腦疝護(hù)理查房

腦疝護(hù)理查房腦疝的定義

顱內(nèi)壓持續(xù)增高超過了腦部的自身代償能力，部分腦組織因受擠壓而發(fā)生移位，嵌入顱腔裂隙或孔道，造成該處腦組織、腦神經(jīng)、血管受壓引起腦干損害及腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀稱腦疝。腦疝的分類1、小腦幕切跡疝2、枕骨大孔疝3、大腦鐮下疝小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝是因一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切跡的顳葉海馬旁回或鉤回疝入小腦幕裂孔下方，故又稱顳葉鉤回疝。臨床表現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐頻繁。進(jìn)行性意識(shí)了障礙；病變側(cè)瞳孔先暫時(shí)縮小，繼之進(jìn)行性散大；病變對(duì)側(cè)面、舌及肢體癱瘓；晚期病人深昏迷、雙瞳散大，光反應(yīng)消失，去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，生命體征嚴(yán)重紊亂，并致繼發(fā)性枕骨大孔疝；呼吸先于心跳停止快速輸入甘露醇、山梨醇、呋塞米等強(qiáng)力脫水劑。留置導(dǎo)尿，了解脫水效果。保持呼吸道通暢，給氧，維持適當(dāng)?shù)难鯘舛?。?duì)呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸。密切觀察意識(shí)、呼吸、心跳、氧飽和度及瞳孔變化。。緊急做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。急性腦疝的急救護(hù)理患者，男，25歲，因高處墜落致意識(shí)障礙3小時(shí)于年12月9日141:2入院。入院時(shí)昏迷狀，GCS3分，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱等大約6cm，對(duì)光反應(yīng)靈，兩鼻腔有血跡，雙眼眶青紫腫脹，測(cè)Bp75/50mmHg多巴胺升壓藥物應(yīng)用，P150次/分，呼吸機(jī)輔助呼吸，T36.8℃。CT示：右顳部左側(cè)額顳頂硬膜下血腫。于12月10日在全麻下行顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)病史匯報(bào)根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析,該患者存在的護(hù)理問題有意識(shí)障礙：與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。腦疝形成：與顱腦損傷有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)不清有關(guān)。自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等。意識(shí)障礙相關(guān)因素:與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施:保持呼吸道通暢。密切觀察意識(shí)障礙程度及變化。注意生命體征動(dòng)態(tài)改變。注意瞳孔變化，瞳孔變化可提示腦損傷的情況。觀察肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征。觀察顱內(nèi)壓增高三主征。腦疝形成相關(guān)因素:與顱內(nèi)損傷有關(guān)。護(hù)理措施：降顱內(nèi)壓治療，按醫(yī)囑給脫水劑。定時(shí)觀察并記錄病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)向。抬高床頭15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量吸氧?？刂埔后w入量，成人每日補(bǔ)液〈1500ml。避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。觀察期間應(yīng)作動(dòng)態(tài)頭顱CT掃描。清理呼吸道無效相關(guān)因素:與意識(shí)不清有關(guān)護(hù)理措施:及時(shí)清除呼吸道分泌物。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、吸痰或輔助呼吸。定時(shí)協(xié)助翻身、拍背。注意消毒隔離與無菌操作。保持吸入空氣的溫度和濕度：溫度32～34℃、濕度40～60%。自理缺陷相關(guān)因素:與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施:根據(jù)不同情況提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理。有受傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素:與意識(shí)障礙有關(guān)。護(hù)理措施：床頭抬高15°～30以利于顱內(nèi)血液回流或減輕腦水腫。供氧改善腦缺氧，促進(jìn)腦組織恢復(fù)。使用床檔，給病人修剪指甲，預(yù)防抓傷，必要時(shí)使用約束用具。保持床鋪清潔干燥，避免擦傷。

引流管的護(hù)理

引流裝置的安放嚴(yán)防在搬動(dòng)過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時(shí)，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度）。

引流管的護(hù)理

詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。

引流管的護(hù)理腦室持續(xù)引流中的故障處理：防止引流管曲折，應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。

引流管的護(hù)理防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對(duì)于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過緊會(huì)影響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。過度通氣治療。藥物治療：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、堿性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、控制血壓藥物。高壓氧治療。手術(shù)治療。相關(guān)知識(shí)

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顱內(nèi)壓增高病人監(jiān)測(cè)要點(diǎn)生命體征監(jiān)