，唇溝和頰溝是否正常，硬腭（高度和寬度）的結(jié)構(gòu)，軟腭和懸雍垂的體積，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂，牙齒及口腔分泌物狀況等。2．唇、頰部的運動靜止狀態(tài)唇的位置，有無流涎，露齒時口角收縮的運動、閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“j"音、觀察會話時唇的動作。3．頜的運動靜止狀態(tài)下頜的位置，言語和咀嚼時頜的位置，是否能抗阻力運動。4．舌的運動靜止狀態(tài)下舌的位置，伸舌運動、舌抬高運動、舌向雙側(cè)的運動、舌的交替運動、言語時舌的運動及抗阻運動。舌的敏感程度，是否過度敏感及感覺消失。5．軟腭運動發(fā)“a"音觀察軟腭的抬升、言語時是否有鼻腔漏氣，刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)。6．喉的運動及功能觀察發(fā)音的音高、音量、言語的協(xié)調(diào)性、空吞咽時喉上抬的運動。做空吞咽檢查喉上抬運動的檢查方法是：治療師將手放于患者下頦下方，手指張開，示指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環(huán)指放于甲狀軟骨的上緣，小指放于甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時，環(huán)指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時，甲狀軟骨能碰及中指(2cm)。通過從以下兩方面檢查喉功能：①屏氣功能檢查：令患者吸氣后閉氣，以檢查聲門是否能關(guān)閉；②閉氣后發(fā)聲：令患者隨意咳嗽，若能夠隨意咳嗽，說明可以自己清理聲門及喉前庭的食物殘渣。（三）吞咽功能評估1．反復(fù)唾液吞咽測試(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)本評估法由才藤榮一在1996年提出，是一種評定吞咽反射能否誘導吞咽功能的方法，其內(nèi)容是：①被檢查者原則上應(yīng)采用坐姿，臥床是采取放松體位。②檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運動，越過手指，向前上方移動再復(fù)位，確認這種上下運動，下降時刻即為吞咽完成時刻。③觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和，動度。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可。對于患者因意識障礙或認知障礙不能聽從指令的，反復(fù)唾液吞咽試驗執(zhí)行起來有一定的困難，這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽啟動所需要的時間。2．飲水試驗本評估方法由洼田俊夫在1982年提出，觀察過程為：先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，并記錄患者是否會出現(xiàn)下列情況，如啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊吃邊要勉強接著喝、小心翼翼地喝等，并對其進行分級及判斷。如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。飲水試驗不但可以觀察到患者飲水的情況，．而且可以作為能否進行吞咽造影檢查的篩選標準。（四）攝食——吞咽過程的評估觀察時使用的食物有：①流質(zhì)，如水、清湯、茶等。②半流質(zhì)：如稀粥、麥片飲料、加入加稠劑的水等。③糊狀食物，如米糊、濃粥等，平滑而柔軟，最容易吃。④半固體，如爛飯，需要中等咀嚼能力。⑤固體，如正常的米飯、面包等，需要較好的咀嚼力。開始時使用糊狀食物，逐步使用流質(zhì)、半流質(zhì)，然后過渡到半固體、固體。數(shù)量開始為1／4茶匙，約2.5ml，再逐步增至半茶匙（約5ml）、一茶匙（約10ml），最后至一匙半(15ml)，進食液體順序為從使用匙、杯到使用吸管。整個評估時間約20～30分鐘。從下列幾個方面進行評估。1．是否對食物認識障礙給患者看食物，觀察其有無反應(yīng)。將食物觸及其口唇，觀察是否張口或有張口的意圖。意識障礙的患者常有這方面的困難。2．是否入口障礙三叉神經(jīng)受損患者舌骨肌、腹肌失支配張口困難；食物不能送入口中。面神經(jīng)受損時口輪匝肌失支配，不能閉唇，食物往口腔外流；鼻腔反流是腭咽功能不全或無力的伴隨癥狀。3．進食所需時間及吞咽時間正常的吞咽包括了一些要求肌肉精確控制的復(fù)雜的運動程序，這些運動快速產(chǎn)生，僅需要2～3秒把食物或液體從口腔送到胃中，吞咽困難時吞咽時間延長。4．送人咽部障礙主要表現(xiàn)為流涎、食物在患側(cè)面頰堆積或嵌塞于硬腭、舌攪拌運動減弱或失調(diào)至使食物運送至咽部困難或不能。5．經(jīng)咽部至食管障礙主要表現(xiàn)為哽噎和嗆咳，尤其是試圖吞咽時尤為明顯。由環(huán)咽肌不能及時松弛所致。其他癥狀包括鼻腔反流、誤吸、氣喘、每口食物需吞咽數(shù)次、吞咽反射啟動延遲、咽喉感覺減退或喪失、食物殘留在梨狀窩、聲音嘶啞或“濕音”、構(gòu)音障礙、嘔吐反射減退或消失、痰增多。聲音嘶啞、“濕音”常提示誤吸的可能性。6．與吞咽有關(guān)的其他功能(1)進食的姿勢：當患者不能對稱地坐直時，常軀干前屈，不得不向后伸頸，頸前部肌肉被牽拉，舌頭與咽喉的運動就更為困難。偏癱患者軀干和頭屈向偏癱側(cè)，難以將食物置于口腔中，在口腔內(nèi)控制食物更幾乎不可能。因此，應(yīng)評價用哪種姿勢進食較容易，使誤吸癥狀減輕或消失。體力較佳者，應(yīng)盡量采取自然的坐位姿勢；體力較弱者，可采取臥位，頭部確保維持在30度以上。在以上體位下，可加以選擇低頭、頭旋轉(zhuǎn)、側(cè)頭、仰頭等姿勢進食。選用姿勢的原則是能使誤吸癥狀減輕或消失。(2)呼吸狀況：呼吸和吞咽是維持生命的主要功能，但呼吸和吞咽兩者之間協(xié)調(diào)有著重要的聯(lián)系。正常吞咽需要暫停呼吸一瞬間（會厭關(guān)閉呼吸道0.3～0.5秒），讓食物通過咽部；咀嚼時，用鼻呼吸。如果患者在進食過程中呼吸急速，咀嚼時用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，均容易引起誤吸。主要觀察呼吸節(jié)律、用口呼吸還是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽時呼吸的情況等。（五）吞咽失用的檢查吞咽失用的主要表現(xiàn)為：沒有給患者任何有關(guān)進食和吞咽的語言提示，給予患者盛著食物的碗筷，患者能正常的拿起進食，吞咽也沒問題，但給予患者口頭指示進食吞咽時，患者意識到需要吞咽的動作，卻無法啟動，無法完成整個進食過程。有些患者，給予其食物