腦血管疾病-腦卒中的影像學研究進展

腦血管疾病腦卒中的影像學研究進展第一節(jié)

CT的早期診斷及新用途2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）概述目前，在大多數(shù)醫(yī)院CT仍然是急性卒中患者首要的影像學檢查手段平掃CT可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)顱內(nèi)出血患者，鑒別非血管性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如腫瘤），是選擇性溶栓治療患者的規(guī)范標準CTA（CT血管成像）可快速、無創(chuàng)地評估顱內(nèi)、外血管的情況，了解血管狹窄、閉塞的重要信息CTP（CT灌注成像）有助于區(qū)分可逆性和不可逆性缺血損害病灶，判斷半暗帶的大小增強CT并不能為缺血性卒中的診斷治療提供更多的信息，除非是與腫瘤和感染相鑒別2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷對于可能接受rt-PA治療的患者，要求及早進行CT檢查目標：在患者進入急診室25分鐘內(nèi)完成CT，在隨后的20分鐘內(nèi)完成閱片如果患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，尤其是在rt-PA溶栓后考慮可能有出血轉化時，要進行CT復查目前的研究主要集中于應用CT確定敏感的早期腦缺血性損害或動脈閉塞的征象，以及這些征象對溶栓治療的意義研究顯示：在臨床癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)，約82%的前循環(huán)卒中患者出現(xiàn)腦缺血性損害的早期表現(xiàn)，CT上表現(xiàn)為大腦中動脈支配區(qū)低密度灶，豆狀核輪廓不清，腦溝消失，局部低密度，灰白志界限不清，基底節(jié)灰白質界限不清或低密度2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷超早期腦缺血的CT改變腦實質低密度或局部腦組織腫脹，包括核心區(qū)和半暗帶的成分腦組織密度降低水分的增加，也可以發(fā)生在半暗帶；低密度的范圍和灌注成像上的病灶體積相關，3~6小時內(nèi)的早期低密度范圍可以預測最終的梗死面積不伴有低密度的腦組織腫脹腦組織血容積的增加，與正常的表現(xiàn)彌散系數(shù)、中度的低灌注和平均通過時間延遲有關觀察平掃CT上早期缺血改變，與閱片者的經(jīng)驗有很大關系采用缺血早期征象的評分系統(tǒng)，如ASPECTS，著眼于大腦中動脈分布區(qū)，可以幫助觀察者系統(tǒng)地檢查大腦中動脈分布區(qū)的每一處，2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷對于平掃CT的早期缺血改變與臨床預后以及溶栓治療的關系，目前仍存在爭議有無早期缺血性改變早期缺血性改變的范圍臨床-CT不匹配目前對CT早期缺血改變的研究重點如何提高醫(yī)生對早期CT改變判斷的一致性研究不同時間窗出現(xiàn)的早期梗死征象的意義和對治療選擇的作用2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷大腦中動脈致密征（hyperdensemiddlecerebralarterysign,HMCAS）HMCAS是MCA閉塞后CT平掃時MCA的X線吸收值增高，從而表現(xiàn)為高密度作為最早出現(xiàn)的腦梗死CT征，被認為是幾乎與腦梗死發(fā)病同時出現(xiàn)，對腦梗死的超早期診斷和治療有著重要的意義2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷HMCAS的確定標準密度低限——MCA密度高于周圍腦組織，高于對側MCA，高于腦內(nèi)其他動脈和靜脈高限——在骨窗片上消失部位單側性，MCA第1段或第2段自發(fā)出現(xiàn)密度升高達幾個mm伴隨體征對側出現(xiàn)偏癱時間較晚的CT片上，MCA在周圍低密度組織的襯托下會顯得密度稍高，因此宜在6小時或3小時的CT片上診斷HMCAS；晚于6小時應結合其他規(guī)定作出判斷需排除紅細胞壓積升高、MCA鈣化和外傷等引起的MCA密度升高。SAH、腦萎縮和腦白質疏松癥等的CT上MCA可能會顯得密度較高，診斷時宜慎重2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷HMCAS在腦梗死診斷中的價值特異性：85%~100%敏感性：27%~69%HMCAS與腦梗死的預后雖能提示不良預后，但不具有獨立性HMCAS與溶栓治療可作為決定溶栓的指標之一，且溶栓后HMCAS的消失可提示預后良好2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像CTperfusion,CTP是通過在靜脈注射造影劑的同時，對所選層面進行連續(xù)多次掃描，觀察對比在腦血管內(nèi)動態(tài)變化過程，再利用計算機軟件得出腦血流量（CBF）、腦容量（CBV）、對比劑平均通過時間（MTT）等參數(shù)對于急性腦梗死患者，CTP可早期判斷梗死部位、缺血范圍及程度了解半暗帶及側支循環(huán)情況，使溶栓更加安全有效近年來多層螺旋CT（MSCT）或稱多排探測器CT（MDCT）的問世，能夠輕松實現(xiàn)薄層、快速、大范圍的掃描，極大促進了腦CTP的臨床應用2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像定義CTP是靜脈團注對比劑后，對選定層面（一層或多層）進行同層動態(tài)掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線（TDC），根據(jù)該曲線利用數(shù)學模型計算CBF、CBV、MTT、峰值時間（TP）和表面通透性產(chǎn)生區(qū)（PS）等參數(shù)，通過偽彩處理得到腦灌注狀態(tài)的各種功能圖，用于發(fā)現(xiàn)缺血腦組織的特征原理將對比劑經(jīng)靜脈快速注入，通過左心室循環(huán)到達靶器官后，進行動態(tài)掃描，可獲得對比劑首次通過該器官的TDCTDC反映的是對比劑在該器官中濃度的變化，即碘聚集量的變化，從而反映組織灌注量的改變2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像基本參數(shù)及意義CBF指單位時間內(nèi)流經(jīng)一定腦組織血管結構的血流量，包括動脈、毛細血管、靜脈、靜脈竇CBV指感興趣區(qū)（ROI）內(nèi)單位體積腦組織的血管床容積，包括毛細血管、大血管TP指對比劑首次達到掃描層面內(nèi)的大動脈至對比劑在腦組織中達到團注峰值的時間間隔，一般為幾sMTT血液通過的血管路徑不同，時間也不同，用平均通過時間來反映對比劑通過ROI毛細血管的平均時間PS指由于BBB破壞或腫瘤原因導致對比劑單向從血管內(nèi)滲透到組織間隙的速度，主要用于腫瘤評價2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像技術參數(shù)對比劑量（30~50ml）注射途徑（肘前靜脈）注射流率（3~5ml/s）掃描參數(shù)（MSCT：30~40次，層厚5~10mm，管電壓120kV，管電流150~300mA）圖像后處理（PerfusionCT或functionalCT軟件包，輸入動脈選取大腦前動脈ACA，流出靜脈選取上矢狀竇SSS）2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像臨床意義急性或超急性缺血性腦卒中的研究區(qū)別梗死核心和周圍半暗帶篩選適合血管溶栓的患者早期預測發(fā)生梗死組織的體積，判斷論床預后存在的問題CTP各個參數(shù)閾值還沒有一個統(tǒng)一的標準、掃描層面受限、結果的再現(xiàn)性還有待證實CTP應用的最佳方法？對于那些有現(xiàn)在復雜生理改變，該如何灌注？血管內(nèi)ROI大小的影響？患者臨床病史對血管內(nèi)ROI的選擇？血流圖是否會收到作為輸入函數(shù)的血管的影響？哪條血管計算德更為精確？總之，CTP將腦組織形態(tài)學和功能學信息很好地結合起來，隨著CT技術的完善、MSCT的普及和臨床經(jīng)驗的積累，CTP在臨床診斷中將會起到越來越重要的作用2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）CT血管成像定義CTangiograhpy,CTA是一種非介入性血管成像技術，可以較準確地顯示腦血管的狀況，評價腦動脈狹窄的程度以及發(fā)生的部位和側支循環(huán)等情況原理經(jīng)周圍靜脈高速注入示蹤劑，在腦動脈血管內(nèi)造影劑充盈的高峰期，利用MSCT對其進行快速連續(xù)的容積數(shù)據(jù)采集，由此獲得的連續(xù)數(shù)據(jù)能以任意間隔重建成相互重疊的斷面圖像，再經(jīng)計算機處理合成腦血管影響常用于血管成像后處理技術的方法有最大強度投影、表面遮蔽顯示、容積再現(xiàn)等2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）CT血管成像臨床意義評價主干血管，包括頸動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈主干的狹窄和閉塞同時顯示血管與周圍骨性結構關系為臨床的早期干預、制定個體化治療方案提供重要的信息優(yōu)點相對快速，能在常規(guī)CT上完成缺點需要造影劑和存在放射線；對于緊靠顱骨結構的血管，常規(guī)CTA敏感性較低，需要有經(jīng)驗的技師去除骨偽影的后處理操作數(shù)字減影CT血管成像（DSCTA）技術客服了上述缺陷，首先采集骨蒙片，固定頭位，注射對比劑獲得血管影像數(shù)據(jù)，再通過軟件減去前者的信息可獲得凈血管影像。其成像質量明顯優(yōu)于常規(guī)CTA，有效消除了骨偽影的影響，且后處理操作簡單省時，低年資技師也可正確操作2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻：神經(jīng)內(nèi)科學（劉銘,謝鵬主編）氙CTXeCT檢查在患者吸入能在血流中迅速均衡的氙氣后進行。氙迅速彌散到各個器官，腦組織內(nèi)的氙可輕微地影響組織密度。用短時間內(nèi)獲得多個重復CT