胸痛急診思維與處理

胸痛

--急診思維和處理

定海區(qū)中心醫(yī)院

潘曉華急診最常見的病人群之一

--約占急診內(nèi)科病人5-10％

胸痛原因眾多；預(yù)后不一心臟（主動(dòng)脈）性：AP、AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂非心臟性：--肺/胸膜：肺栓塞、氣胸、肺炎、肺癌、肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、胸膜腫瘤、等--食管：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎、等--縱膈：腫瘤、膿腫、等--胸壁組織：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、等功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣心血管急癥搶救的時(shí)效性

AMI后1h內(nèi)得到再灌注治療，死亡率為1%；6h內(nèi)得到治療，死亡率約為10-12%。

--在再灌注治療的時(shí)間上，期望是溶栓開始(門-藥時(shí)間)在30min內(nèi)，血管介入(PCI)開始(門-球囊時(shí)間)在90min內(nèi)。急性主動(dòng)脈夾層如未能得到及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和治療，早期死亡率約為每小時(shí)1%，半數(shù)左右將死于發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)。重要性：危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層(氣胸)漏診誤診AMI等，后果嚴(yán)重急診每年大約會(huì)漏診3-5%的AMI…

--其中大約25%的患者短期內(nèi)死亡。

--也大約占了20%的急診賠償費(fèi)用。將低?；颊呤杖朐?導(dǎo)致不必要的過度醫(yī)療；醫(yī)療費(fèi)用明顯升高。如何命中目標(biāo)?。⌒赝吹臋C(jī)制各種刺激因子

胸部感覺神經(jīng)

皮層痛覺中樞缺氧肋間神經(jīng)感覺纖維炎癥支配心臟和主動(dòng)脈的肌張力改變交感神經(jīng)纖維癌腫浸潤(rùn)支配氣管和支氣管的組織壞死迷走神經(jīng)纖維物理/化學(xué)因子膈神經(jīng)的感覺纖維放射痛/牽涉痛牽涉痛-特殊信號(hào)

Howtodo急診處理

首先確定或排除短期內(nèi)有致命危險(xiǎn)的疾?。?-UAP/AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸

如何命中目標(biāo)直覺重點(diǎn)排除逐一掃描猜測(cè)實(shí)施早期、有效的針對(duì)性“救命治病”，關(guān)鍵-----準(zhǔn)確地診斷和鑒別心血管急癥(病)與把握病情詳盡了解病史全面而重點(diǎn)的體格檢查基本的、必要的ECG和心血管標(biāo)記物等檢查--科學(xué)合理地運(yùn)用臨床理論、臨床技能及臨床思維急診處理胸痛的詢問部位和放射

性質(zhì)誘發(fā)/緩解因素

時(shí)限

伴隨癥狀致命性疾病相關(guān)高危因素

確定與排除

明確病例特點(diǎn)病歷記錄以上的問診都應(yīng)該簡(jiǎn)要的記錄在門急診病歷中；必須向患者交代的要記錄在門急診病歷中；1、部位與放射胸壁疾?。翰课痪窒蓿植繅和?；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹--成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布胸骨后：AP/AMI、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變心前區(qū)：AP/AMI、心包炎、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層無法用適合的部位和性質(zhì)形容的疼痛壓迫/榨性、悶漲感：AP/AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異，急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰

疹燒灼感：食管炎2、性質(zhì)（重要的癥狀）突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病2、性質(zhì)（重要的癥狀）心肌缺血性胸痛：勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛：

--食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)

--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重

--肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重

--過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)3、誘發(fā)和緩解因素平滑肌痙攣或血管狹窄--呈陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞或梗死--呈持續(xù)性30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛30分鐘以上或數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層；帶狀皰疹，肌/骨骼痛4、持續(xù)時(shí)間伴蒼白、大汗、血壓下降或休克--見于AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸伴咳血--見于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱--見于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難--提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫伴吞咽困難--見于食道疾病伴嘆氣、焦慮或抑郁--功能性胸痛

5、伴隨癥狀6、致命性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素AP/AMI

--年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖主動(dòng)脈夾層

--高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)肺栓塞

--長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途旅行；創(chuàng)傷/骨折；外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等體格檢查要點(diǎn)生命體征：低血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫皮膚：濕冷或大汗?頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置?胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心律、心音、雜音、心包摩擦音、舒張期奔馬律腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))?下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹?

必要的輔助檢查!!血常規(guī)/大便潛血

心臟生物標(biāo)記物(CK、CK-MB、TNI/T等)

ECGX-rayD-dimer

動(dòng)脈血?dú)庑呐K超聲/腹部B超螺旋CT/MRI/CAG

關(guān)于心臟生物標(biāo)記物25%的AMI發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀

30%的AMI缺乏ECG特異改變

大約1/3的急性胸痛患者心電圖表現(xiàn)為正常，而這些患者中約5～40%

的患者存在心肌梗死

其他完善的胸痛鑒別診斷-由表至里淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤…中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞…深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌…特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞…完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危高危-需要緊急處理急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn)心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛誘因-過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食癥狀胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類似心梗患者疼痛劇烈，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差

糖尿病或老年患者-無痛性心肌梗死少見癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降A(chǔ)CS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn)一過性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù)圖18/11急診時(shí)ECG不全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其后幾天動(dòng)態(tài)心電圖觀察無明顯變化，連續(xù)TNT和心肌酶譜檢查均在正常范圍圖2住院8天，再次胸痛、憋悶，含服硝酸甘油緩解，但活動(dòng)后氣短，雙肺底少許濕羅音，心尖部S3奔馬律；V1r波減低，V2-3

出現(xiàn)QS波，V4-5qrs，V2-5ST抬高圖32天后V1r波減低呈rSr，V2-3

出現(xiàn)QS波，V4qrs，V1-4冠狀T，此間連續(xù)TNT和心肌酶譜檢查正常，胸片提示肺淤血，超聲心動(dòng)圖顯示左室前壁及室間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。圖44天后(20/11)復(fù)查心電圖V2-3r波恢復(fù)，V2-4Q波消失，T波低平，與入院時(shí)圖形近似圖530/11心電圖幾乎完全恢復(fù)到入院時(shí)圖形

心肌損傷標(biāo)記物--意義與應(yīng)用ACS早期診斷評(píng)估：有ACS相關(guān)癥狀的患者都應(yīng)進(jìn)行生化標(biāo)記物檢測(cè),cTnI/T用于MI診斷;若不能檢測(cè)cTn,可用CK-MBmass檢測(cè)來替代。CK、CK-MB活性、SGOT、LDH不再作為診斷MI的標(biāo)志物(III)。癥狀發(fā)作6h以內(nèi)的患者，除cTn外，還應(yīng)檢測(cè)早期壞死標(biāo)志物--肌紅蛋白是最常用(IIb)。心電圖具有診斷價(jià)值的異常表現(xiàn)時(shí)如新出現(xiàn)的ST段抬高,不應(yīng)等待生化標(biāo)志物的結(jié)果,以免造成診斷和治療的延誤（III）。

？？心肌損傷標(biāo)記物--意義與應(yīng)用評(píng)價(jià)梗死面積大小以及早期溶栓治療效果。溶栓治療時(shí)若CK-MB酶峰前移,標(biāo)志再灌注。在發(fā)病早期cTn水平增高階段,CK-MB是檢測(cè)有無再梗死的標(biāo)記物。對(duì)ACS進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層：若cTn最高水平超過正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù),提示死亡及再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。NACBLaboratoryPracticeGuidelinesCirculation,2007,115:e352-5心血管標(biāo)記物--聯(lián)合應(yīng)用

一種心臟疾病狀態(tài)的不同時(shí)相，其生化標(biāo)志物會(huì)有不同的異常變化，例如AMI時(shí)

--起病2h左右，Myo、HFABP即可升高，持續(xù)24h；--起病3-4h，cTn可升高，持續(xù)約1-2w。

--起病4-6h，CK-MB可升高，持續(xù)48-72h。在難以確定具體起病時(shí)間時(shí)，選擇某一標(biāo)記物檢測(cè)可能有失客觀，若聯(lián)合測(cè)定Myo、CK-MB、cTn提高檢出率，避免漏診與誤診。心血管標(biāo)記物--聯(lián)合應(yīng)用

一種心臟疾病狀態(tài)時(shí)常會(huì)有幾種生化標(biāo)志物先后發(fā)生異常變化，例如

--AMI時(shí)，cTn增高；BNP分泌增加；CRP增高。

--HF時(shí)，BNP增高，cTn也可增高。聯(lián)合測(cè)定cTn和BNP/NT-proBNP

--是評(píng)價(jià)心力衰竭患者預(yù)后的有效指標(biāo)

--也是評(píng)價(jià)AMI預(yù)后的良好指標(biāo)；血漿BNP/NT-proBNP濃度與AMI的死亡率是相關(guān)的。

心血管標(biāo)記物--聯(lián)合應(yīng)用BNP聯(lián)合cTnI對(duì)充血性心力衰竭近期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

--BNP(pg/ml)、cTnI(ng/ml)與不良心臟事件

BNP

500BNP＜500cTnI

0.05cTnI＜0.05BNP

500+cTnI

0.05住院期間

不良心臟事件[例（%）]16/62(25.6)2/17(11.8)7/18(38.9)11/61(18.0)6/15(40.0)

心源性死亡[例（%）]5/62(8.1)1/17(5.9)3/18(16.7)3/61(4.9)3/15(20.0)隨訪期間

再住院[例（%）]7/22(31.8)7/51(13.7)4/10(40.0)10/63(15.9)3/8(37.5)

心源性死亡[例（%）]2/22(9.1)2/51(3.9)2/10(20.0)2/63(3.2)2/8(25.0)

張新超,全錦花,溫偉.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008,28(9):777-780凝血與纖溶標(biāo)記物

D-二聚體(D-dimer)是交朕纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能。機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維蛋白溶解活動(dòng)→D-dimer升高，如AMI、腦梗死、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、靜脈血栓形成、DIC等。大量研究也已證實(shí)，D-dimer應(yīng)用于排除深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的陰性診斷價(jià)值非常突出，已作為首選篩選指標(biāo)之一：

--D-dimer<0.2mg/L，可排除DVT；

--D-dimer<0.5mg/L，可排除急性肺栓塞。凝血與纖溶標(biāo)記物

D-二聚體顯著升高不僅對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷有重要的參考價(jià)值，還可能代表夾層撕裂的范圍較廣泛，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)。急性胸痛患者的D-dimer<500ng/ml，對(duì)于除外主動(dòng)脈夾層有很高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。MarillKA.SerumD-dimerisasensitivetestforthedetectionofacuteaorticdissection:apooledmeta-analysis.JEmergMed,2008,34(4):367-76

Howtodo急診處理不確定的胸痛患者留觀6h以上,觀察演變,防止出現(xiàn)離院后猝死。警惕不典型胸痛！警惕不典型胸痛！胸痛的嚴(yán)重程度與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致；老年患者突然發(fā)生原因不明的休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等；老年患者新近出現(xiàn)的或近期加重的胸悶或氣短、疲乏；突然出現(xiàn)原因不明的頸部、咽部、下頜部或牙痛。……幾種常見胸痛

--可能致命的急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質(zhì)再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋?qū)ΠY治療：心律失常、心衰、心源性休克病例分享

病史患者，男，56歲，于2006-9-2318:30來診主訴：胸痛2小時(shí)余現(xiàn)病史：2小時(shí)余前于拖地中突發(fā)左胸鎖關(guān)節(jié)上疼痛，持續(xù)性難忍受，伴大汗、乏力既往史：高血壓多年，不規(guī)律服藥。有胸痛病史2年，未予重視個(gè)人史：吸煙30多年體格檢查

T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音輔助檢查

來診時(shí)心電圖（18：30）(心房纖顫）輔助檢查

19:30分心肌五酶

AST89u/L，CK142u/L，CK-MB27u/L，

LDH300u/L，HBDH154u/L19:00分cTNT陰性（起病3小時(shí)）

20:30分復(fù)查cTNT0.11ug/L陽性（起病4.5小時(shí)）輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv急診處理擴(kuò)冠、止痛、抗血小板、穩(wěn)定血壓、糾正電解質(zhì)失衡

20:30分征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓

21:28分心電圖顯示血管再通

22:30分收入心血管內(nèi)科溶栓后心肌酶學(xué)結(jié)果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后30分鐘（21：00）8731441259168溶栓后6小時(shí)

2622780350609617輔助檢查

溶栓后再通心電圖（21:28）抬高的ST段下降50%Aorticdissection

主動(dòng)脈夾層

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣