腦疝護(hù)理查房文檔

腦疝護(hù)理查房腦疝的定義

顱內(nèi)壓持續(xù)增高超過(guò)了腦部的自身代償能力，部分腦組織因受擠壓而發(fā)生移位，嵌入顱腔裂隙或孔道，造成該處腦組織、腦神經(jīng)、血管受壓引起腦干損害及腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀稱(chēng)腦疝。病因腦組織體積增大腦血流量增加腦脊液增多顱內(nèi)占位性病變顱腔容積縮小避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。保持呼吸道通暢，給氧，維持適當(dāng)?shù)难鯘舛?。保持功肢體功能位，防止足下垂，每日定時(shí)做肢體、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。觀察肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征。早期頸后局部壓痛、頸硬、強(qiáng)迫頭位；鎮(zhèn)靜藥物、控制血壓藥物。于12月10日在全麻下行顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)保持呼吸道通暢，給氧，維持適當(dāng)?shù)难鯘舛?。小腦幕切跡疝是因一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切跡的顳葉海馬旁回或鉤回疝入小腦幕裂孔下方，故又稱(chēng)顳葉鉤回疝。緊急做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。晚期病人深昏迷、雙瞳散大，光反應(yīng)消失，去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，生命體征嚴(yán)重紊亂，并致繼發(fā)性枕骨大孔疝；相關(guān)因素:與顱內(nèi)損傷有關(guān)。避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)不清有關(guān)。腦疝的分類(lèi)1、小腦幕切跡疝2、枕骨大孔疝3、大腦鐮下疝小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝是因一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切跡的顳葉海馬旁回或鉤回疝入小腦幕裂孔下方，故又稱(chēng)顳葉鉤回疝。臨床表現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐頻繁。進(jìn)行性意識(shí)了障礙；病變側(cè)瞳孔先暫時(shí)縮小，繼之進(jìn)行性散大；病變對(duì)側(cè)面、舌及肢體癱瘓；晚期病人深昏迷、雙瞳散大，光反應(yīng)消失，去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，生命體征嚴(yán)重紊亂，并致繼發(fā)性枕骨大孔疝；呼吸先于心跳停止

枕骨大孔疝多見(jiàn)于顱后窩占位性病變，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔疝入椎管，故又稱(chēng)小腦扁桃體疝。早期頸后局部壓痛、頸硬、強(qiáng)迫頭位；多無(wú)意識(shí)障礙和肢體癱瘓，瞳孔也很少變化，但呼吸障礙明顯，甚至在意識(shí)清醒狀態(tài)下發(fā)生呼吸驟停，這是與小腦幕切跡疝之主要區(qū)別；枕骨大孔疝常在顱內(nèi)壓驟然增高的基礎(chǔ)上發(fā)生：呼吸先于心跳停止。枕骨大孔疝大腦鐮下疝大腦鐮下疝又稱(chēng)扣帶回疝，是一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。引流管在末端用絡(luò)合碘或75%酒精消毒后再接引流袋引流管結(jié)合部用無(wú)菌紗布包裹，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等?；颊?，男，25歲，因高處墜落致意識(shí)障礙3小時(shí)于年12月9日141:2入院。保持呼吸道通暢，給氧，維持適當(dāng)?shù)难鯘舛取Ｊ褂么矙n，給病人修剪指甲，預(yù)防抓傷，必要時(shí)使用約束用具。保持吸入空氣的溫度和濕度：溫度32～34℃、濕度40～60%。詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度腦疝形成：與顱腦損傷有關(guān)。根據(jù)不同情況提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理。CT示：右顳部左側(cè)額顳頂硬膜下血腫。根據(jù)不同情況提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理。避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。觀察肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征。抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；引流管在末端用絡(luò)合碘或75%酒精消毒后再接引流袋引流管結(jié)合部用無(wú)菌紗布包裹，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。枕骨大孔疝常在顱內(nèi)壓驟然增高的基礎(chǔ)上發(fā)快速輸入甘露醇、山梨醇、呋塞米等強(qiáng)力脫水劑。留置導(dǎo)尿，了解脫水效果。保持呼吸道通暢，給氧，維持適當(dāng)?shù)难鯘舛?。?duì)呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸。密切觀察意識(shí)、呼吸、心跳、氧飽和度及瞳孔變化。。緊急做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。急性腦疝的急救護(hù)理患者，男，25歲，因高處墜落致意識(shí)障礙3小時(shí)于年12月9日141:2入院。入院時(shí)昏迷狀，GCS3分，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)等大約6cm，對(duì)光反應(yīng)靈，兩鼻腔有血跡，雙眼眶青紫腫脹，測(cè)Bp75/50mmHg多巴胺升壓藥物應(yīng)用，P150次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，T36.8℃。CT示：右顳部左側(cè)額顳頂硬膜下血腫。于12月10日在全麻下行顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)病史匯報(bào)根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析,該患者存在的護(hù)理問(wèn)題有意識(shí)障礙：與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。腦疝形成：與顱腦損傷有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)不清有關(guān)。自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等。意識(shí)障礙相關(guān)因素:與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施:保持呼吸道通暢。密切觀察意識(shí)障礙程度及變化。注意生命體征動(dòng)態(tài)改變。注意瞳孔變化，瞳孔變化可提示腦損傷的情況。觀察肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征。觀察顱內(nèi)壓增高三主征。腦疝形成相關(guān)因素:與顱內(nèi)損傷有關(guān)。護(hù)理措施：降顱內(nèi)壓治療，按醫(yī)囑給脫水劑。定時(shí)觀察并記錄病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)向。抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量吸氧?？刂埔后w入量，成人每日補(bǔ)液〈1500ml。避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。觀察期間應(yīng)作動(dòng)態(tài)頭顱CT掃描。清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素:與意識(shí)不清有關(guān)護(hù)理措施:及時(shí)清除呼吸道分泌物。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、吸痰或輔助呼吸。定時(shí)協(xié)助翻身、拍背。注意消毒隔離與無(wú)菌操作。保持吸入空氣的溫度和濕度：溫度32～34℃、濕度40～60%。自理缺陷相關(guān)因素:與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施:根據(jù)不同情況提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理。有受傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素:與意識(shí)障礙有關(guān)。護(hù)理措施：床頭抬高15°～30以利于顱內(nèi)血液回流或減輕腦水腫。供氧改善腦缺氧，促進(jìn)腦組織恢復(fù)。使用床檔，給病人修剪指甲，預(yù)防抓傷，必要時(shí)使用約束用具。保持床鋪清潔干燥，避免擦傷。潛在并發(fā)癥：

肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等。護(hù)理措施:保持頭部與軀體在同一軸線(xiàn)上，有利于口腔分泌物自然引流。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔炎。保持皮膚清潔，加強(qiáng)護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡。定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入導(dǎo)致窒息，預(yù)防肺炎的發(fā)生。眼瞼閉合不全者，涂以眼藥膏或用眼罩保護(hù)，以防暴露性角膜炎。嚴(yán)格按無(wú)菌操作做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，定時(shí)開(kāi)放。保持功肢體功能位，防止足下垂，每日定時(shí)做肢體、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

引流管的護(hù)理

引流裝置的安放嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過(guò)高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過(guò)低，是腦脊液引流過(guò)快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時(shí)，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度）。

引流管的護(hù)理

嚴(yán)密觀察引流管是否通暢當(dāng)引流不暢或阻塞時(shí)，可用生理鹽水5mL沖洗，動(dòng)作要輕柔，沖洗時(shí)注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬(wàn)U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無(wú)菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用絡(luò)合碘或75%酒精消毒后再接引流袋引流管結(jié)合部用無(wú)菌紗布包裹，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。

引流管的護(hù)理

詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無(wú)色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。

引流管的護(hù)理腦室持續(xù)引流中的故障處理：防止引流管曲折，應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。

引流管的護(hù)理防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對(duì)于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出