老年股骨頸骨折患者術(shù)前疼痛管理的研究進展

老年股骨頸骨折患者術(shù)前疼痛管理的研究進展

摘要：急性疼痛是創(chuàng)傷性骨折患者最常見的體征，安全有效的鎮(zhèn)痛方案有助于減輕患者痛苦，提高患者生命質(zhì)量，科學(xué)合理的疼痛管理模式有利于提高疼痛管理效率，保障疼痛管理質(zhì)量。本文就近年來老年股骨頸骨折患者術(shù)前疼痛評估工具、常用鎮(zhèn)痛方案、以及疼痛護理管理研究作一綜述。關(guān)鍵詞：老年；股骨頸骨折；疼痛管理疼痛是骨折患者共有的癥狀和痛苦的經(jīng)歷，也是急診患者最常見的主訴，若得不到有效的控制，不僅使患者不愿活動影響康復(fù)，而且會因為臥床時間長導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥[1]。股骨頸骨折是老年患者常見的創(chuàng)傷性骨折，在我國老年人中的發(fā)病率為10.6%[2]，是常見的外科急診，約有4/5的患者存在中重度疼痛[3]。雖然2017年中華醫(yī)學(xué)會在《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[4]中鼓勵早期給予急診手術(shù)和疼痛治療，但是目前術(shù)前急性疼痛管理在我國執(zhí)行尚不到位，在全球也是一個難題?，F(xiàn)就老年股骨頸骨折急性疼痛管理現(xiàn)狀綜述如下，以便為組建高效的疼痛護理管理團隊、改善老年股骨頸骨折術(shù)前急性疼痛管理提供參考依據(jù)。1.疼痛對機體的危害疼痛是一種不愉快的感受和情緒上的感覺，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。股骨頸骨折患者由于骨折周圍軟組織損傷而導(dǎo)致局部腫脹、淤血，出現(xiàn)不同程度的疼痛，甚至是劇烈疼痛。疼痛刺激及其產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，可造成患者機體、精神和心理嚴(yán)重的持續(xù)性損壞，甚至表現(xiàn)為休克、暈厥、持續(xù)性驚恐，即創(chuàng)傷反應(yīng)后應(yīng)激綜合征[5]。未經(jīng)治療的急性疼痛尤其是劇烈疼痛，會導(dǎo)致患者交感－腎上腺髓質(zhì)軸興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活而引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，這種交感神經(jīng)的刺激和過度的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致心臟負荷和外周血管阻力增加[6]，導(dǎo)致患者血壓升高和心肌缺血，從而增加老年患者心血管意外的風(fēng)險。嚴(yán)重的術(shù)前疼痛也會導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等胃腸不適，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍和急性腎功能衰竭的發(fā)生，而國際疼痛研究協(xié)會（IASP）早在1979年提出：緩解疼痛是基本人權(quán)。2.老年股骨頸骨折急性疼痛管理現(xiàn)狀有研究報道，81%的中老年髖部骨折患者骨折初期存在不同程度的疼痛，其中35.9%的患者未能得到任何鎮(zhèn)痛處理[3]。在疼痛處理上由疼痛控制模式向疼痛管理模式轉(zhuǎn)變，而我國術(shù)前疼痛處理，尤其是院前和急診疼痛處理處于落后水平[7]。2.1老年股骨頸骨折患者疼痛評估工具2.1.1認知清楚患者疼痛評估患者的疼痛報告是評估疼痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對無認知功能障礙的患者“疼痛自我報告”是疼痛評估的首選方法。臨床工作中常用的評估量表有數(shù)字評定量表（NumericalRatingScale）、詞語描述量表（VerbalDescriptorScale，VDS）、視覺模擬量表（VisualAnalogueScale，VAS）、顏色模擬評估法（CAS）等。2.1.1.1數(shù)字評定量表數(shù)字評定量表（NumericalRatingScale，NRS）是國外急診科運用最多的疼痛評估工具[8]，患者只需在0～10的數(shù)字中選出自己符合自身情況的數(shù)字來描述疼痛程度，該量表操作簡單，便于理解，能快速、及時地評估患者的疼痛程度，適合于無認知功能障礙或輕度認知功能障礙（MMSE評分>20分）患者疼痛的評估。但是NRS作為一種單維度的評估工具，未對生活行為影響方面或者患者主觀心理感受方面進行相關(guān)的評估，具有一定的局限性。2.1.1.2視覺模擬評分法視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale/Score，VAS)，適用于無視力障礙患者的疼痛評估，其為一條10cm長的直線，一端為0，表示“無痛”；另一端為10，表示“最痛”；中間部分表示不同程度的疼痛，由患者在上面標(biāo)記出最能代表其疼痛強度的點。據(jù)研究顯示，VAS、CAS、NRS三種量表具有良好的內(nèi)在一致性，在急診科疼痛評估中可以互換，適用于無認知功能障礙患者的疼痛評估[9]。2.1.2認知障礙老年患者疼痛評估據(jù)研究顯示，21%～40%的急診老年患者伴有認知功能損害或者語言溝通障礙[10]。認知功能障礙老年患者由于交流障礙、記憶問題、聽覺、視覺和感知障礙等原因?qū)е聦μ弁吹膱蟾媛氏陆?，該類患者得到?shù)量化的疼痛自我報告經(jīng)常變得不可能，行為觀察是認知功能障礙患者疼痛評估的一種重要方法。常用的行為評估量表有PAINAD、Doloplus-2、Algoplus等。2.1.2.1PAINAD量表PAINAD量表由呼吸狀況、負面語言表達、面部表情、肢體語言、可安撫程度五個維度組成，每個維度0-2分，總分10分。PAINAD評分標(biāo)準(zhǔn)為：0～1分代表患者無痛；2～4分代表輕度疼痛；5～7分代表中度疼痛；7～10分代表重度疼痛[11]。中文版PAINED量表由彭美慈等[12]翻譯而成。段海鴻等[13]利用C-PAINAD對62例認知功能受損的老年精神科患者開展疼痛評估研究，顯示C-PAINAD具有良好的信效度。2.1.2.2Doloplus-2Doloplus-2量表由軀體反應(yīng)、精神運動反應(yīng)、心理社會反應(yīng)三個子表10個條目組成，每一條目將行為分為四個等級描述，每個條目分值從0～3分，總分30分，分值越高，表示與疼痛相關(guān)的行為存在越多[14]。該量表2009年由劉茶香等[15]翻譯成中文版C-Doloplus-2，C-Doloplus-2被證實有著良好的信效度，能夠可靠并有效地評估中、重度老年癡呆患者的疼痛程度，但是國內(nèi)對其臨床使用情況和后續(xù)相關(guān)研究報道甚少。近期一項前后對照試驗顯示，對評分大于5分的高齡患者（>85歲）給予鎮(zhèn)痛藥物可有效降低患者疼痛評分，為Doloplus—2用于臨床工作中、重度老年癡呆患者鎮(zhèn)痛治療提供了參考依據(jù)[16]。23.1.2.3Algoplus量表Algoplus量表是由Doloplus研究團隊特意為有語言溝通障礙的患者設(shè)計的疼痛評估量表。該量表由“面部表情”（facialExpression）、“凝視”（gaze）、“抱怨行為”（complaints）、“體位姿勢”（bodyposition）和“非典型行為”（atypicalbehaviors）五個條目組成，每存在上述一條行為得1分，滿分5分，≥2分則可認為患者存在急性疼痛[17]。該量表在國外長效照顧機構(gòu)、老年病房已得到廣泛推廣和運用，被證實具有良好的信效度和靈敏度，研究顯示其對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評估中也有良好的準(zhǔn)確度[18]。最新研究顯示，Algoplus量表對急診科具有疼痛評估困難的高齡患者具有良好的可行性和實用性，并且該量表評估時間只需1分鐘左右，特別適合急診科老年患者的疼痛評估[19]。2.1.2.4其他認知功能障礙的患者疼痛評估工具可采用FLACC疼痛評估量表（FaceLegsActivityCryandConsolabilitybehavioralpainassessmenttool，F(xiàn)LACC)、交流障礙患者疼痛評估工具(NoncommunicativePatient’sPainAssessmentInstrument，NOPPAIN)、Abbey疼痛評分量表（AbbeyPainScale）等。老年患者疼痛評估要根據(jù)患者的意識狀況和溝通能力選擇合適的評估工具。由于認知功能障礙的老年患者缺乏有效的護患溝通，及時、準(zhǔn)確的疼痛評估是一個很大的挑戰(zhàn)。對有認知功能障礙的患者，疼痛評估主要通過患者行為觀察來實現(xiàn)，評估者需要在安靜環(huán)境下耐心、仔細觀察；同時評估者應(yīng)仔細傾聽患者家屬及看護者的主訴，因為患者家屬或家庭看護者對患者的日常行為比較熟悉，能夠提供患者疼痛病史和日常行為相關(guān)信息。2.2股骨頸骨折患者急性疼痛治療方案近年來國內(nèi)外學(xué)者對疼痛管理重視程度越來越高，新的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷出現(xiàn)，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理得到快速發(fā)展。目前老年股骨頸骨折術(shù)前急性疼痛治療方案有藥物鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛、非藥物治療等2.2.1藥物鎮(zhèn)痛治療老年股骨頸骨折患者急性疼痛的常用藥物為阿片類藥物，主要包括嗎啡、芬太尼、地佐辛等。2.2.1.1嗎啡嗎啡是阿片類藥物的代表，其對股骨和四肢骨折產(chǎn)生的疼痛有著較好的鎮(zhèn)痛效果，給藥方式可肌內(nèi)注射或靜脈注射。目前靜脈注射嗎啡依然是英國和南非急診鎮(zhèn)痛的首選方案[20]，因為這種鎮(zhèn)痛方案價格低廉、操作簡便，而且可以重復(fù)給藥。但嗎啡在應(yīng)用后可發(fā)生呼吸抑制甚至窒息、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應(yīng)，再加上老年患者嗎啡血漿清除率低，容易引起代謝產(chǎn)物的蓄積，所以老年患者在使用嗎啡鎮(zhèn)痛時要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，且只適合短時間使用。李瑞婷[21]發(fā)現(xiàn)嗎啡滴定法治療急診劇烈疼痛的有效率可達到92%，被證實為一種安全有效且低副作用的鎮(zhèn)痛方案，該方案需重復(fù)、多次注射小劑量的嗎啡，直至患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但該方案能否用于老年患者急診鎮(zhèn)痛還需進一步研究。2.2.1.2芬太尼芬太尼是人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時間短暫，呼吸抑制作用較嗎啡弱，不良反應(yīng)比嗎啡小。靜脈注射舒芬太尼是丹麥髖部骨折患者在救護車轉(zhuǎn)運過程中唯一授權(quán)的鎮(zhèn)痛方案，據(jù)相關(guān)文獻報道[22]，584例老年髖部骨折患者院前鎮(zhèn)痛的芬太尼平均消耗量為80ug，且鎮(zhèn)痛效果確切，無需使用其他輔助鎮(zhèn)痛藥物。經(jīng)鼻黏膜給予芬太尼(INF)可以追溯到2005年，INF作為一種無創(chuàng)的給藥途徑，無需建立靜脈通道，擺脫了靜脈通路的限制，有助于創(chuàng)傷早期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的快速使用。與靜脈注射芬太尼相比，5ug/ml芬太尼雙側(cè)鼻腔噴霧吸入其鎮(zhèn)痛效果無差異，但患者惡心、嘔吐和低氧血癥的發(fā)生率明顯降低[23]。芬太尼經(jīng)鼻腔霧化給藥操作簡便，對創(chuàng)傷早期無靜脈通路的患者極其實用，有利于患者創(chuàng)傷初期接受鎮(zhèn)痛治療。2.2.1.3地佐辛地佐辛為新型受體混合激動－拮抗劑，選擇性地激動k受體，對u受體部分激動且無依賴作用，不產(chǎn)生煩躁、焦慮感，治療劑量無呼吸抑制作用，對血壓、心功能影響小。地佐辛在體內(nèi)吸收、分布容積大，其作用強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，但是副作用卻比嗎啡相對要少。5mg地佐辛肌注鎮(zhèn)痛作用與杜冷丁注射液50mg＋非那根注射液25mg肌注效果相當(dāng)，但其惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用比杜冷丁明顯要少[24]。另外地佐辛肌肉注射不需開毒麻藥品處方，用于急性鎮(zhèn)痛時可縮短用藥時間。藥物鎮(zhèn)痛是老年股骨頸骨折患者最常用的鎮(zhèn)痛方案，但老年患者常合并有高血壓、糖尿病、慢性心功能不全等內(nèi)科疾病，對阿片類藥物耐受性差，容易導(dǎo)致惡心、嘔吐和呼吸抑制等副作用，在使用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛治療時要嚴(yán)格控制藥物的劑量和觀察患者的不良反應(yīng)，肌肉注射地佐辛副作用少且無呼吸抑制作用，在急性疼痛治療中值得推廣。2.2.2患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）技術(shù)已經(jīng)使用了20多年，其在術(shù)后鎮(zhèn)痛、燒傷鎮(zhèn)痛以及癌性疼痛管理等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，其安全性和有效性已得到充分的證實，但在急診鎮(zhèn)痛中卻很少見到相關(guān)報道。研究顯示，與單純靜脈注射嗎啡相比，采用PCA鎮(zhèn)痛的患者嗎啡消耗量更多且患者惡心嘔吐的副作用更明顯，而且PCA鎮(zhèn)痛并不能提高患者的睡眠質(zhì)量和縮短患者留院時間[25]。理論上來講，PCA鎮(zhèn)痛能調(diào)動患者參與疼痛管理的積極性，能有效節(jié)約護士的時間和降低醫(yī)療費用，但事實上由于急診護士對PCA的操作并不熟練，平均配置PCA的時間需要的時間需要30分鐘以上，在急診高節(jié)奏的工作環(huán)境下PCA鎮(zhèn)痛方案并不是最佳選擇。同時研究顯示急診PCA鎮(zhèn)痛比常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛方案相比，其起效作用較慢且費用相對更高。PCA雖然在術(shù)后鎮(zhèn)痛有諸多優(yōu)勢，但在急診鎮(zhèn)痛中起效慢、耗時多、費用高，并非急診鎮(zhèn)痛方案的首選。2.2.3區(qū)域神經(jīng)阻滯與阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域神經(jīng)阻滯具有更好的安全性和有效性[26]，并在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用和推廣，其中股神經(jīng)阻滯和髂筋膜阻滯是目前治療老年股骨頸骨折術(shù)前疼痛最常用的鎮(zhèn)痛方法。應(yīng)用股神經(jīng)阻滯術(shù)前區(qū)域神經(jīng)阻滯起效時間短，不但可以減輕患者因體位改變而引起的痛苦，提高受傷肢體活動度，同時可以減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。雖然髂筋膜阻滯[27]的鎮(zhèn)痛效果不如股神經(jīng)阻滯，但髂筋膜阻滯操作相對簡單、耗時短、費用低，容易被非麻醉專業(yè)醫(yī)務(wù)人員掌握。周雁等[7]在國內(nèi)首次對老年股骨頸骨折患者院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛臨床效果進行研究，研究顯示患者住院前應(yīng)用髂筋膜阻滯可明顯改善患者骨折的疼痛程度，提高患者住院期間生活質(zhì)量，改善全身情況。2.2.4非藥物鎮(zhèn)痛老年患者股骨頸骨折多是由于跌倒或車禍等意外原因引起，突發(fā)意外加上局部疼痛刺激、肢體功能障礙以及自理能力喪失，患者常伴有恐懼、悲觀和抑郁等負性情緒。研究顯示骨折疼痛程度與負性情緒呈正相關(guān)，有效的緩解患者的負性情緒也是疼痛管理的一個重要方面[28]。老年患者常伴有視力、聽力、記憶力功能的衰退，與患者交流應(yīng)耐心細致，態(tài)度誠懇，不能急躁厭煩，以免加重患者的焦慮無助等悲觀情緒。護理人員應(yīng)對患者在病房環(huán)境，治療方案，疼痛管理等方面進行詳細的健康宣教，鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬同時艾司西酞普蘭片對股骨頸骨折患者的不良情緒有較好的治療作用，其安全性高，依從性好，值得臨床推廣[29]。2.3急性疼痛管理模式隨著人們對疼痛及緩解疼痛必要性的認識不斷加深，由疼痛控制向疼痛管理模式轉(zhuǎn)變，疼痛管理人員由麻醉師為主體向由護士為主體的模式轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)疼痛資源護士或疼痛管理?？谱o士，專門負責(zé)疼痛管理。2.3.1術(shù)前疼痛管理管理現(xiàn)狀由于我國大部分醫(yī)院疼痛護理規(guī)章制度不健全、疼痛專科護理人力資源不足、各醫(yī)院疼痛護理工作內(nèi)容及范圍差異也較大。雖然有研究顯示[30]護士對疼痛知識掌握較好，但是在臨床疼痛評估中，護士疼痛評分僅僅27%與患者報告的疼痛相符[31]，護士傾向于自我主觀判斷，容易低估患者的疼痛程度。老年患者骨折后常伴有認知功能和語言交流障礙，大部分護士認為對該類老年患者進行疼痛評估和管理是個巨大的挑戰(zhàn)，護士在疼痛評估工具的選擇上也常常不合理。同時急診護士對老年股骨頸骨折術(shù)前使用強阿片類藥物也過于謹(jǐn)慎，因過度擔(dān)心潛在副作用而不愿意遵醫(yī)囑單次給予足量的鎮(zhèn)痛藥物[32]。2.3.1國內(nèi)外疼痛?？谱o士發(fā)展?fàn)顩r在國外，疼痛管理專業(yè)的組成人員已從麻醉醫(yī)生為主的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式，疼痛?？谱o士在術(shù)前疼痛治療和管理中的關(guān)鍵作用也日趨凸現(xiàn)。我國尚無統(tǒng)一的疼痛?？谱o士資格認證標(biāo)準(zhǔn)，而美國在2005年10月就啟動了疼痛專科護士認證考試，至2007年底，共746名護士通過了認證考試。資料顯示：德國教育機構(gòu)通過函授課程，至今已培養(yǎng)了諸多的疼痛護士，他們主要分布在無痛醫(yī)院或診所、綜合性醫(yī)院的監(jiān)護室、疼痛門診和腫瘤臨終醫(yī)院，為德國的疼痛管理和無痛醫(yī)院的建立做出了巨大的貢獻[33]。在英國，疼痛專科護士不但需要掌握疼痛評估和鎮(zhèn)痛藥物的基本知識，對區(qū)域神經(jīng)阻滯也進行了專業(yè)培訓(xùn)。據(jù)相關(guān)報道[34]，英國一家醫(yī)院的兩名疼痛?？谱o士成功完成了對35名老年股骨頸骨折患者的髂筋膜阻滯，并有效地緩解了患者術(shù)前急性疼痛；另外，英國普爾醫(yī)院（Poolhospital）由4名疼痛?？谱o士組成的疼痛管理團隊完成了超過1600名股骨頸骨折患者術(shù)前區(qū)域神經(jīng)阻滯，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，而且沒有重大并發(fā)癥的發(fā)生[35]。2.3.2國內(nèi)外APS開展?fàn)顩r急性疼痛服務(wù)組織（APS，acutepainservice）最初主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，后來被廣泛應(yīng)用于各種類型的急性疼痛控制，統(tǒng)稱為急性疼痛服務(wù)，它是對急性疼痛進行有效疼痛管理的組織或結(jié)構(gòu)。目前國外APS主要由疼痛?？谱o士、疼痛專家顧問、心理醫(yī)生、理療師和藥劑師等多學(xué)科醫(yī)護人員共同組成，APS工作范圍也由單純的術(shù)后急性疼痛管理，逐漸向出院患者和慢性疼痛患者的疼痛管理方面拓展[36]。Zaccagnino[37]倡導(dǎo)APS應(yīng)將術(shù)前急性疼痛患者疼痛管理納入其工作的范疇，這樣更能保證圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的連續(xù)性，更能體現(xiàn)以病人為中心，更能體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療保健的價值。雖然我國APS開展較晚，但我國學(xué)者對APS組建及運行進行了探討和嘗試。王黎梅等發(fā)現(xiàn)，由多學(xué)科醫(yī)護人員組成的APS小組，對患者圍手術(shù)期進行連續(xù)的疼痛管理，可顯著提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛滿意度，同時可提升醫(yī)務(wù)人員疼痛管理知識和態(tài)度[38]。劉東華的研究顯示[39]，成立麻醉醫(yī)生督導(dǎo)下以疼痛專科護士為主體的急性疼痛服務(wù)組織，既可發(fā)揮疼痛管理護士的資源優(yōu)勢，也可推廣麻醉醫(yī)生先進扥鎮(zhèn)痛診療技術(shù)，使更多地患者得到安全舒適的術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)。5．小結(jié)與展望目前我國對老年股骨頸骨折患者的疼痛管理主要集中在術(shù)后疼痛管理，我國術(shù)前急性疼痛管理跟國外存在較大差距。老年股骨頸骨折患者常存在意識障礙障礙和語言溝通障礙，在對患者進行疼痛評估時要根據(jù)患者的意識狀況選擇合適的評估工具。股神經(jīng)阻滯和髂筋膜神經(jīng)阻滯起效迅速，鎮(zhèn)痛效果明確，同時可以避免阿片類藥物鎮(zhèn)痛的副作用，應(yīng)在股骨頸骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛中得到推廣。疼痛專科護士在國外的疼痛管理中發(fā)揮了重大的作用，而我國尚無統(tǒng)一的疼痛專科護士資格認證標(biāo)準(zhǔn)，希望我國加強疼痛護理人員的培訓(xùn)和資格認證，推廣APS疼痛管理模式在臨床工作的應(yīng)用，促進我國疼痛管理事業(yè)的發(fā)展。參考文獻[1]曾燕玲,張躍,唐榮德,林月群,梁曉玲,陳洪海.疼痛管理模式在創(chuàng)傷骨科中的護理研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(20):4147-4149.[2]ZhangY.Clinicalepidemiologyoforthopedictrauma[M].NewYorkandStuttgart:Thieme,2012.[3]UlaHwang,LynneD.Richardson,TolulopeO.Sonuyi,etal.TheEffectofeEmergencyDepartmentdepartmentcCrowdingonthemManagementofpPaininoOlderaAdultswithhHipfFracture[J].TheAmericanGeriatricsSociety,2006,54(2):270-275.[4]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年人麻醉學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會骨科麻醉學(xué)組.中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(12):897-905.[5]李素敏.早期疼痛護理干預(yù)對老年髖部骨折患者疼痛的影響[J].當(dāng)代護士（?？瓢妫?2013,(5):11-12.[6]Craig,Vincent-Lambert,JoaldaMarthiné,etaldeKock.UseofmorphinesulphatebySouthAfricanparamedicsforprehospitalpainmanagement.[J].Painresearch&management:thejournaloftheCanadianPainSociety=journaldelasocie?te?canadiennepourletraitementdeladouleur,2015,20(3):141-4.[7]周雁,史婧,種皓,等.院前區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛對老年髖部骨折患者疼痛控制及其全身情況影響的前瞻性研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(3):180-185.[8]MacSorleyR,WhiteJ,ConerlyVH,etal.Painassessmentandmanagementstrategiesforelderlypatients.[J].Homehealthcarenurse,2014,32(5):281-287.[9]Maryam,Bahreini,Mohammad,etal.Acomparisonofthreeself-reportpainscalesinadultswithacutepain.[J].TheJournalofemergencymedicine,2015,48(1):10-18.[10]MoustafaF,MacianN,GironF,etal.InterventionStudywithAlgoplus?:APainBehavioralScaleforOlderPatientsintheEmergencyDepartment[J].PainPractice,2017,17(5):655–662.[11]AlbaMalara,GiuseppeAndreaDeBiase,FrancescoBettarini,etal，PainAssessmentinElderlywithBehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia[J].JournalofAlzheimer’sDisease,2016,50(1):1217-1225.[12]彭美慈,鍾佩雯,梁穎琴,白彼德,徐德義,何麗娟,陳慧燕,鍾英明,呂秀嫻.中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表的初步評價[J].中華護理雜志,2007,42(8):677-680.[13]段海鴻,張雪紅,劉健.中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表在老年精神科護理應(yīng)用中的信效度研究[J].護理與康復(fù),2013,12(5):407-409.[14]MonacelliF,VasileNurseA,OdettiP,etal.Doloplus-2painassessment:aneffectivetoolinpatientsover85yearswithadvanceddementiaandpersistentpain[J].ClinTer.2013,164(1):e23-5.[15]李茶香,劉雪琴.中文版Doloplus-2量表用于老年癡呆患者疼痛評估的測試研究[J].護理學(xué)報,2009,16(3):11-14.[16]ChiakiANDO,YoshinoriITO,ShimonAMEMIYA,etal.EffectivenessoftheJapaneseDOLOPLUS-2:apainassessmentscaleforpatientswithmoderate-to-severedementia[J].JapanesePsychogeriatricSociety,2016,16(1):315–322.[17]DualeC,PereiraB,AbbalB,Jetal.TheAlgoplusscoretoassessacutepostoperativepaininelderlypatients-Apilotobservationalstudy.PainManagNurs,2015,16(1):890-899.[18]DualeC,PereiraB,AbbalB,etal.TheAlgoplusscoretoassessacutepostoperativepaininelderlypatients-Apilotobservationalstudy.PainManagNurs[J].2015,16(6):890-899.[19]MoustafaF,MacianN,GironF,etal.InterventionStudywithAlgoplus?:APainBehavioralScaleforOlderPatientsintheEmergencyDepartment[J].PainPractice,2017,17(5):655–662.[20]SmithJE,RockettM,CreanorS,etal.PainSolutionsIntheEmergencySetting(PASTIES)—patientcontrolledanalgesiaversusroutinecareinemergencydepartmentpatientswithpainfromtraumaticinjuries:randomisedtrial[J].BritishMedicalJournal,2015,350:h2988[21]李瑞婷,NaciraMouffok,何靜,雷丹,