酸堿平衡的調(diào)節(jié)與代酸

機(jī)體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制及代謝性酸中毒復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院腎臟科顧勇1可編輯版正常酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制代謝性酸中毒2可編輯版酸堿平衡對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的意義細(xì)胞內(nèi)外PH不完全相同細(xì)胞維持PH的機(jī)制3可編輯版人體的代謝產(chǎn)H+反應(yīng)去H+反應(yīng)不產(chǎn)H+也不去H+4可編輯版人體的產(chǎn)酸揮發(fā)性：15000mmolCO2/天非揮發(fā)性：1mmol/kg體重H+/天5可編輯版人體酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖體系呼吸體系腎臟6可編輯版緩沖對血漿中的緩沖體系細(xì)胞內(nèi)的緩沖體系7可編輯版緩沖對弱酸及其鹼根：HA

A-+H+醋酸蛋白的羧基碳酸弱鹼及其酸根：BH+

B+H+NH3/NH4+蛋白的咪唑基8可編輯版CO2+H2O

H2CO3

H++HCO3-PH=PK+log10[HCO3-]PCO2PK=6.19可編輯版肺的調(diào)節(jié)呼吸中樞刺激：H+↑或HCO3-↓

PCO2↑或PO2↓呼吸中樞抑制：H+或HCO3-↑10可編輯版

H+（Lung）

H++HCO3-H2CO3H2O+CO211可編輯版腎臟的作用再生每日消耗的HCO3-：可滴定酸及銨的產(chǎn)生與分泌重吸收腎小球?yàn)V過的HCO3-堿性狀態(tài)時(shí)分泌HCO3-12可編輯版酸堿平衡紊亂的臨床診斷血?dú)夥治霾∫蛑委?3可編輯版血PH[H+]的負(fù)對數(shù)值PH>7.44堿中毒PH<7.36酸中毒PH正常：正常充分代償混合性14可編輯版血PCO2物理溶解CO3所產(chǎn)生的張力呼吸性因素：與PH變化相反正常：40mmHg充分代償：PCO2/HCO3-比值不變急性：

PH/

PCO2=0.008慢性呼酸：

PH/

PCO2=0.003慢性呼鹼：

PH/

PCO2=0.017混合性：0.003-0.017以外15可編輯版血HCO3-反映代謝因素正常：24mEq/LSB>ABCO2蓄積SB<ABCO2排出過多SB=AB無呼吸因素16可編輯版緩沖堿和剩余堿（BB和BE）BB：血中起緩沖作用的全部堿量BE：滴定至PH7.4所需的酸或堿量酸：正值堿：負(fù)值17可編輯版二氧化碳結(jié)合力HCO3-/H2CO3中CO2的總量受呼吸/代謝雙重影響18可編輯版陰離子隙AGAG=Na+-Cl--HCO3-正常=12gap比值：AG-12/24-HCO3-AG型代酸=1高氯性代酸=0AG代酸+高氯代酸/或慢性呼鹼：0-1可能受：白蛋白IgG、Ca2+、Mg2+鉀等影響19可編輯版尿NH4+判斷直接測定尿凈電荷：Cl->Na++K+

NH4+↑Cl-<Na++K+

NH4+↑其他陰離子高高AG代酸20可編輯版高AG型代謝性酸中毒 正常AG型21可編輯版高AG型內(nèi)源酸負(fù)荷：酮癥酸中毒：DM酶缺乏：G-6-phosphatase酒精F1-6Diphosphatase饑餓假陽性尿毒癥乳酸酸中毒22可編輯版

外源性毒素：存在滲透壓隙：methanolEthyleneglycol不存在滲透壓隙：水楊酸Paraldehyde23可編輯版高氯正常AG型腎臟：腎小管酸中毒：胃腸道：HCO3-丟失腹瀉Ureteraldiversions小腸短缺陰離子交換樹脂CaCl2攝入酸進(jìn)入體內(nèi)：HCl精氨酸HCl賴氨酸HCl24可編輯版代謝性酸中毒的癥狀體征呼吸系統(tǒng)：過度通氣呼吸肌張力下降肌疲軟心血管：心肌收縮力下降，動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈收縮心搏量減少，血壓下降肝、腎血流減少易心律失常交感興奮，但對兒茶酚胺反應(yīng)下降25可編輯版代謝：代謝需求增加胰島素耐受抑制無氧糖酵解高鉀蛋白分解增加中樞神經(jīng)：代謝受損細(xì)胞體積調(diào)控受損進(jìn)行性遲鈍昏迷骨骼：骨質(zhì)疏松骨折26可編輯版乳酸酸中毒病因A型：組織缺氧休克嚴(yán)重缺氧劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重心衰嚴(yán)重貧血CO中毒氰化物中毒持續(xù)抽搐嚴(yán)重中暑低溫大范圍肺栓塞腸系膜缺血27可編輯版乳酸酸中毒B型：無組織缺氧疾病狀態(tài)：DM低血糖腎不全肝衰嚴(yán)重感染堿中毒惡性腫瘤VitB1缺乏AIDS嗜鉻細(xì)胞瘤缺鐵D-乳酸酸中毒先天性酶缺乏28可編輯版糖尿病酮癥酸中毒處理胰島素補(bǔ)液補(bǔ)鉀補(bǔ)鹼抑制其它并發(fā)癥：感染29可編輯版RenalTubuleAcidosisClassification:hypokalemia:proximalRTA(Type2)classicaldistalRTA(Type1)hyperkalemia:AldosteronedificiencyorResistancenonmineralcorticoidvoltagedefect(Type4)normokalemia:RTAofRenalinsufficiency30可編輯版

ProximalRTAClinicalFeatureMayaccompanyFanconisyndromeHCO3-fractionalexcretion:>15%UrinePH<5.5duringsevereacidosisHCO3-reabsorptionthresholdchange31可編輯版ProximalRTALaboratoryfindinghyperchloremicacidosishypophosphatemiaalkalinephosphataseelevationhypokalemia,hypouricemiaurineglucose,aminoacid,phosphorous32可編輯版ProximalRTATreatmentrestoresystemicacidosis:10-25mEq/kg/daytreatmentofosteomalacia:VitDcorrecthypokalemia:potassiumsalt33可編輯版ClassicDistalRTAMajorCauses:AutoimmunedisorderHypercalciuriaandNephrocalcinosisDrugorToxinTubulointerstitialDiseasesAssociatedwithgeneticdisorder34可編輯版ClassicDistalRTAClinicalFeatureHyperchloremicmetabollcacidosisHypokalemiaUrineconcentrationdefectNephrocalcinosisnephrolithiasisAbsenceofFanconisyndrome35可編輯版ClassicDistalRTALaboratoryfeature:severeacidosisseverehypokalemiaurinepH>6.0hypercalciuriabicarbonaturia:FE:5-15%U:BpCO2

36可編輯版ClassicDistalRTATreatment:Correctionofsystemicacidosis(1-1.5mEq/kg/day)Correctionofhypokalemia37可編輯版DistalRTAwithHyperkalemiaType:GeneralizeddefectofcollectingtubuleType4RTAHyperkalemiadRTASelectiveHypoaldosteronismDruginduedPseudohypoaldosteronism38可編輯版DistalRTAwithHyperkalemiaPathophysiologicdisordersmineralcorticoiddeficiencymineralcorticoidresistancerenaltubuledysfunctioncombinationimpairmentofrenalpotassiumandnetacidexcretion39可編輯版MineralocorticoidDeficiencyPrimary:Generalized:Addison’sdiseaseIsolated:SelectiveAlddeficiencydefectSeconday:HyporeninemichypoaldosteronismPharmacologichypoaldosteronism:heparin,NSAID,ACEIketoconazole,aminoglutathimide40可編輯版MineralocorticoidResistanceWithsaltwastingpseudohypoaldosteronismtypeIwithoutsaltwastingpseudohypoaldosteronismtypeIIdruginduedinterstitialnephritissicklecelldiseasechronicrenalallograftrejection41可編輯版DruginducedHyperkalamiaImpairmentofRAScyclooxygenaseinhibitorsACEIAT1receporantagonistHeparininhibitionofrenalpotassiumsecretionpotassium-sparingdiureticsTrimethoprimPentamidineCysADigitalis42可編輯版TreatmentofdTRAwithHyperkalemiaAlkalitherapyloopdiureticslowk+dietFludrocortisone(0.1-0.3mg/d)ionexchangeresinAvoiddrugsassociatedwithhyperkalemia43可編輯版急性腎功能衰竭多種原因所致：腎前性：血流動(dòng)力學(xué)腎性：小球性小管間質(zhì)血管性腎后性：梗阻44可編輯版急性腎功能衰竭病理生理：腎小球的濾過功能腎小管的重吸收與分泌功能腎臟調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境恒定功能障礙體內(nèi)代謝產(chǎn)物積聚水電解質(zhì)酸堿平衡不能維持45可編輯版急性腎功能衰竭50-100mmol/天酸性物質(zhì)積聚消耗的堿儲(chǔ)不能充分補(bǔ)充，血HCO3-下降有機(jī)陰離子積聚：AG升高水電解質(zhì)紊亂與酸堿紊亂相互影響高分解代謝時(shí)，情形更嚴(yán)重46可編輯版慢性腎功能不全GFR<20ml/min時(shí)，出現(xiàn)較明顯表現(xiàn)特點(diǎn)：高AG代謝性酸中毒AG增加為GFR下降所致酸中毒為腎臟不能排泌相當(dāng)NH4+所致。早期可表現(xiàn)為高氯性47可編輯版酸中毒代償所付代價(jià)繼發(fā)性甲旁亢生長因子啟動(dòng)（2GF6FGF）補(bǔ)體在腎間質(zhì)積聚腎小結(jié)石形成腎小囊腫形成蛋白質(zhì)分解代謝48可編輯版酸中毒促使腎病進(jìn)展●促使腎臟肥大及增生腎氨水平增高影響TGFβ作用增加G-Srs基因,促使酪氨酸磷酸化 補(bǔ)體活化●腎囊腫形成●腎石形成枸櫞酸重吸收過多49可編輯版酸中毒與骨病●骨骼是代償酸中毒的重要器官●急性酸中毒Na+，H+交換,Na+,K+釋放●慢性酸中毒CaCO3釋放,骨結(jié)構(gòu)重塑→↓成骨細(xì)胞鈣沉著，

破骨細(xì)胞活力，↓骨基質(zhì)鈣沉著●抑制骨小管鈣重吸收，高尿鈣血癥50可編輯版糾正酸中毒可能好處1、預(yù)防腎性骨病2、延緩腎病進(jìn)展酸中毒可啟動(dòng)許多細(xì)胞因子、生長因子酸中毒可降低尿枸櫞酸排泄量、容易誘發(fā)腎內(nèi)、腎外小結(jié)石形成酸中毒可促使細(xì)胞內(nèi)K+濃度下降，造成囊腫形成酸中毒可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，加劇腎血流動(dòng)力學(xué)改變3、抑制了蛋白分解51可編輯版代謝性堿中毒定義原發(fā)性[HCO3]增加，引起血pH>7.4552可編輯版代謝性堿中毒病因[H+]丟失多：嘔吐、低血鉀[HCO3-]增加：

低血氯：腎小管Na-H與Na-K交換增加輸入堿液53可編輯版代堿產(chǎn)生的原因堿來源增多：堿獲得酸丟失