面神經(jīng)的解剖學(xué)測量及其臨床應(yīng)用研究

面神經(jīng)的解剖學(xué)測量及其臨床應(yīng)用研究

摘要：目的對面神經(jīng)的位置進(jìn)行具體量化，為相關(guān)手術(shù)防止神經(jīng)損傷提供應(yīng)用解剖學(xué)依據(jù)。方法采用腮腺改良術(shù)切口，對5具（10側(cè)）經(jīng)福爾馬林固定的成人男尸的腮腺咬肌區(qū)進(jìn)行精細(xì)解剖，分離修潔面神經(jīng)及其分支，用游標(biāo)卡尺測量面神經(jīng)各項(xiàng)數(shù)據(jù)并運(yùn)用表盤技術(shù)在頭部標(biāo)本上進(jìn)行面神經(jīng)的定位觀察，以上數(shù)據(jù)均做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果面神經(jīng)分叉前寬度為（3.49±0.52)mm,出莖乳孔部至分叉處長度為（19.37±0.70)mm,平乳突尖平面面神經(jīng)距乳突外緣深度為（20.84±1.45)mm,面神經(jīng)走行位于表盤的7-8點(diǎn)之間（36.5±4.4)。結(jié)論用簡便易行的方法對面神經(jīng)進(jìn)行了解剖、測量和定位，為臨床腮腺手術(shù)中循順行法剝離面神經(jīng)及其分支提供了解剖學(xué)依據(jù)。關(guān)鍵詞：面神經(jīng)；解剖學(xué)測量；應(yīng)用解剖腮腺咬肌區(qū)范圍雖小,但結(jié)構(gòu)眾多,位置重疊，方向各異。作為3對大睡液腺中最大的腺體——腮腺,其內(nèi)血管神經(jīng)縱橫交錯(cuò),解剖關(guān)系非常復(fù)雜。面神經(jīng)出莖乳孔,進(jìn)入腮腺后分為顳面干和頸面干,繼而分成5組分支以支配面部表情肌的運(yùn)動。在腮腺手術(shù)和腮腺區(qū)手術(shù)中探查和解剖面神經(jīng)是十分重要的環(huán)節(jié),熟悉面神經(jīng)的走行方向、分支分布及其與鄰近組織的關(guān)系，對于保護(hù)面神經(jīng)及其分支不受損傷顯得尤為重要,其中腮腺改良術(shù)式治療腮腺良性腫瘤既可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，又可以取得良好的美容效果,值得在臨床推廣[1]。面神經(jīng)分離主要有從末梢到主干的逆行法和從主干到末梢的順行法,并且后者是腮腺改良術(shù)式的主要應(yīng)用方法[2]。采用何種方式，由術(shù)者的習(xí)慣及腫瘤的部位決定，國外學(xué)者偏向用順行法，國內(nèi)多采用逆向解剖法。本研究行腮腺改良術(shù)切口，對面神經(jīng)穿經(jīng)腮腺咬肌區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述，用順行法對面神經(jīng)進(jìn)行解剖、測量、統(tǒng)計(jì)分析,并結(jié)合計(jì)算機(jī)圖像處理軟件制作表盤進(jìn)行定位。1材料與方法1.1標(biāo)本由長沙醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供5具（10側(cè)）經(jīng)福爾馬林固定、保存完好的成人男尸頭部標(biāo)本。1.2主要實(shí)驗(yàn)器材醫(yī)用解剖刀、解剖鑷、游標(biāo)卡尺（0.02mm)、佳能IXUS210數(shù)碼相機(jī)、三腳架、馬利牌廣告畫顏料(檸檬黃）、畫筆。1.3方法1.3.1切口設(shè)計(jì)采用腮腺改良術(shù)切口，切口呈類“N”形。自耳輪腳根部即耳屏上方起，沿耳屏游離緣的內(nèi)側(cè)面向下至耳垂，隨后由耳垂前皺紋繞過耳垂至耳垂后溝，再由耳垂后溝向上至耳廓后溝約中、上1/3交界處,然后以75°角向下后方進(jìn)入發(fā)際線內(nèi)約2-3cm,并在發(fā)際線內(nèi)傾斜向后下延伸約5cm而止。1.3.2解剖面神經(jīng)采用順行法解剖面神經(jīng),在乳突和外耳道軟骨間,先依次剝離皮膚和頸深筋膜淺層(?？捎龅蕉髣用}和耳后神經(jīng)）,捫及乳突后，順其向內(nèi)下即為胸鎖乳突肌,在與該肌前緣相對的下頜角外緣處可看到包有筋膜鞘的腮腺組織。將胸鎖乳突肌前緣和腮腺后緣分離,并后拉肌肉。向前下方翻轉(zhuǎn)皮瓣以顯露腮腺鞘，向后顯露鼓乳裂,鈍性分離形成一個(gè)分離平面,并在深面可見耳后靜脈。隨后分離腮腺鞘與外耳道軟骨及乳突的連接處（即切跡）,以食指伸入切口內(nèi)觸摸切跡,在切跡周圍及切跡內(nèi)做分離,直至清楚顯露并能觸及切跡為止。此時(shí)二腹肌后腹和腮腺后緣的位置亦能確定。在乳突前內(nèi)緣內(nèi)側(cè)近1cm處即是莖乳孔,為面神經(jīng)主干出顱的位置。注意分離不宜過深,莖突應(yīng)始終位于視野內(nèi)。完成腮腺尾部（即腮腺最上緣）游離后，即可在耳屏前間隙內(nèi)形成第二個(gè)平面。于游離的S思腺尾部和耳屏前部之間可見“腮腺組織橋”（即腮腺筋膜在乳突尖的附著）。如發(fā)現(xiàn)其上有面神經(jīng)分支，應(yīng)即刻停止劃切,以免損傷面神經(jīng)[3]。面神經(jīng)為白色、扁圓、質(zhì)韌束條狀。沿面神經(jīng)及其分支平面向前翻開腮腺淺部,仔細(xì)解剖面神經(jīng),在淺層找出并觀察面神經(jīng)的各個(gè)分支,在分離淺部時(shí)注意觀察連接淺、深二部的腮腺組織-腮腺峽的位置、大小以及它和面神經(jīng)分支間的關(guān)系。然后小心清除思腺組織，同時(shí)注意保留面神經(jīng)的各組分支、腮腺導(dǎo)管及面橫靜脈。向后追蹤達(dá)面神經(jīng)主干,修潔面神經(jīng)及各分支,并仔細(xì)對其進(jìn)行檸檬黃廣告畫顏料染色1.3.3測量與表盤制作用游標(biāo)卡尺測量面神經(jīng)干分叉前寬度、面神經(jīng)干出莖乳孔部至分叉處長度及測平乳突尖平面面神經(jīng)距乳突外緣距離（即深度）,計(jì)算均值及標(biāo)準(zhǔn)差，所有解剖操作、數(shù)據(jù)測量與處理、圖像處理均由專人進(jìn)行。由于神經(jīng)多為橢圓形,甚至為扁形，因此測量神經(jīng)的寬度。然后進(jìn)行標(biāo)本攝像,被攝標(biāo)本均為仰臥位，頭置于正中位,鼻尖向正上方，不得偏斜,相機(jī)的鏡面與頭面也須保持平行。用Photoshop軟件制作一正圓形表盤，經(jīng)多次實(shí)物操作后以如下兩條直線交點(diǎn)定為表盤圓心：其一是眼耳平面，為眶下點(diǎn)與耳屏點(diǎn)在體表的連線OrT;其二是過耳屏點(diǎn)做OrT的垂線。將該表盤套用在30側(cè)標(biāo)本的圖片上，以圓心正前方為9點(diǎn)(右側(cè)套表時(shí)先將表盤旋轉(zhuǎn)180°,后垂直翻轉(zhuǎn),使圓心正前方仍為9點(diǎn)方向）,正上方為12點(diǎn)并與過耳屏前垂直線完全重合。將面神經(jīng)出莖乳孔至分為兩干處走行方向做平移,起始點(diǎn)與圓心重合，在表盤中對面神經(jīng)定位,并作統(tǒng)計(jì)。2結(jié)果面神經(jīng)穿出莖乳孔,相對為圓形,其平乳突尖平面面神經(jīng)距乳突外緣深度為（20.84±1.45)mm,并向前下方(36.5±4.4)。走形,保持單干狀態(tài)延續(xù)長度為（19.37±0.70)mm后開始分叉,分叉前寬度為(3.49±0.52)mm。面神經(jīng)各分支穿出腮腺實(shí)質(zhì)后呈輻散狀走行于SMAS和腮腺咬肌筋膜之間。此外,在解剖分離過程中顯示表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficialmusculoaponeuroticsystem,SMAS)直接延續(xù)于頸闊肌、顴大肌、顳淺筋膜-枕額肌相連,構(gòu)成頭面頸部淺筋膜和深筋膜之間的連續(xù)而獨(dú)立的組織層次，且在SMAS深面有脂肪組織(頰脂墊)存在。表1面神經(jīng)干測量結(jié)果（n=30,±s)項(xiàng)目范圍x±s面神經(jīng)干分叉前寬度/mm2.56-4.803.49±0.52面神經(jīng)干出莖乳孔部至分叉處長度/mm17.82-21.0619.37±0.70面神經(jīng)干平乳突尖平面距乳突外緣深度/mm17.56-24.2820.84±1.45面神經(jīng)干走形與OrT的夾角a/(°)28.1-47.636.47±4.413討論3.1順行法尋找面神經(jīng)主干3.1.1順行法的良好效果本研究對10側(cè)采用面神經(jīng)行腮腺切除術(shù)解剖操作進(jìn)行了測量和統(tǒng)計(jì)。面神經(jīng)的定位與分離：腮腺尾部和耳屏前部游離后，在二者之間可見一狹窄的組織橋,此為腮腺筋膜在乳突尖的附著[4]。視野的廣泛暴露旨在避免打洞式的分離,并有利于與快速尋找面神經(jīng)相關(guān)的各個(gè)解剖標(biāo)志的準(zhǔn)確暴露。此時(shí)，以食指伸入切口內(nèi)觸摸切跡,在切跡周圍及切跡內(nèi)做分離，深度參考本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果(20.84±1.45)mm(個(gè)體變異除外），再用尖頭解剖鑷沿面神經(jīng)干走行與OrT的夾角a為（36.47±4.41)mm。（即位于表盤的7-8點(diǎn)之間）的范圍內(nèi)仔細(xì)作輕柔鈍性分離，可快速找到面神經(jīng)，隨后參考面神經(jīng)干出莖乳孔部至分叉處長度（19.37±0.70)mm,并牢記面神經(jīng)干分叉前寬度(3.49±0.52)mm避免損傷，即可有效分離出面神經(jīng)干。運(yùn)用逆行法剝離時(shí)，多個(gè)分支在腮腺前緣相互交通雖可識別但無益于追蹤，并易受損傷。本研究首次引入表盤定位面神經(jīng)主干的理念,對其走行能更為形象便捷地表達(dá)出來，以期能夠給臨床工作以助力抑或帶來新思路。但是，尚不能全盤否定目前我國大多數(shù)口腔頜面外科醫(yī)師在腮腺切除術(shù)中沿用的傳統(tǒng)逆行法解剖面神經(jīng)，因其在手術(shù)操作中存在技術(shù)難度較低、損傷風(fēng)險(xiǎn)較小等優(yōu)點(diǎn)[5]。此外,本研究中的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均為男性并存在個(gè)體差異,增加女性標(biāo)本的解剖測量和樣本量也是有必要的，限于條件僅就本次試驗(yàn)進(jìn)行闡述。在分離過程中會或多或少地產(chǎn)生一些不可避免的誤差，我們盡量將引起神經(jīng)正常位置和寬度改變最小化。故兩者孰輕孰重還應(yīng)具體問題具體對待，如此方可收到良好效果。3.1.2剝離過程中的發(fā)現(xiàn)對面神經(jīng)干的剝離和識別是成功進(jìn)行思腺切除術(shù)第一要?jiǎng)?wù),沿面神經(jīng)走行向分支剝離面神經(jīng)、切除腮腺時(shí)，主干位置較深,對其快速、成功的定位依賴于對其周圍重要解剖標(biāo)志的熟悉程度。由于年齡、性別、個(gè)體的差異,在通往面神經(jīng)的路徑中，腮腺和表面包被組織體積也會出現(xiàn)不同[6]。本研究樣本均為男性,腮腺較大時(shí)由于外耳道軟骨及前方較厚腺體的影響，用尖頭解剖鑷向前、上、下暴露面神經(jīng),視野欠清晰,操作不方便,且操作強(qiáng)度較大。腮腺筋膜起于頸側(cè)區(qū)的頸深筋膜的淺層，達(dá)腮腺后緣分為淺深兩層包被腮腺,向前至腮腺前緣又合為一層，延續(xù)為咬肌筋膜，向上止于顴骨。腮腺筋膜淺層厚而致密,覆蓋整個(gè)腮腺淺面,發(fā)出纖維隔將腮腺分為眾多小葉。筋膜深層和緊貼外耳道前壁軟骨的部分較薄。面神經(jīng)分支中的頸支，常常還有下頜緣支與面后靜脈非常貼近,如不小心,很容易損傷這些細(xì)小的神經(jīng)[6]。筋膜條索主要是在腺體周緣即面神經(jīng)分支近末梢段,易與神經(jīng)混淆。小血管主要是靜脈,有時(shí)粗細(xì)與面神經(jīng)相似而易混淆。但小血管除色澤灰暗外,稍向周圍游離，即可發(fā)現(xiàn)它與更粗的血管相連，在區(qū)分確有困難時(shí),可適當(dāng)加大分離的力度,筋膜細(xì)條常被撐斷,面神經(jīng)有韌性而維持其連續(xù)性[7]。需注意,活體上血管神經(jīng)容易區(qū)分,筋膜也能分辨。3.2表盤法定位面神經(jīng)走行角度表盤法的定位原則[8]：①確定圓心必須是位置恒定，能夠代表多數(shù)人群且易辨認(rèn)。本研究中的眼耳平面最早是在1884年人類學(xué)會議上由德國的Frankfort根據(jù)顱骨特征提出，它是頭影測量學(xué)中常用的頭面部測點(diǎn)。②保證表盤的中心（圓心）和選定用作圓心的結(jié)構(gòu)位置完全重合。利用表盤對面神經(jīng)查找定位是腮腺及腮腺咬肌區(qū)手術(shù)的重要步驟,臨床上如循面神經(jīng)順行剝離，可以明確其走行角度,做到心中有數(shù),避免不可挽救的損傷。3.3腮腺咬肌區(qū)各結(jié)構(gòu)分離的認(rèn)識本研究顯示SMAS是位于面部皮下脂肪深面和腮腺咬肌筋膜之間的獨(dú)立組織層次，SMAS直接延續(xù)于頸闊肌、顴大肌、顳淺筋膜-枕額肌相連,構(gòu)成頭面頸部淺筋膜和深筋膜之間的連續(xù)而獨(dú)立的組織層次,且在SMAS深面有脂肪組織（頰脂墊）存在[9]。本研究表明面神經(jīng)各分支穿出腮腺實(shí)質(zhì)后走行于SMAS和腮腺咬肌筋膜之間,此結(jié)果與田廣永[10]等報(bào)道的“在腮腺前緣,面神經(jīng)各分支并非在SMAS下面而是在咬肌筋膜下行走”有所不同。3.4運(yùn)用于腮腺改良術(shù)切口①改良術(shù)切口位于腮腺的后方，距面神經(jīng)主干較近,距面神經(jīng)各分支遠(yuǎn),故以此切口直接暴露面神經(jīng)分支有一定困難,但非常適合面神經(jīng)的直接暴露法。②改良術(shù)切口更加安全可靠。由于面神經(jīng)主干比較粗大且解剖位置恒定，只要掌握了神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,術(shù)中仔細(xì)識別分離,就可有效避免損傷[11]。而面神經(jīng)各分支細(xì)小，且數(shù)量及解剖位置存在較大個(gè)體差異,術(shù)中較面神經(jīng)容易損傷[12]。③改良術(shù)切口較為隱蔽，可以很好地減輕術(shù)后面部瘢痕畸形,對于術(shù)者和患者都不失為一種較好的選擇。參考文獻(xiàn)：[1]鄒團(tuán)明,陳俊明,劉振,孫愷,王博琛,何發(fā)堯,虞幼軍.經(jīng)口內(nèi)定位面神經(jīng)頰支與咬肌神經(jīng)的相關(guān)解剖研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2019,17(04):481-487.[2]李慧,莊躍宏,彭小偉,李贊,周曉,宋達(dá)疆,周波,呂春柳,歐延,彭文.腮腺手術(shù)中面神經(jīng)主干定位的新方法[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2018,24(02):119-122.[3]苗瑩瑩,呂方,侯明月,趙俊強(qiáng),付升旗.面神經(jīng)腦池段與其周圍血管的MRI重建觀測及臨床應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2018,36(01):17-21.[4]李建濤.面神經(jīng)顳支的應(yīng)用解剖學(xué)觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(32):219-220.[5]杜海斌,陳秀峰,高峰.肩胛上神經(jīng)—面神經(jīng)吻合的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2016,31(03):329-331+334.[6]方延青,鄧瑞,歐熊,戴培東,劉楊文易,王冰,沙炎,陳兵.關(guān)系化面神經(jīng)術(shù)中定位研究進(jìn)展[J].中華耳科學(xué)雜志,2015,13(03):549-552.[7]李貴寶.面神經(jīng)全貌整顱雙側(cè)展示標(biāo)本的設(shè)計(jì)與制作[C].中國解剖學(xué)會.中國解剖學(xué)會2015年年會論文文摘匯編.中國解剖學(xué)會:中國解剖學(xué)會,2015:158-159.[8]喬明亮,刁玉領(lǐng),梁亮,張夢楠,張銘,高艷.人三叉神經(jīng)穿顱底段的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國民康醫(yī)學(xué),2015,27(14):132.[9]喬明亮,刁玉領(lǐng),梁亮,張夢楠,張銘,高艷.三叉