血栓彈力圖解析及臨床應(yīng)用(重癥ICU)課件

血栓彈力圖解析及臨床應(yīng)用1

血栓彈力圖（Thrombelastography,TEG）：一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測。血栓彈力圖也是一項動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程，指導(dǎo)科學(xué)、合理用血、用藥的實驗技術(shù)。2血栓彈力圖儀原理：杯體以4°45’的角度旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘；杯蓋和懸垂絲附著在一起；血塊使杯子和蓋耦合在一起；懸垂絲受到血塊的切應(yīng)力作用左右旋動，懸垂絲在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流；系統(tǒng)將檢測到信息進行分析。3普通檢測：血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本（普通杯檢測）為例：4血栓彈力圖儀原理：5R時間：R時間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活、纖維蛋白生成所需的時間。正常5~10min。R＜5min為凝血因子活性高（或使用凝血藥物）；5min＜R＜10min為凝血因子活性正常（或凝血再平衡）；R>10min為凝血因子活性低（或使用抗凝劑如肝素）。6K時間與α角度：1.K時間：從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間，正常1-3min；2.α角度：從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為53°~72°；3.受纖維蛋白原水平高低的影響。4.重度低凝時，血塊凝集幅度達不到20mm，K值測不出，α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，比K值更具參考價值。

K<1min，α>72°纖維蛋白原水平高；1min<K<3min，53°<α<72°纖維蛋白原水平正常；K>3min，α<53°纖維蛋白原水平低。7最大幅度MA：MA反映了正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；主要受纖維蛋白原（20%）及血小板功能和數(shù)量（80%）影響。

MA>70mm血小板功能高；50mm<MA<70mm血小板功能正常；MA<50mm血小板功能低（絕對計數(shù)底或功能低下）。8LY30：1.MA值后30分鐘血凝塊幅度減少速率。LY30>8%，凝血正?；虻湍臑樵l(fā)性纖溶亢進；凝血高凝狀態(tài)下為繼發(fā)性纖溶亢進9診斷凝血功能：10目前TEG實驗種類和主要用途：種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效如華法令、比伐盧定、抗Xa、重組VII因子等5.評估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比實驗1.評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性11TEG檢測參數(shù)的臨床價值:檢測類型常用參數(shù)正常范圍參數(shù)意義臨床意義臨床影響因素1.普通TEGR5-10min凝血啟動R時間延長，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風(fēng)險高（反之）肝素、低分子肝素、華法林、DTI、X因子抑制劑、血液稀釋可導(dǎo)致R時間延長Angle53-72°血凝塊生成速率angle角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進（反之）上述藥物導(dǎo)致凝血酶生成受抑制，部分患者的纖維蛋白凝塊生成速率會減低，a角變小,K時間延長K時間1-3minK時間延長，提示纖維蛋白原功能減低（反之）MA值50-70mm最大纖維蛋白凝塊強度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢進（反之）注：抗血小板藥物對血小板的抑制情況，需要使用血小板圖多種疾病可影響MA值，增加血栓/出血風(fēng)險（創(chuàng)傷、重癥、AMI等）Ly30＜7.5%纖溶系統(tǒng)功能LY30或EPL增大，提示纖溶亢進DIC、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、增加纖溶功能亢進風(fēng)險EPL＜15%2.肝素酶對比R時間普通杯R時間>10min，且與肝素酶杯R’差值>2min，提示患者體內(nèi)有肝素殘留/反跳，有助于判斷出血原因【6】。體內(nèi)肝素殘留12案例1：正常TEG圖形如果病人在出血，建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響后，輸入新鮮冰凍血漿（FFP）血小板功能正常凝血因子活性正常纖溶正常纖維蛋白正常13案例2：凝血因子缺乏R值延長，凝血因子活性降低，若病人有出血傾向，建議輸注新鮮冰凍血漿。余正江156409514案例3：高凝血因子活性（高凝狀態(tài)）R值縮短，凝血因子活性增強，高凝狀態(tài)，有血栓風(fēng)險。建議治療：慎用血漿，或適當(dāng)抗凝處理，如使用肝素。陳能遠158070915案例4：低纖維蛋白原水平K值延長，angle值縮短，纖維蛋白原水平降低建議治療：輸入冷沉淀或FFP16案例5：血小板功能低下MA降低，若患者有出血傾向，建議輸入血小板。17案例6：多因素凝血功能障礙患者低凝，凝血因子活性降低，纖維蛋白原、血小板功能均降低，建議輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀，條件允許輸注血小板。18案例7：纖溶亢進異常凝血，繼發(fā)纖溶亢進建議治療：適當(dāng)抗凝處理19案例8：肝素殘留體內(nèi)肝素殘留或類肝素樣物質(zhì)，建議暫不輸注血漿，魚精蛋白中和。高嶺土杯肝素酶杯徐炳子148720820血栓彈力圖與常規(guī)凝血功能檢測的區(qū)別：項目血栓彈力圖常規(guī)檢測

原理細胞基礎(chǔ)模式級聯(lián)反應(yīng)模式監(jiān)測范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程凝血或纖溶過程中一個點或部分過程血樣形式不須處理血樣，以全血為主須處理血樣，以血漿為主結(jié)果定性伴定量的結(jié)果多為定量的結(jié)果報告測定的數(shù)據(jù)，直觀的圖形，初步的診斷多為測定的數(shù)據(jù)時間20-30分鐘每個指標(biāo)的結(jié)果診斷時間不一樣參數(shù)國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)多數(shù)非國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)21常規(guī)凝血檢測難以評估凝血全貌APTT血漿活化部分凝血活酶時間ⅫPT血漿凝血酶原時間Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ血小板TEG血小板參與的全血凝血、纖溶全貌纖維溶解222024/8/3血液凝固過程常規(guī)凝血檢測啟動血凝塊溶解血凝塊降解最大血凝塊血凝塊增多血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成PTAPTT血小板計數(shù)D-二聚體纖維蛋白降解產(chǎn)物常規(guī)凝血檢測難以評估凝血全貌無血小板參與，僅反映內(nèi)源性或外源性凝血啟動過程。23TEG的臨床應(yīng)用判斷血小板功能（如計數(shù)正常，功能異常情況）陳章良158558724判斷凝血再平衡部分肝硬化、肝衰竭患者體內(nèi)存在凝血再平衡機制，凝血因子減少，抗凝物質(zhì)也減少，部分患者在體內(nèi)達到新的平衡，降低出血風(fēng)險。凝血再平衡機制維持了TEG的凝血基本正常。常規(guī)的凝血四項無法顯示該種狀態(tài)。判斷肝素過量、殘留，或類肝素物質(zhì)殘留。TEG的臨床應(yīng)用252007中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會圍手術(shù)期輸血指南2010美國紅十字輸血指南2011美國心臟病協(xié)會（ACCFAHA)心外科手術(shù)指南2013嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南2013治療后血小板對ADP的反應(yīng)活性與缺血和出血事件的相關(guān)性--專家共識合理用血相關(guān)指南26TEG應(yīng)用后血液成分用量變化272024/8/3各成分血液所占比重變化新鮮血漿所占比