膿毒癥的診斷和治療新進展

膿毒癥的診斷和治療新進展

[摘要]膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，如果發(fā)生感染性休克則極易導致患者死亡。膿毒癥一直是臨床醫(yī)學領(lǐng)域關(guān)注和研究一大專題和難題，隨著醫(yī)學水平的提高和發(fā)展，人們對膿毒癥的定義、診斷和治療有了更進一步的認識和新的發(fā)展。[關(guān)鍵詞]膿毒癥診斷治療新發(fā)展膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征是一系列連續(xù)發(fā)生的病理生理過程，也是導致ICU患者死亡的一大重要因素。相關(guān)報道指出[1]，膿毒癥發(fā)展到膿毒性休克后，其病死率不低于50%。在我國過去的十年里，ICU患者中嚴重膿毒癥的發(fā)病率可達91.3%，且每年還在不斷增長，膿毒癥的發(fā)病率及病死率一直居高不下。膿毒癥的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、心率增快、呼吸加快、白細胞數(shù)量減少或增加、外周血幼稚白細胞大于10%。膿毒癥是臨床醫(yī)學領(lǐng)域急需解決的難題，隨著醫(yī)學水平的提高和發(fā)展，人們對膿毒癥的定義、診斷和治療有了更進一步的認識和新的發(fā)展，尤其是治療方面。1膿毒癥的定義和診斷20世紀90年代初期就已經(jīng)提出“膿毒癥”的概念，此后相關(guān)學者和專家便一直致力于膿毒癥的研究。隨著臨床經(jīng)驗的積累，人們對膿毒癥的認知越來越深刻，發(fā)現(xiàn)其原有定義和診斷標準的存在一定問題。1991年美國胸科醫(yī)師學會和美國危重病學會制定了膿毒癥指南，對膿毒癥的定義如下[2]：膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，嚴重膿毒癥則指以膿毒癥為基礎(chǔ)，同時還伴有器官功能障礙、組織灌注不足以及低血壓；膿毒性休克是指以膿毒癥為基礎(chǔ)，經(jīng)過充分液體復蘇后組織灌注仍然嚴重不足；膿毒性休克進一步惡化的結(jié)果是多器官功能障礙綜合征，需要臟器功能支持治療，維持的內(nèi)環(huán)境平衡，其以膿毒癥為基礎(chǔ)，同時還伴有不少于三個器官功能障礙。2001年，美國胸科醫(yī)師學會、危重病學會以及外科感染學會聯(lián)合召開會議，關(guān)于膿毒癥的重新定義達成共識——Sepsis2.0[3]。2004年公布了第一版膿毒癥指南，每4年更新。因無足夠證據(jù)，所以未對膿毒癥原有定義做修改，但是關(guān)于膿毒癥的診斷標準則增加了新的要點：以感染為基礎(chǔ)，同時存在全身性一般狀況和24項診斷標準，其中診斷標準主要包括血流動力學、炎性反應(yīng)、器官功能不全、組織灌注等方面的參數(shù)。但是大多數(shù)臨床醫(yī)生仍然以“感染＋不少于2項全身性炎癥反應(yīng)綜合征”為診斷標準[4]，主要是因為上述診斷要點比較復雜，不具有可操作性，最終無法廣泛應(yīng)用于臨床。2016年，美國重癥醫(yī)學年會再一次修訂了膿毒癥的定義和診斷標準，被稱為Sepsis3.0。會議指出“膿毒癥”是指由于感染的宿主反應(yīng)異常而造成的致命性器官功能障礙，“膿毒癥”診斷標準則為因感染導致的序貫性器官功能障礙評分（SOFA評分）不低于2分[5]；膿毒性休克重新定義為以感染為基礎(chǔ)的循環(huán)衰竭和細胞代謝障礙，其診斷標準：以膿毒癥和充液體復蘇為基礎(chǔ)，同時需要采用血管升壓藥才能維持平均動脈壓不低于65mmHg以及血清乳酸不低于2mmol/L。膿毒癥是導致重癥患者死亡的重要因素，早期快速準確診斷有助于臨床及時采取治療措施，降低患者病死率。膿毒癥的定義和診斷標準的不斷更新，使得人們對其發(fā)病機制有了一個更深入的認識，以便采取更加有效、方便的治療措施。因此，關(guān)于膿毒癥診斷標準的確定一定要求達到合理化。1991-2001年提出了“Sepsis1.0”和“Sepsis2.0”的概念和診斷標準，人們鑒于此，在針對膿毒癥的治療方面獲得了一定的積極效果，但是隨著人們的不斷研究，發(fā)現(xiàn)膿毒癥的原有定義和診斷其實也存在一定的缺陷性和局限性[6]，比如過度的、片面的關(guān)注炎性反應(yīng)；對膿毒癥的病情進展存在一定誤導性；全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標準缺乏特異性。直到2016年人們提出了“Sepsis3.0”的新概念和新診斷標準——“感染+SOFA評分不低于2分”，該新的診斷標準在臨床實踐中的可操作性良好，不僅適應(yīng)于病理生理學，還適應(yīng)于檢驗學和流行病學，可廣泛應(yīng)用于臨床。SOFA評分是臨床中篩查膿毒癥的主要工具，因此在急診科、外科等科室構(gòu)建SOFA評分，可以方便臨床實踐中篩查和診斷膿毒癥。qSOFA評分標準包括以下幾方面：（1）意識狀態(tài)改變，格拉斯哥（GCS）評分≤13分；（2）呼吸頻率≥22次/min；（3）收縮壓≤100mmHg。構(gòu)建qSOFA評分可以簡單快捷地對膿毒癥疑似患者進行評估，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早治療、降低病死率”的目標。綜上所述，Sepsis3.0的定義和診斷標準更加科學合理。2膿毒癥的治療2.1早期干預(yù)2.1.1臨床監(jiān)測根據(jù)膿毒癥的診斷標準，對患者進行實時監(jiān)測，比如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈嵌頓壓(PAWP)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)和混合靜脈氧飽和度(SvO2)。如此可以及早發(fā)現(xiàn)膿毒癥的發(fā)生，以便及早采取治療措施。2.1.2控制感染從膿毒癥的定義可知，膿毒癥是一種以感染為基礎(chǔ)的臨床綜合征。因此，早期控制感染顯得很重要。積極抗感染治療主要包括采取清創(chuàng)引流和應(yīng)用廣譜抗生素兩種根本性措施[7]。治療膿毒癥時，應(yīng)及時找到引起感染的部位，及時進行清創(chuàng)引流，去除感染源。應(yīng)用廣譜抗生素時要注意合理性，首先在使用抗生素前應(yīng)當留取血液、痰液、尿液、傷口分泌物等生物學標本，進行細菌或真菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果采取有針對性的抗生素治療。初期用藥要求“廣譜足量”，中后期則要求“針對性和選擇性”。第二點要注意最佳用藥時機，一般要求“及早發(fā)現(xiàn)及早使用”，也就是在確診后的1-4小時內(nèi)及時予以抗生素治療。2.1.3早期液體復蘇膿毒癥患者早期臨床表現(xiàn)可見低血容量和組織器官灌注不足，此時需要予以充分液體復蘇。有關(guān)報道提示，早期液體復蘇有利于膿毒性休克患者預(yù)后情況的改善。2016年國際膿毒癥與感染性休克治療指南（2016SSC指南）也提出膿毒癥早期目標指導性治療策略[8]。2016SSC指南指出早期液體復蘇應(yīng)在膿毒癥確診后6小時內(nèi)實施，并且達到以下復蘇目標：(1)CVP8-12mmHg；(2)平均動脈壓不低于65mmHg；(3)尿量不低于0.5ml/kg/h；(4)ScvO2在70%以上或SvO2在65%以上。2.2綜合治療2.2.1重組人體活化蛋白C膿毒癥的發(fā)病機制比較復雜，是多種分子水平因素以及器官水平因素相互作用的結(jié)果，同時也與機體凝血功能有關(guān)。活化蛋白C（APC）是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì)[9]，它可以抑制凝血酶-凝血酶調(diào)節(jié)蛋白復合物的過量產(chǎn)生，促進纖溶性作用，同時還可以激發(fā)細胞保護效應(yīng)，從而降低膿毒癥患者病死率，尤其是伴有器官功能衰竭的膿毒性休克患者。但是對于有出血傾向的患者則禁止采用重組人體活化蛋白C（rhAPC），所以在進行rhAPC時也要密切監(jiān)測患者的凝血功能狀態(tài)。2.2.2血液凈化膿毒癥的發(fā)病機制也與炎性介質(zhì)和細胞因子的損害有關(guān)，血液凈化技術(shù)可以改善患者重要器官的功能，減輕多器官功能障礙，還可以有效糾正休克，降低急性腎衰竭患者的病死率。這主要是因為血液凈化操作可以清除大量炎癥介質(zhì)、細胞因子以及機體代謝產(chǎn)物、維持機體內(nèi)環(huán)境平衡、改善微循環(huán)、減少組織水腫。2.2.3糖皮質(zhì)激素膿毒癥患者經(jīng)過充分液體復蘇后的血流動力學指標仍然不穩(wěn)定，對于這種情況，可采取小劑量、較長療程的糖皮質(zhì)激素治療措施，如：每日予以氫化可的松200-300mg，療程為5-7天。糖皮質(zhì)激素可以有效逆轉(zhuǎn)嚴重膿毒癥患者的休克情況，降低其病死率。2.2.4強化胰島素治療強化胰島素治療主要是為了控制膿毒癥患者的血糖，降低其病死率。這是因為高血糖會增加患者發(fā)生感染、急性腎衰竭的可能性，是導致患者死亡的獨立危險因素。胰島素還可以抑制細胞凋亡的發(fā)生，同時也可以抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。強化胰島素治療膿毒癥的效果已經(jīng)得到大量臨床實踐的證明，但是可能出現(xiàn)嚴重低血糖、損傷腦細胞的副作用，故治療過程中需要加強血糖的監(jiān)測。2.3集束化治療集束化治療是指將不同的獨立的治療方法整合在一起的整體化治療方法，其目的是為了最大限度地發(fā)揮綜合治療效果。集束化治療主要包含膿毒癥復蘇集束化治療和膿毒癥治療集束化治療兩方面[10]，膿毒癥復蘇集束化治療是指在嚴重膿毒癥確診后的6小時內(nèi)集中完成臨床指標監(jiān)測、細菌或真菌培養(yǎng)、抗生素治療、膿毒癥早期目標指導性治療的集束化治療，而膿毒癥治療集束化治療則指確診后的24小時內(nèi)集中完成重組人體活化蛋白C、強化糖皮質(zhì)激素和胰島素治療、限制氣道平臺壓的集束化治療。2.4機械通氣膿毒癥可發(fā)生嚴重感染和感染性休克，這些容易導致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，所以需要予以患者機械通氣。但是并不是任何患者任何時間都需要予以機械通氣，只有在患者經(jīng)過液體復蘇后仍然存在低氧血癥的情況下才考慮機械通氣。這主要是因為機械通氣可能會引起胸內(nèi)壓增高，進而引起血流動力學變化，還可能促進炎癥介質(zhì)的釋放，加重器官功能的損傷。2.5預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生嚴重膿毒癥患者有可能出現(xiàn)胃粘膜損傷，而胃粘膜損傷會增加毛細血管通透性、腸道細菌和毒素發(fā)生異常，從而加重膿毒癥，最終發(fā)生多器官衰竭。因此嚴重膿毒癥患者需要采取預(yù)防應(yīng)激性潰瘍措施，比如予以H2受體拮抗劑，保護胃粘膜。膿毒癥對患者的心血管功能具有損害作用，預(yù)防措施可采取營養(yǎng)心肌藥和正性肌力藥治療。3結(jié)語總而言之，及早發(fā)現(xiàn)、準確診斷有助于臨床治療膿毒癥，其中嚴重感染和感染性休克的早期診斷是關(guān)鍵，同時還需要抓住最佳治療時機，加強早期治療，落實集束化治療策略。關(guān)于膿毒癥的治療，應(yīng)當以《2016SSC治療指南》為指導而采取對應(yīng)措施，并對臨床醫(yī)生進行教育、培訓和規(guī)范臨床診療活動，增強醫(yī)生對膿毒癥集束化治療策略的認知性，有效提高臨床治療膿毒癥的水平，降低患者病死率。4參考文獻[1]曾玉蓉,賈金虎.可溶性髓系細胞觸發(fā)受體1在膿毒癥診療中的研究新進展[J].中國綜合臨床,2016,32(3):279-281.[2]邵珍珍.CD14在膿毒癥中的最新進展[J].同濟大學學報（醫(yī)學版）,2016,37(6):136-140.[3]馬國成,賈金虎.Hs-CRP在膿毒癥診斷及病情監(jiān)測中的應(yīng)用進展[J].中國感染控制雜志,2016,15(11):894-896.[4]祝偉,陳德昌.膿毒癥治療的新進展[J].臨床內(nè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