第二節(jié) 腦出血課件

第二節(jié)腦出血腦出血-21復(fù)習(xí)舊課1.腦血栓的臨床表現(xiàn)。2.腦血栓的治療方法。腦出血-21導(dǎo)入新課課時(shí)目標(biāo)1、熟悉疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)。2、掌握治療要點(diǎn)。腦出血-21他是新中國(guó)第二代國(guó)腳，曾在守門(mén)員崗位上效力10年；退役后轉(zhuǎn)入國(guó)家體委工作，后來(lái)又到中國(guó)足協(xié)任職，前后近50年。作為球員他曾經(jīng)把守國(guó)家隊(duì)城池長(zhǎng)達(dá)十年；作為官員，他見(jiàn)證了中國(guó)足球的最近八次沖擊世界杯，被人親切的稱之為"中國(guó)足球的活化石"。于北京時(shí)間2008年11月13日上午11點(diǎn)35分，在北京同仁醫(yī)院辭世，享年72歲。腦出血-21羅斯福1945.04.12腦出血-212009年9月30日，于上海南匯，腦溢血沙龍2006.1.4生命垂危腦出血-21概念腦出血（ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。是腦卒中最嚴(yán)重的類型之一，為20%-30%。是病死率和致殘率最高的一種常見(jiàn)病。

腦出血-21【病因與發(fā)病機(jī)制】腦出血的根本病因主要是血管病變和血壓升高，而且是在血管病變的基礎(chǔ)上血壓升高所致。絕大多數(shù)血管病變是動(dòng)脈硬化，少數(shù)為先天動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、梗死性出血、抗凝或溶栓治療等。血壓與腦出血的關(guān)系主要有兩個(gè)方面：①持續(xù)的長(zhǎng)期的高血壓可使腦血管硬化、玻璃樣變，形成動(dòng)脈瘤；②血壓驟然升高則使原有病變最明顯的最易破裂的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致出血。多數(shù)患者發(fā)病前有高血壓病史，發(fā)病時(shí)血壓明顯增高。引起血壓驟然升高的原因主要有寒冷刺激、用力過(guò)度、激動(dòng)、大運(yùn)動(dòng)量和大量飲酒等。

腦出血-21其他因素血液病、腦先天性血管病、腦底異常血管網(wǎng)病、腦動(dòng)脈炎、梗死性腦出血、血管淀粉樣病變、腫瘤、抗凝或溶栓治療等。高血壓性腦出血與腦梗死可相互轉(zhuǎn)換。腦出血-21【病理】絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70％，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占約10％。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破人側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破人到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。

腦出血-21腦出血-21右內(nèi)囊內(nèi)有暗紅色血腫，側(cè)腦室內(nèi)也有血腫。腦實(shí)質(zhì)高度腫脹。腦出血-21左側(cè)大腦中動(dòng)脈破裂引起外側(cè)型腦出血。腦出血-21腦橋內(nèi)廣泛性不規(guī)則出血腦出血-21【臨床表現(xiàn)】

發(fā)病年齡多為50歲左右，冬春季為高發(fā)季節(jié)。發(fā)病多在用力、激動(dòng)、活動(dòng)等情況下發(fā)生；起病急驟，數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，多數(shù)患者在這一時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。其臨床表現(xiàn)取決于出血部位和出血量多少。

腦出血-21腦出血-211．高血壓性腦出血常發(fā)生在50～70歲，男性略多見(jiàn)，冬春季發(fā)病較多。多有高血壓病史。通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，大多數(shù)病例病前無(wú)預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛，頭暈，肢體麻木等前驅(qū)癥狀。臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。腦出血-21全腦癥狀多由腦出血本身的損害、水腫和顱內(nèi)壓增高所致，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙。腦出血-212．內(nèi)囊出血（基底節(jié)區(qū)出血）約占ICH的70%，殼核出血最常見(jiàn)，60%，丘腦出血10%。因常累及內(nèi)囊，內(nèi)囊損害明顯，故名。腦出血-211.殼核出血系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲即“三偏”。主側(cè)半球可有失語(yǔ)，量大可意識(shí)障礙等。病情危重者，發(fā)病后立即進(jìn)入深昏迷、鼾聲呼吸、反復(fù)嘔吐咖啡色液體，面色潮紅或蒼白，兩側(cè)瞳孔大小不等，雙眼凝視病灶側(cè)，生命體征不穩(wěn)定。腦出血-213．腦橋出血約占腦出血的10％，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。出血少者，主要有交叉癱(病側(cè)面、展神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱)，意識(shí)清楚，共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。；大量出血(血腫>5ml)累及雙側(cè)被蓋和基底部，常破入第四腦室，患者迅即進(jìn)入昏迷、出現(xiàn)先一側(cè)后四肢的中樞性癱，兩側(cè)瞳孔針尖樣縮小，生命中樞紊亂(中樞性高熱(持續(xù)39℃以上、軀干熱而四肢不熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、高循環(huán)衰竭、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，)多數(shù)在數(shù)小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)死亡。腦出血-21腦橋出血腦出血-214．腦室出血約占腦出血的3％～5％，分原發(fā)與繼發(fā)兩種，原發(fā)性由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直流入腦室內(nèi)所致，以側(cè)腦室為多。繼發(fā)性則為腦內(nèi)和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室引起。多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性腦脊液，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓及去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病情危篤，預(yù)后不良，多迅速死亡。

腦出血-215．小腦出血占10%，主要表現(xiàn)為突然后枕部痛、眩暈、嘔吐、瞳孔縮小，意識(shí)障礙逐步加重，病變側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)。重癥者血液破人第四腦室，患者很快昏迷，雙眼凝視病灶對(duì)側(cè)、周圍性面神經(jīng)癱、四肢癱等，常因急性枕骨大孔疝影響延髓生命中樞而迅速死亡。

腦出血-216．中腦出血罕見(jiàn)。但應(yīng)用CT及MRI檢查并結(jié)合臨床已可確診，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。腦出血-217．腦葉出血約占腦出血的10％，常由腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣病變、腫瘤等所致。出血以頂葉最常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)腦葉出血。常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，如額葉出血可有偏癱、Broca失語(yǔ)、摸索等；顳葉可有Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀；枕葉可有視野缺損（偏盲常見(jiàn)）；頂葉可有偏身感覺(jué)障礙、空間構(gòu)像障礙。抽搐較其他部位出血常見(jiàn)，昏迷較少見(jiàn)；部分病例缺乏腦葉的定位癥狀。腦出血-21腦出血-21【實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查】1．CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚(圖8-10)；可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。腦室大量積血呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。嚴(yán)重貧血患者出血灶可呈等或稍低密度改變。對(duì)進(jìn)展型腦出血病例應(yīng)進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)觀察。

腦出血-21腦出血-21腦出血-21腦出血-21腦疝腦出血-212．MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5周后CT不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRA較CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因。血腫及周圍腦組織MRI表現(xiàn)較復(fù)雜，主要受血腫所含血紅蛋白量的變化影響。①超急性期(<24h)：血腫為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，與腦梗死、水腫不易鑒別；②急性期(24～48h)：為等T1、短T2；③亞急性期(3d～2w)：短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；④慢性期(>3w)：長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2號(hào)。隨血腫縮小T2加權(quán)最終形成裂隙狀低信號(hào)帶。腦出血-21腦出血-213．腦脊液檢查腦壓增高，無(wú)明顯顱壓增高者可慎重進(jìn)行腰穿,發(fā)病6小時(shí)后腰穿檢查腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性。但尚未破人蛛網(wǎng)膜下腔者腦脊液可以正常。因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查、且臨床無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行；懷疑小腦出血禁行腰穿。

腦出血-214．腦血管造影可以找出病變部位和病因，如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤等。但必須在出血停止1個(gè)月以上方可進(jìn)行。

腦出血-215．還應(yīng)進(jìn)行血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、凝血功能、心電圖、電解質(zhì)檢查，外周血白細(xì)胞可暫時(shí)增高達(dá)(10～20)×109／L，血糖、尿素氮等亦可短暫升高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示凝血功能障礙。尿常規(guī)可見(jiàn)血尿、蛋白尿。腎功能示肌酐、尿素氮增高。腦出血-21【治療與預(yù)防要點(diǎn)】

急性期的治療腦出血急性期的治療原則是維持生命征穩(wěn)定、防止繼續(xù)出血和再出血、防止并發(fā)癥、減少神經(jīng)功能缺損，減輕腦水腫降顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞。

(1)防止再出血：應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視，盡可能就地治療，避免激動(dòng)和煩躁，如患者煩躁不安，排除因尿潴留、尿床、疼痛等原因引起的，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如冬眠合劑，但用常用量的1／3~1／4，2～4次／天。有咳嗽要用鎮(zhèn)咳藥物。軟化大便，防止便秘。腦出血-21(2)降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫：降低顱內(nèi)壓的措施主要用脫水劑，如甘露醇、山梨醇、甘油溶液、利尿劑、人血白蛋白等。甘露醇可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20～30分鐘后ICP開(kāi)始下降，可維持4～6小時(shí)；通常用20％甘露醇125～250ml，每6～8h一次，療程7～10d；如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈推注，但癥狀緩解是暫時(shí)的，只能為術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；②利尿劑：速尿較常用，常與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果，每次40mg,每日2～4次，靜脈注射；③甘油：宜在癥狀較輕或重癥的病情好轉(zhuǎn)期使用，10％復(fù)方甘油溶液500m1，每日1-2次，靜脈滴注，3—6小時(shí)滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過(guò)大或輸液過(guò)快時(shí)易發(fā)生溶血；④10％血清白蛋白：50～100ml，每日1次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，可提高膠體滲透壓，作用較持久；⑤地塞米松：可降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12～36小時(shí)才顯示抗腦水腫作用；因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用；對(duì)病情危重者可早期短時(shí)間應(yīng)用，10～20mg／d，靜脈滴注。腦出血-21(3)控制高血壓：在已降低顱內(nèi)壓時(shí)仍有明顯高血壓者要適當(dāng)?shù)亟档脱獕骸Ｕ{(diào)整血壓至平時(shí)水平或者降至150／90mmhg為宜，降壓不能過(guò)快、過(guò)低，要選擇較為緩和的降壓藥，如呋塞米、硫酸鎂等。

(4)保護(hù)腦細(xì)胞、維持生命體征的穩(wěn)定：給氧、降溫(持續(xù)冰枕、冰帽)，維持血壓穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，改善通氣。補(bǔ)充足夠能量和營(yíng)養(yǎng)。維持水、電解質(zhì)平衡。

腦出血-21(5)防止并發(fā)癥：昏迷患者最容易發(fā)生呼吸和泌尿道的感染及壓瘡。所以，護(hù)理是十分重要的環(huán)節(jié)，需定時(shí)翻身拍背，清潔口腔，側(cè)臥。應(yīng)隨時(shí)吸痰、超聲霧化吸人和給予消炎藥物，痰多而不能排出者作氣管切開(kāi)，以保持呼吸道通暢。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，可用H2受體阻滯劑，如西咪替丁200～400mg／d，靜脈注射；雷尼替丁150mg口服，3次／日；并可用氫氧化鋁凝膠40～60ml口服，4次／日；一旦發(fā)生出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療。

腦出血-21減少神經(jīng)功能缺損防止進(jìn)一步出血和再出血，可明顯降低神經(jīng)功能障礙，早期康復(fù)可以降低致殘率，提高生活質(zhì)量，亞低溫、中醫(yī)中藥、針灸治療有效，也可應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂、腦代謝賦活劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等。腦出血-21腦蛋白水解物．靜脈滴注。一般使用10ml,稀釋于250ml生理鹽水中緩慢滴注，一日1次。約60—120分鐘滴完，可連續(xù)使用10-14天為一療程胞磷膽堿靜滴，1日200mg～600mg，5～10日為1個(gè)療程。肌注：1日量200mg三磷腺苷肌注或靜注：20mg/次，1～3次/日。輔酶A靜滴，1～2次/日或隔日1次，50U～100U/次，肌注，1次/日，50U