重癥醫(yī)學科患者安全管理

重癥醫(yī)學科患者安全管理一、管理制度

重癥醫(yī)學科應當加強質量控制和管理,在人力資源、醫(yī)療設備、醫(yī)療質量安全、診療技術規(guī)范、感染控制等方面制定相應的管理制度,并指定專(兼)職人員負責,以保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程,并嚴格遵守執(zhí)行,保證醫(yī)療服務質量。由于ICU運轉和管理的特別性,應在醫(yī)院一般管理制度的基礎上,制定ICU的管理制度,包括:ICU基本制度、ICU各級醫(yī)護人員的職責、醫(yī)護人員培訓和上崗準人制度、ICU重癥患者搶救流程、病情溝通制度、ICU搶救設備及物品管理規(guī)范、特別藥品管理規(guī)范、ICU不良醫(yī)療事件防范和報告規(guī)范、ICU院內感染控制規(guī)范、ICU常規(guī)操作的分級診療操作規(guī)范和流程等。重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師負責管理,患者的相關?？魄闆r應該由重癥醫(yī)學料的醫(yī)師與相關?？漆t(yī)師共同協(xié)商處理。醫(yī)院應該加強對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質量管理和評價,醫(yī)療、護理等管理部門應履行日常監(jiān)管職能。各種管理制度解讀詳見附件:《重癥醫(yī)學科管理制度解讀》二、重癥醫(yī)學科的組織建制(一)管理模式重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科,是全院危重患者集中救治的臨床基地,以綜合性救治為重點,獨立設置,統(tǒng)一管理,收治全院危重患者。一定規(guī)模的重癥醫(yī)學科可設置相對的?？茀^(qū)域,?？漆t(yī)生能夠針對相應的?？魄闆r參與患者的診治,并由重癥醫(yī)學科醫(yī)生綜合患者全面及其他器官狀況確定最終診治方案。1、人員配置數(shù)量重癥醫(yī)學科?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比應為0、8:1以上,護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為3:1以上。2、人員準入標準(1)醫(yī)師:重癥醫(yī)學科醫(yī)師應直截了當畢業(yè)于重癥醫(yī)學專業(yè)或經過三年規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。三級醫(yī)院(包括三級醫(yī)院)以下醫(yī)院醫(yī)師應在三級甲等醫(yī)院進修學習六個月以上。經過嚴格的專業(yè)資質理論和技術培訓并考核合格。(2)護士:必須經過嚴格的專業(yè)資質理論和技術培訓并考核合格。3、人員專業(yè)技能要求(1)醫(yī)師:必須具備重癥醫(yī)學相關的基礎理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生理學知識、臨床藥理和倫理學概念。掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的監(jiān)測方法及技術:①血流動力學監(jiān)測;②氧代謝監(jiān)測;③呼吸力學監(jiān)測;④血氣、電解質及酸堿平衡監(jiān)測,血糖監(jiān)測;⑤膀胱測壓技術;⑥腎上腺皮質功能監(jiān)測⑦神經系統(tǒng)監(jiān)測(顱內壓、腑電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測)。掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的支持技能:

①心肺腦復蘇;②氣道管理及人工氣道建立;③深靜脈血栓防治技術;④機械通氣;⑤纖維支氣管鏡技術;⑥深靜脈及動脈置管技術;⑦液體復蘇技術;⑧電復律與心臟除顫術;⑨胸穿、腰穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術;⑩腸內、腸外營養(yǎng)支持技術;鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛技術。掌握疾病危重程度的評估方法:

①急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ、(APACHEⅡ);②簡明急性生理功能評分(SAPSII);③序貫器官衰竭估計(SOFA)評分;④多系統(tǒng)功能不全評分方法(MODS評分);⑤損傷程度評分(ISS);⑥格拉斯哥昏迷評分(GCS);⑦臨床肺部感染評分(CPIS);⑧肝硬化Child-pugh分級;⑨Ramsay評分;⑩Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)。(2)護士:掌握重癥醫(yī)學護理專業(yè)技術:①監(jiān)護儀的使用;②氣道管理和呼吸機應用管理技術;③氧氣療法;④血液凈化應用管理技術;⑤心肺腦復蘇術;⑥營養(yǎng)支持技術;⑦胸部物理治療技術;⑧輸液泵、注射泵及營養(yǎng)泵的使用及管理;⑨升降溫毯的使用;⑩各類動靜脈導管及引流管的護理等。(二)收治范圍

重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學科收治對象主要包括以下3類:(1)急性、可逆性危及生命的臟器功能不全,經過嚴密監(jiān)測和治療短期內估計得到康復的患者。若沒有ICU的加強醫(yī)療,這類患者的病死率特別高;反之,生存率明顯提高。例如:由于藥物過量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重創(chuàng)傷或嚴重燒傷等。(2)估計發(fā)生病情變化的高危患者。這類患者收住ICU并非因為病情危重,主要為了防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥或病情變化,或一旦出現(xiàn)病情變化,能夠得到及時處理。例如:深靜脈血栓、腦梗死溶栓后或大手術后等。(3)慢性疾病急性加重且危及生命的患者。經ICU積極治療,估計使病情好轉并恢復到疾病加重前狀態(tài)。例如:COPD合并感染性休克和呼吸衰竭患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病患者不能從加強醫(yī)療中獲利的,一般不是重癥醫(yī)學科的收治對象。(三)收治標準參考(1)一級:病情危重、不穩(wěn)定,只有重癥醫(yī)學科才能提供足夠的加強治療及監(jiān)護。這些治療包括呼吸機吏持、持續(xù)的血管活性藥物輸注、持續(xù)腎臟替代等等,如術后或急性呼吸衰竭需要機械通氣支持、休克或血流動力學不穩(wěn)定需要侵入性監(jiān)測和(或)血管活性藥物支持。(2)二級:需要加強監(jiān)測并馬上進行干預,如慢性疾病狀態(tài)發(fā)展成急性內科或外科重癥。(3)三級:病情危重不穩(wěn)定,但由于基礎疾病本身或急性病變的特點,康復的估計性不大?；颊吖烙嬓枰獜娀委熞跃徑饧毙圆∏榧又?但治療積極程度常受限制,如患者本人或家屬拒絕最終的氣管插管或心肺復蘇。這類患者常包括合并感染、心包填塞或氣道阻塞等轉移性惡性腫瘤的患者。(4)四級:通常不適合收入重癥醫(yī)學科。收治這類患者需要依照個別情況并經重癥醫(yī)學科主任同意。包括如下兩類:①低危:重癥醫(yī)學科的加強治療對患者沒有太大的意義(病情過輕,無需監(jiān)護)。如一般性的外周血管手術、血流動力學穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。②不可逆性疾病終末期、死亡不可幸免(病情過重,加強治療無意義),如嚴重的不可逆性腦損壞、不可逆的多器官功能衰竭、轉移性腫瘤對化療／放療無效(除非患者接收特別的方案治療)等,病人拒絕加強治療和(或)監(jiān)護,僅接收安慰治療、腦死亡的非器官供給者、持續(xù)植物狀態(tài)等。(四)轉出標準病人轉至ICU,需反復評估以決定是否需要接著在ICU治療,當出現(xiàn)以下情形時需考慮轉出ICU。1、患者生命體征穩(wěn)定,不再需要ICU監(jiān)測與加強護理。2、患者病情明顯惡化,不準備接著進行積極的干預,宜轉至低一級的護理病房。(五)轉入轉出流程1、轉入流程

患者的轉入需經重癥醫(yī)學科主治醫(yī)師以上的醫(yī)生會診評估后決定是否收治。

收治前需向經治科室詳細了解病史、病情變化以及既往治療方案,向患者和家屬告知病情、重癥醫(yī)學科的相關制度,并評估轉運風險。確定收治后,由會診醫(yī)師聯(lián)系重癥醫(yī)學科準備床位及監(jiān)測設備,并與經治科室協(xié)調患者轉科途中的護送工作,確保轉運安全。有基礎疾病或擬行復雜手術的患者術前應通知重癥醫(yī)學科提早預留床位;術中發(fā)生意外情況需緊急人住重癥醫(yī)學科的患者需電話聯(lián)系并交待重要病情后方能轉入。轉入重癥醫(yī)學科后,護送人員需確認患者生命體征,并向重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員床邊交接后方可離開。2、轉出流程

患者的轉出應由重癥醫(yī)學科主管醫(yī)生及科主任決定,決定轉出時,應通知相關科室醫(yī)師、護士做好準備,并告知患者家屬。轉出時必須向?？撇》酷t(yī)師詳細介紹患者診斷、救治過程、目前治療和用藥情況,需特別注意觀察和處理的問題,并將上述內容寫入轉科記錄中。三、重癥醫(yī)學科質量管理與控制(一)、醫(yī)療質量管理

醫(yī)院應依照衛(wèi)生部規(guī)定制定重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理的相關規(guī)定和考核要求,明確重癥患者收治范圍、流程和轉出流程,保證重癥病人能及時轉入ICU得到救治,而且病情穩(wěn)定者能及時轉出,使ICU最大限度地發(fā)揮作用;ICU應嚴格掌握收治、轉出指征,幸免醫(yī)療資源浪費。

必須及時、準確的落實科室一級質控(108項),跟蹤相關職能部門監(jiān)管,確保監(jiān)管措施執(zhí)行。

科室應全面落實我院制定的15項醫(yī)療核心制度,還有重癥醫(yī)學科抗菌藥合理使用制度。15項醫(yī)療核心制度如下:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術安全核查制度、護理分級制度。科室成立以科主任為組長、其他相關人員為組員的質量管理與控制小組,建立不良事件主動上報制度,不良事件發(fā)生后,必須迅速采取積極有效的處理和防范措施,盡量減輕事故對患者的損害,然后依照不良事件處理按流程上報。定期分析醫(yī)療質量情況(包括診斷的及時性與準確性,治療的規(guī)范和有效性,治療的安全性與不良事件,核心制度的執(zhí)行情況),并提出整改意見,落實整改措施,確保醫(yī)療質量持續(xù)改進(PDCA)。強化重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員的理論和技能培訓,建立醫(yī)務人員培訓計劃及檔案。有針對危重病醫(yī)學專業(yè)的“三基三嚴”訓練計劃、實施、考核和獎懲制度及措施,并認真落實。

實行高危技術操作授權許可制度,并定期進行質量評價。新開展技術應在事前充分論證和準備,并按規(guī)定申報,經醫(yī)院相關科室同意后方可實施。(二)、醫(yī)院感染管理

成立醫(yī)院感染管理小組,由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成,負責ICU醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落實。1、制定醫(yī)院感染管理制度內容應包括:工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測和感染病例報告以及抗菌藥物管理制度。2、制定重點管理項目如呼吸機相關肺炎、血管內導管相關感染和尿管相關尿路感染預防的操作流程。(一)呼吸機相關肺炎1、如無禁忌證,應將床頭抬高30～45度,以減少胃液反流和誤吸。2、吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后,醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。3、建議使用可吸引的氣管導管。4、呼吸機螺紋管每周更換1次,有明顯分泌物污染時則應及時更換;螺紋管冷凝水應及時作為污水清除,不可使冷凝水流向患者氣道。5、盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物,包括H2受體阻滯劑和止酸劑。6、鼓舞早期腸內營養(yǎng),促進腸道功能恢復。(二)血管內導管相關感染

(1)深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求,插管部位應鋪大無菌單。

(2)選擇合適的穿刺點。滿足臨床床需要的前提下,盡量選擇導管接頭、管腔最少的中心靜脈導管。(3)定期更換穿刺點覆蓋的敷料,更換間隔時間:無菌紗布為每2天一次,至少每7天更換一次透明敷料,但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應馬上更換。(4)保持三通鎖閉清潔,如有血跡等污染應馬上更換。

(5)懷疑導管相關性感染時,應考慮拔除導管,但無需為預防感染而定期更換導管。(三)導尿管相關尿路感染(1)依照年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16F,女性選14F。(2)規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。(3)插管過程嚴格執(zhí)行無菌操作,動作要輕柔,幸免尿道黏膜損傷。(4)導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統(tǒng)被破壞,需要更換導尿管。

疑似導尿管阻塞應更換導管,不得沖洗。(5)不應常規(guī)采納膀胱沖洗預防泌尿道感染。(6)尿路感染使用抗菌藥物前,應送尿培養(yǎng),病情允許時盡早拔除導尿管。(7)長期留置導尿病人,導尿管更換每2周一次,集尿袋更換每2周一次,更換時注意無菌操作。(8)長期留置導管病人,建議每周檢測尿常規(guī)一次。

3、病人的安置與管理要求

(1)應將感染與非感染病人分開安置。(2)關于疑似有傳播性的特別感染或重癥感染,應隔離于單獨房間。關于空氣傳播的感染源,如開放性肺結核,應隔離于負壓病房。(3)關于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者,盡量隔離于單獨房間,并有醒目的標識。如病房有限,能夠將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。(4)關于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特別感染病人,建議分組護理,固定人員。(5)白血病等免疫功能明顯抑制的病人,應安置于正壓病房,并有保護性隔離醒目標識。(6)醫(yī)務人員不可同時照顧負壓隔離室內的病人相保護性隔離的病人。(7)如無禁忌證,應將床頭抬高30度～45度。(8)重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內肺炎高危因素的病人,采納洗必泰漱口或口腔沖洗,每日4次。

4、手衛(wèi)生(1)配備足夠的手衛(wèi)生設施:包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手設施和速干手消毒劑,開放式病床至少每2床1套,單間配備專門的手衛(wèi)生設施。(2)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,工作人員掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實。(3)病區(qū)人口處應有手衛(wèi)生宣傳資料。(4)洗手液和快速手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符(速干手消毒劑消耗:每日20ml／床)。5、環(huán)境、物體表面和物品的管理

(1)空氣:普通ICU每天開窗通風2次,每次至少30min,定期清洗空調過濾網及排風設施;有凈化系統(tǒng)的ICU應依照凈化系統(tǒng)的要求進行維護。(2)物體表面應保持清潔,如被病人血液體液污染應及時清洗消毒。(3)禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。(4)重復使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應達到滅菌消毒。(5)配備足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、面罩或護目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用。(6)污物由專用的通道送出,如無專用通道,密閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經病人通道送出。(三)、護理質量控制

有健全的護理工作制度,護士崗位職責和工作標準、護理常規(guī)。護理人員人數(shù)符合規(guī)定,梯隊結構合理。有緊急狀態(tài)下護理人力資源調配方案。病區(qū)內有護理質量監(jiān)控小組,每月至少進行兩次護理質量檢查。ICU?？谱o士應取得護士執(zhí)照并經ICU?？婆嘤柡细?。熟練掌握重癥護理基本理論和技能,考核合格。護士掌握危重病人病情,對病人實行24小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。護理文件書寫規(guī)范、記錄完整、整潔。危重癥病人基礎護理和?？谱o理措施到位,確保病人安全、舒適。附件《重癥醫(yī)學科管理制度解讀》

當前醫(yī)學管理模式中,危重病人救治成功率是衡量一個醫(yī)院醫(yī)療水平的重要標志。重癥醫(yī)學科是危重病人集中之地,醫(yī)療質量的優(yōu)劣直截了當關系病人安危,影響到搶救成功率,故醫(yī)療質量管理是重癥醫(yī)學科管理的核心。因此,必須落實醫(yī)院有關危重病人管理的規(guī)定并建立相應的規(guī)章制度。

重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標

(2015年版)一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)≥15分患者收治率(入ICU24小時內)三、感染性休克3h集束化治療(bundle)完成率四、感染性休克6h集束化治療(bundle)完成率五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率六、ICU深靜脈血栓(DVT)預防率七、ICU患者估計病死率八、ICU患者標化病死指數(shù)(StandardizedMortalityRatio)九、ICU非計劃氣管插管拔管率十、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率十一、非計劃轉入ICU率十二、轉出ICU后48h內重返率十三、ICU呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)病率十四、ICU血管內導管相關血流感染(CRBSI)發(fā)病率十五、ICU導尿管相關泌尿系感染(CAUTI)發(fā)病率

醫(yī)療管理制度

1、熟知各個崗位職責。2、首診負責制:首診醫(yī)師負責診療和搶救,不可拒診和推諉病人。危重病人應由首診醫(yī)師負責搶救,如屬非本科室范疇,應馬上通知相關科室醫(yī)師共同參與搶救。3、搶救制度:一般由主任醫(yī)師或科主任負責組織并主持危重病人的搶救工作?？浦魅尾辉跁r,由職稱最高的醫(yī)師負責主持搶救工作,但必須及時通知科主任。特別病人或需跨科協(xié)同搶救時應及時報告醫(yī)務處。認真做好搶救記錄,要求準確、清楚、簡明、扼要、完整,搶救記錄由管床醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫,必須在搶救結束6小時內據(jù)實補記。4、知情同意制度和醫(yī)患溝通制度:每天定時由管床醫(yī)師向家屬簡要介紹病情,并耐心回