骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE 醫(yī)學(xué)

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE預(yù)防

骨科

1編輯版ppt深靜脈血栓的形成機(jī)制靜脈血流變學(xué)改變血液高凝狀態(tài)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷2編輯版ppt凝血機(jī)制：內(nèi)源性外源性14種凝血因子參與，瀑布反應(yīng)。3編輯版ppt臨床癥狀1、患肢腫脹2、壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈3、Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。4、淺靜脈曲張。4編輯版ppt

髖部手術(shù)術(shù)后發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道40%~70%，左側(cè)較右側(cè)多見(jiàn)，約為2:1.

輔助檢查：金標(biāo)準(zhǔn)：靜脈造影其他：多普勒超聲、電阻抗體積描記法

、血清學(xué)檢查5編輯版ppt預(yù)防與治療6編輯版ppt2001ACCP指南中將不同的骨科手術(shù)后的VTE發(fā)生率做了陳述：骨科大手術(shù)類(lèi)型DVT發(fā)病率%PE發(fā)病率%THA45-570.7-30TKA40-841.8-7.0HFS36-604.3-241.GeertsWH,etal.Chest2001;119Suppl1:132–75S中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南指出：骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。7編輯版ppt通過(guò)對(duì)47個(gè)研究（1996年-2011年）的44,844例患者系統(tǒng)回顧分析，經(jīng)預(yù)防*后出院前的VTE發(fā)病率為：2.Jean-MarieJanuel,etal.JAMA.2012;307(3):294-303骨科大手術(shù)類(lèi)型癥狀性VTE發(fā)病率THA0.53%TKA1.09%*預(yù)防藥物為：LMWH，ⅹa因子抑制劑8編輯版ppt面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？

金標(biāo)準(zhǔn)：低分子肝素（LMWH）

美國(guó)推薦：華法林（抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。起效慢，持續(xù)久，凝血因子消耗后起作用）3.YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325S9編輯版ppt為何ACCP指南將LMWH作為一線推薦？該指南中所有的推薦都是基于：預(yù)防措施能在降低重要臨床靜脈血栓事件（致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT）在所有的預(yù)防措施中，LMWH同時(shí)擁有如下特性：與其他預(yù)防措施相比，具有相似或者更好的療效；出血風(fēng)險(xiǎn)低；廣泛的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)；術(shù)后預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至35天，能進(jìn)一步降低癥狀性VTE，同時(shí)安全性不降低（與術(shù)后預(yù)防時(shí)間10-14天相比）。3.YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325S10編輯版ppt美國(guó)術(shù)后用

歐洲術(shù)前一天

國(guó)內(nèi)術(shù)后第一天

中國(guó)指南推薦的方案手術(shù)后：術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天。11編輯版pptLMWH的圍手術(shù)期規(guī)范用藥方案——術(shù)前

ACCP指南推薦的方案手術(shù)前：LMWH和手術(shù)相隔至少12小時(shí)；3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S4.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)

中國(guó)指南推薦的方案手術(shù)前*：術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用LMWH；*對(duì)于HFS傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始手術(shù)者，LMWH從術(shù)后開(kāi)始使用12編輯版pptLMWH和手術(shù)相隔至少12小時(shí)而不是4小時(shí)內(nèi)指南系統(tǒng)回顧了LMWH不同抗凝起始時(shí)間帶來(lái)的不同大出血發(fā)生率：3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S大出血發(fā)生率(%)1%-3%5%-7%*術(shù)前（和手術(shù)相隔至少12小時(shí)）、術(shù)后（12-24小時(shí)）#術(shù)前2小時(shí)、術(shù)后不超過(guò)4小時(shí)13編輯版pptLMWH預(yù)防VTE：降低癥狀性DVT，同時(shí)對(duì)患者大出血未顯示不利影響ACCP指南系統(tǒng)回顧了從80年代中期至今的研究，納入超過(guò)2000例骨科大手術(shù)患者：3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325SLMWH較不預(yù)防降低的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(%)LMWH降低癥狀性DVT50%

未顯示LMWH對(duì)患者大出血有不利影響*RR:0.50(95%CI0.43-0.59)RR:0.81(95%CI0.38-1.72)50%14編輯版ppt依諾肝素和利伐沙班的療效、安全性比較ACCP指南回顧了7個(gè)RCT研究，超過(guò)10,000例THA/TKA*患者納入分析，比較了利伐沙班和依諾肝素的療效和安全性，用藥方案如下：起始時(shí)間持續(xù)時(shí)間利伐沙班10mg/天術(shù)后6-8小時(shí)開(kāi)始10-15天有1個(gè)研究31-39天依諾肝素40mg/天術(shù)前一晚使用；術(shù)后6-8h開(kāi)始其中有2個(gè)研究為30mgbid術(shù)后12h開(kāi)始同上3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S*利伐沙班沒(méi)有HFS的適應(yīng)癥15編輯版ppt與依諾肝素相比，利伐沙班未能實(shí)現(xiàn)凈獲益盡管依諾肝素皮下注射的不便利，但綜合考慮利伐沙班的出血增加趨勢(shì)和依諾肝素的長(zhǎng)期安全數(shù)據(jù)，相對(duì)于利伐沙班，依諾肝素仍更具吸引力。利伐沙班癥狀性DVT每1000例少5例利伐沙班大出血每1000例增加9例利伐沙班降低癥狀性DVT，但是該療效被更多大出血所抵消假設(shè)依諾肝素均為03.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S16編輯版pptYngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325SYngveFalck-Ytter,etal.ChestOnlineDataSupplement與LMWH相比：?jiǎn)斡肐PCD可能降低療效ACCP指南納入分析了超過(guò)1,000例患者，5個(gè)研究采用VFP（靜脈足泵），2個(gè)研究采用IPCD：與LMWH相比，充氣加壓裝置的無(wú)癥狀性DVT有增加趨勢(shì)17編輯版ppt出院后是否需要VTE預(yù)防仍存在不同的聲音出院