詳細(xì)版肺部感染性疾病

第三章

肺部感染性疾病煙臺(tái)市中醫(yī)院呼吸科楊華第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

優(yōu)選文檔1肺部感染性疾病

(InfectionsDiseasesofLung)優(yōu)選文檔2病例分析

其初步診斷及依據(jù)?

男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達(dá)39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無(wú)皮疹、咯血。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無(wú)雜音。腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾不大。余(－)

血象:WBC11.0×109/LN86%X線:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少許積液。優(yōu)選文檔3第一節(jié)肺炎概述

概念指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。優(yōu)選文檔4優(yōu)選文檔5優(yōu)選文檔6優(yōu)選文檔7流行病學(xué)世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。優(yōu)選文檔82001年我國(guó)居民死亡原因順位

____________________________________

城市農(nóng)村

________________________________________________

順位原因死亡率(％/10萬(wàn))順位原因死亡率(％/10萬(wàn))

1惡性腫瘤135.59/10萬(wàn)1呼吸系病

133.42/10萬(wàn)

2腦血管病111.01/10萬(wàn)2腦血管病112.60/10萬(wàn)

3心臟病95.77/10萬(wàn)3惡性腫瘤105.36/10萬(wàn)

4呼吸系病

72.64/10萬(wàn)4心臟病77.72/10萬(wàn)

5損傷和中毒31.92/10萬(wàn)5損傷和中毒63.69/10萬(wàn)__________________________________________________________

(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2002.4.20)

優(yōu)選文檔9美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料

社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次列美國(guó)死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730(Communityacquiredpneumonia,CAP)優(yōu)選文檔10肺炎發(fā)生率和病死率高的原因

病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇優(yōu)選文檔11病因肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體：數(shù)量多,毒力強(qiáng)

肺炎宿主：免疫防御系統(tǒng)損害優(yōu)選文檔12入侵途徑：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸；⑤誤吸胃腸道的定植菌；⑥通過(guò)人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。優(yōu)選文檔13分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類優(yōu)選文檔14解剖分類

大葉性肺炎優(yōu)選文檔15大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←優(yōu)選文檔16右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓優(yōu)選文檔17右中葉肺炎CT片肺窗優(yōu)選文檔18右中葉肺炎CT片縱隔窗優(yōu)選文檔19解剖分類小葉性肺炎優(yōu)選文檔20支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓優(yōu)選文檔21優(yōu)選文檔22解剖分類間質(zhì)性肺炎優(yōu)選文檔23

間質(zhì)性肺炎病理切片→優(yōu)選文檔24間質(zhì)性肺炎X片優(yōu)選文檔25間質(zhì)性肺炎CT片肺窗優(yōu)選文檔26病因分類

非感染性：理化因素所致肺炎

感染性：1.細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等優(yōu)選文檔27患病環(huán)境分類：

社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)優(yōu)選文檔28社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

定義

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。以G+

球菌為主，肺炎球菌占40～50%(Communityacquiredpneumonia)優(yōu)選文檔29醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

定義

指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G-桿菌為主

優(yōu)選文檔30發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤稀乃?，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)優(yōu)選文檔31診斷確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體優(yōu)選文檔32確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1～4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病

優(yōu)選文檔33除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)優(yōu)選文檔34評(píng)估嚴(yán)重程度

評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！

優(yōu)選文檔35建議CAP住院治療的指標(biāo)

年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項(xiàng)----P17體征異常：6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng)具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時(shí)

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99

)優(yōu)選文檔36重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析優(yōu)選文檔37確定病原體

病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用!痰：標(biāo)本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)優(yōu)選文檔38什么是合格的痰標(biāo)本？

標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍視野,白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞＜1︰2.5

痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率優(yōu)選文檔39如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

可判斷為致病菌的：

痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105~106cfu/ml，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥103cfu/ml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細(xì)菌濃度≥104cfu/ml優(yōu)選文檔40治療抗感染治療：最重要對(duì)癥支持治療并發(fā)癥的處理優(yōu)選文檔41抗感染治療

經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。優(yōu)選文檔42經(jīng)驗(yàn)性治療青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：

大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類優(yōu)選文檔43經(jīng)驗(yàn)性治療老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類優(yōu)選文檔44經(jīng)驗(yàn)性治療需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類優(yōu)選文檔45經(jīng)驗(yàn)性治療醫(yī)院獲得性肺炎：

第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時(shí)萬(wàn)古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類優(yōu)選文檔46經(jīng)驗(yàn)性治療重癥肺炎：

第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類優(yōu)選文檔47重癥肺炎

在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持。

優(yōu)選文檔48治療后初評(píng)價(jià)

治療后48~72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)

有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重,或一度改善復(fù)又惡化。需仔細(xì)分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案優(yōu)選文檔49肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumonia)優(yōu)選文檔50Definition由肺炎球菌[pneumococcus]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。優(yōu)選文檔51Etiology肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，共86個(gè)血清型。

優(yōu)選文檔52肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→優(yōu)選文檔53肺炎鏈球菌電鏡圖片→優(yōu)選文檔54Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽(yáng)光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感優(yōu)選文檔55病理生理：莢膜肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)）WBC、RBC滲出累及肺段甚至肺葉

病理改變：主要病變?yōu)闈B出性炎癥及實(shí)變

充血期——>紅色肝變期——>灰色肝變期——>消散期

消散后肺泡結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常，偶可由于莢膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引起肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴(yán)重病變可引起通氣/血流比例失調(diào)而致缺氧。

優(yōu)選文檔56大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→優(yōu)選文檔57ClinicManifestation

健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周優(yōu)選文檔58ClinicManifestationTypicalSymptom

畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）優(yōu)選文檔59ClinicManifestationTypicalSigns

肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹優(yōu)選文檔60LaboratoryExamination

血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽(yáng)性帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)優(yōu)選文檔61Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。優(yōu)選文檔62典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)

優(yōu)選文檔63右上大葉性肺炎（正位）優(yōu)選文檔64右肺中葉大葉性肺炎（正位）優(yōu)選文檔65右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）優(yōu)選文檔66Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎優(yōu)選文檔67Diagnosis癥狀:

高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實(shí)變等典型肺部X線片

金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)診斷優(yōu)選文檔68Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理優(yōu)選文檔69抗菌治療

首選青霉素

耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。優(yōu)選文檔70支持治療

臥床休息營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等優(yōu)選文檔71重癥肺炎的治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)合用藥二、抗休克治療

⒈補(bǔ)充血容量

⒉糾正酸中毒

⒊血管活性藥物的使用

⒋維護(hù)重要臟器功能

⒌糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

⒍其他優(yōu)選文檔72并發(fā)癥處理

膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣優(yōu)選文檔73葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）

優(yōu)選文檔74

葡萄球菌肺炎概述：是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，健康人較少患此病。

特點(diǎn)：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫。優(yōu)選文檔75

葡萄球菌肺炎----病因、發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類，后者一般不致病。

致病物質(zhì)-----毒素與酶病因發(fā)病機(jī)制血漿凝固酶α-毒素

殺白細(xì)胞素

溶血素

溶組織酶、透明質(zhì)酸酶

青霉素酶

使菌體周圍產(chǎn)生纖維蛋白保護(hù)細(xì)菌不被吞噬延緩中性粒細(xì)胞聚集破壞白細(xì)胞

溶血

組織破壞和有利于細(xì)菌擴(kuò)散

耐青霉素菌株達(dá)90%以上

優(yōu)選文檔76葡萄球菌肺炎侵入途徑：病理：原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段。化膿性支氣管-支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥。血源性感染者多發(fā)性小膿腫原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染優(yōu)選文檔77葡萄球菌肺炎1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀——咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻](méi)有呼吸系統(tǒng)癥狀。3.體征：肺實(shí)變征臨床表現(xiàn)

優(yōu)選文檔78葡萄球菌肺炎血Rt：

WBC15×109/L ，中性粒細(xì)胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細(xì)胞及Ｇ＋球菌血培養(yǎng)＋藥敏Ｘ線檢查：實(shí)驗(yàn)室及X線檢查

吸入感染者

血源性

主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實(shí)變或呈小葉樣浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸兩肺多發(fā)性小片狀浸潤(rùn)、小液平、小氣囊及胸膜浸潤(rùn)優(yōu)選文檔79葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見較少見者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫并發(fā)癥優(yōu)選文檔80葡萄球菌肺炎診斷與鑒別診斷

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、ＷＢＣ升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診斷。確診有賴于痰和血的陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)。凝固酶陽(yáng)性菌的致病力強(qiáng)。金葡菌肺炎主要與其它病原菌引起的肺炎相鑒別。優(yōu)選文檔81葡萄球菌肺炎一般治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)抗菌藥物選擇：治療院外感染院內(nèi)感染重癥混合感染青霉素Ｇ耐青霉素酶的β-內(nèi)酰胺類抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、頭孢呋辛鈉第三代頭孢菌素如頭孢他啶一般療程需4~6周MRSA萬(wàn)古霉素、利福平優(yōu)選文檔82葡萄球菌肺炎

早期治療對(duì)本病的預(yù)后有十分重要的意義，有人報(bào)道起病后1~10天開始治療死亡率為3.4%；病后11~20天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開始治療者死亡率大于30%。及時(shí)正確地處理并發(fā)癥亦是影響本病預(yù)后的關(guān)鍵因素。

預(yù)后及預(yù)防

優(yōu)選文檔83肺炎支原體