韋尼克腦病護(hù)理查房(改)

2024/8/2一例韋尼克腦病護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科程娜2020-5-302024/8/25月份神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房：

時間：2020年5月30日地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室主查人：程娜查房題目：一例韋尼克腦病患者的護(hù)理查房參加人員：護(hù)士長：副主任護(hù)師周利娟副主任護(hù)師：袁麗主管護(hù)師：程娜、陳琛、呂萍、紀(jì)玉梅、李金鳳護(hù)師：王芹、王曉媛、李麗護(hù)士：邢輝、展倩倩、劉亞琴、秦敏、呂倩王斐、劉聲麗2024/8/2

病例導(dǎo)入1

2

情景模擬4主要內(nèi)容病情進(jìn)展

3疾病相關(guān)知識

5知識拓展2024/8/2一、病例匯報(bào)（護(hù)士秦敏）患者信息入院時間：2020-05-12姓名：王開亮

性別：男年齡：46歲住院號：201704384民族：漢族婚姻狀況：已婚

入院診斷：行走不穩(wěn)原因待查：韋尼克腦?。?024/8/2主要癥狀患者行走不穩(wěn)5余小時，與晨起6點(diǎn)左右起床后感行走不穩(wěn)，伴頭昏沉不適，無頭痛、惡心等不適，癥狀持續(xù)無緩解，以行走不穩(wěn)原因待查入院既往史：腰椎間盤突出、右膝內(nèi)側(cè)半月板伴副韌帶損傷、反流性食管炎病史，仍有反酸、噯氣頻繁發(fā)作，短暫性腦缺血發(fā)作、長期大量吸煙飲酒史查體：體溫：36.4℃，脈搏：74次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。中年男性，神志清，言語流利，眼動充分，無眼震。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)肢體針刺痛覺對稱，雙側(cè)巴氏征陰性。頸項(xiàng)軟，克氏征陰性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛實(shí)驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。一、病例匯報(bào)2024/8/2一、病例匯報(bào)輔助檢查：

顱腦CT平掃未見明顯異常胸部CT:1、符合支氣管炎表現(xiàn)，雙肺肺大泡形成

2、符合肝硬化表現(xiàn)顱腦MRI檢查時感恐懼、胸悶，不能耐受最近檢查示：腦干梗死抽血結(jié)果血鉀3.5-5.5mmol/L5.12日3.315.13日3.055.16日2.855.17日3.820.9%氯化鈉50010%氯化鉀15ml5.14日再加氯化鉀15Ns5005.15日給予氯化鉀緩釋片1.0tid10%氯化鉀15入Vc組10%氯化鉀20ml口服tid5.18日10%氯化鉀10ml口服tid2024/8/2一、病例匯報(bào)治療

口服靜脈補(bǔ)液肌肉注射瑞舒伐他丁鈣阿司匹林腸溶片甘草酸二胺腸溶膠囊利培酮片奧氮平片氯化鉀緩釋片甲磺酸倍他司汀片連花清瘟顆粒麻杏甘石合劑乙酰谷酰胺注射液依達(dá)拉奉注射液異甘草酸鎂注射液舒血寧注射液濃氯化鈉注射液氯化鉀注射液維生素C及維生素B6注射液維生素B10.2苯巴比妥注射液甲鈷胺注射液5.125.185.22白細(xì)胞10.79.4出現(xiàn)寒戰(zhàn)13.1紅細(xì)胞3.362.392.39血紅蛋白1208584尿酸978128c反應(yīng)蛋白22.0517.75出現(xiàn)寒戰(zhàn)2024/8/2

二、病情進(jìn)展（主管護(hù)師程娜）

僅感覺行走不穩(wěn)5.125.14凌晨三點(diǎn)，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱體溫在37.7-39℃，今日加用連花清瘟顆粒及麻杏甘石合劑5.18患者7點(diǎn)體溫在37.7℃，余時間一直在37℃。5.19患者于19:30分出現(xiàn)煩躁不安，于19:51分給予苯巴比妥鈉0.1肌注，于20:28分給予氟哌啶醇2.5mg肌注，于22:36分給予氯硝西泮片2mg口服5.21患者于11點(diǎn)測體溫38.5℃，于下午三點(diǎn)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫在38.5-39.2℃5.222019今日行核磁共振檢查時感恐懼、胸悶、不能耐受，今日出現(xiàn)幻覺、稍煩躁，頭暈行走不穩(wěn)較前加重，伴視物成雙，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛實(shí)驗(yàn)不合作。今日加用利培酮及奧氮平治療2024/8/2

三、相關(guān)疾病知識

韋尼克腦病Wernickeencephalopathy查閱相關(guān)文獻(xiàn)2024/8/22024/8/2概述及此病人臨床表現(xiàn)（護(hù)士王斐）韋尼克腦病是指維生素B1缺乏引起腦灰質(zhì)出血，導(dǎo)致以“意識障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)”三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的代謝性腦病。2024/8/2臨床表現(xiàn)（護(hù)士王斐）大多數(shù)患者伴低體溫、低血壓和心動過速2024/8/2

2024/8/2發(fā)病機(jī)制

維生素B1（硫胺）是細(xì)胞代謝中一種重要的輔酶。硫胺缺乏導(dǎo)致三羧酸循環(huán)不能順利進(jìn)行，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。*最容易發(fā)生在背側(cè)丘腦、第三腦室旁、中腦導(dǎo)水管周圍,因?yàn)檫@些部位葡萄糖氧化最為豐富*因此,MRI圖像上Wernicke腦病特征性的表現(xiàn)為上述部位對稱性異常信號。有文獻(xiàn)報(bào)道說：切勿在應(yīng)用維生素B1之前使用葡萄糖注射液否則導(dǎo)致病情惡化參考文獻(xiàn)：張杰.慢性酒精中毒性神經(jīng)病〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)系統(tǒng)病雜志,1993,10(2):141.朱立,應(yīng)遠(yuǎn)峰.非酒精性Wernicke腦病16例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(7):926.黃一鏜.神經(jīng)系統(tǒng)綜合征〔M〕.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,1981:68～69.

治療2024/8/23治療Wernicke腦病有特異性的治療方法,早期治療眼肌癱瘓及意識障礙等癥狀可迅速得到改善,但記憶障礙、共濟(jì)失調(diào)和周圍神經(jīng)病變可能需要相當(dāng)長的時間恢復(fù),甚至不能完全恢復(fù);延誤治療可能危及患者生命。慢性酒精中毒性Wernicke腦病必須逐漸戒酒,并給與保肝治療。藥物治療一般采取靜脈點(diǎn)滴和肌注VitB1,400～600mg/d靜滴,同時靜推地塞米松,有利于減輕腦水腫和加強(qiáng)血腦屏障。非酒精中毒性患者給予積極原發(fā)病治療,并改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。治療時,先給予補(bǔ)充VitB1,嚴(yán)禁在補(bǔ)給VitB1前先給予葡萄糖,以其糾正水、電解質(zhì)紊亂;未補(bǔ)給足量VitB1而先給予糖,可造成三羧酸循環(huán)中丙酮酸脫氫酶系(PDHC)活性進(jìn)一步降低,丙酮酸氧化脫羧反應(yīng)進(jìn)一步減慢,使Wernick腦病的病情進(jìn)一步加重,最終導(dǎo)致患者陷入昏迷,甚至引起呼吸、心跳驟停。這一點(diǎn)特別值得臨床醫(yī)生注意。有意識障礙改變者,可加用納絡(luò)酮,精神癥狀嚴(yán)重者,用安定肌注或靜脈應(yīng)用。出現(xiàn)腦血管病等并發(fā)癥時,需積極對癥處理,大多數(shù)患者的癥狀均可得到改善。參考文獻(xiàn):〔1〕GaLLucciM,BozaoA,SplendianiA,etal.Wernickeen-cephalopathyMRfindingsinfivepatientis〔J〕.AJMR,1990,11(5):887～892.〔2〕黃一鏜.神經(jīng)系統(tǒng)綜合征〔M〕.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,1981:68～69.〔3〕張杰.慢性酒精中毒性神經(jīng)病〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)系統(tǒng)病雜志,1993,10(2):141.〔4〕Tuckrr,JaeksonM.etal.Neurologiealandinaleoholiee〔J〕.MedJ.Aust,1991,155(4):225.〔5〕朱立,應(yīng)遠(yuǎn)峰.非酒精性Wernicke腦病16例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(7):926.〔6〕陳建利.妊娠劇吐并發(fā)Wernick腦病〔J〕.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1998,(1):10.2024/8/2此病人病因？（護(hù)士秦敏）維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。發(fā)病年齡:30～70歲，平均42歲，男性＞女性。多見于長期酗酒、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、妊娠劇吐、胰腺炎等。也可見于神經(jīng)性厭食、肝病、胃全部切除、空腸切除、胃癌、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、缺乏硫胺的非腸道營養(yǎng)與長期補(bǔ)液、鎂缺乏、惡性腫瘤等。2024/8/2慢性酒精中毒性wernicke腦病酒精化學(xué)名為乙醇，是世界上常用的神經(jīng)毒性藥物之一。10分鐘進(jìn)入大腦大腦與血液酒精濃度比1:1.8酒精與卵磷脂結(jié)合，沉著與腦中2周-1個月腦組織中卵磷脂極為豐富長期酗酒，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久毒性作用長期嗜酒引起體內(nèi)硫銨葉酸、煙酸、吡哆醇等缺乏及利用障礙引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)軸索變性及脫髓鞘改變，同時伴有神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)合成障礙長期酗酒可造成體內(nèi)自由基代謝紊亂及酒精的直接毒性引起神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性損害現(xiàn)酒精及其代謝產(chǎn)物包括乙醛多是肌肉毒素，慢性酒精中毒可出現(xiàn)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂最終導(dǎo)致代謝紊亂，造成細(xì)胞損傷。參考文獻(xiàn)：宋來軍，王雪峰，崔艷玲Wernike腦病病因分析及治療[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32：815-819此疾病與酒精戒斷區(qū)別在哪（主管護(hù)師李金鳳）2024/8/2

相關(guān)知識2024/8/2

情景模擬一2024/8/2患者夜間忽然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.7℃-38.2℃，經(jīng)口服布洛芬混合液10mL后惡心嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，約30分針后患者又感覺呼吸不暢，被家屬發(fā)現(xiàn)后呼叫，如果你是當(dāng)班護(hù)士，你會如何處理？（主管護(hù)師紀(jì)玉梅）

知識拓展2024/8/2該患者的血鉀含量及補(bǔ)鉀過程常識你知道經(jīng)典補(bǔ)鉀的四不宜原則嗎？（護(hù)士邢輝）如果患者四肢口周麻木，肌肉酸痛了，你會懷疑什么？（護(hù)士李麗）

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2024/8/22024/8/2情景模擬二

1、患者夜間常規(guī)服用利培酮、奧氮平藥物，于19:30分出現(xiàn)煩躁不安，如上圖所示應(yīng)用苯巴比妥鈉、氟哌啶醇、氯硝西泮片等藥物，作為當(dāng)班護(hù)士夜間巡視病房時應(yīng)注意哪些方面的病情觀察？（護(hù)士劉亞琴）2、

患者第二天出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，如果作為典型案例分析，你會如何下手？（主管護(hù)師呂萍）2024/8/2知識拓展知識拓展：利培酮、奧氮平：適用于精神分裂癥和其他嚴(yán)重陽性癥狀如妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑或情感淡漠、情感和社會活動退縮、言語貧乏的精神病的急性期和維持治療副作用：嚴(yán)重腎功能損害、中毒肝功能損害抗精神病的惡性綜合征（NMS）:病人出現(xiàn)高熱、僵直、顫抖、意識障礙等表現(xiàn)。通過檢查心肌酶及腎功能指標(biāo)排除此綜合征2024/8/2預(yù)后