腦卒中的全科醫(yī)學(xué)處理

腦卒中的全科醫(yī)學(xué)處理全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.概述01腦卒中預(yù)防及社區(qū)照顧05目錄CONTENTS腦卒中的臨床表現(xiàn)02腦卒中的診斷與治療03腦卒中急性期的社區(qū)處理04全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握:腦卒中的危險(xiǎn)因素，常見臨床表現(xiàn)，急性期社區(qū)處理方法，恢復(fù)期康復(fù)原則及三級預(yù)防策略;熟悉:常見卒中類型的診斷、鑒別診斷，治療原則，卒中后并發(fā)癥及處理；了解:腦卒中的流行病學(xué)情況；全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.01概述全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一概述全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.“鐵娘子”撒切爾夫人以色列前總理沙龍一概述什么是腦卒中？腦卒中（Stroke

）：是以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同特征的一組器質(zhì)性腦血管疾病。腦卒中就是腦中風(fēng)、急性腦血管病、腦梗塞或腦出血！全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一概述類型堵塞！破裂！缺血性卒中(占85%）出血性卒中全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一流行病學(xué)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.GBD2010研究提示：

卒中是我國第一位的死亡原因和致殘?jiān)蛞涣餍胁W(xué)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.Lancet2013:中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶

2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率(每100,000患者·年)一流行病學(xué)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.Lancet2013:中國卒中死亡率低于蒙古和

俄羅斯，是世界卒中死亡的次高地帶2010年按年齡調(diào)整后的卒中死亡率(每100,000患者·年)一流行病學(xué)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一流行病學(xué)特征地區(qū)分布北方腦血管病死亡病例多于南方全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一流行病學(xué)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.縣級醫(yī)院提高

腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!患病率(‰)死亡率(‰)1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡率遠(yuǎn)高于城市地區(qū)分布一流行病學(xué)特征季節(jié)分布腦卒中的發(fā)病率:冬季>夏季全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一流行病學(xué)特征腦卒中年齡隨年齡增加，患病率、死亡率升高性別男>女（我國1.5:1）人群分布全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素（掌握）全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)危險(xiǎn)因素：

年齡，性別，種族，遺傳因素可干預(yù)危險(xiǎn)因素：

高血壓，吸煙，血脂異常，糖尿病，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄，肥胖等二常見危險(xiǎn)因素1、高血壓高血壓是腦卒中重要、獨(dú)立的可干預(yù)危險(xiǎn)因素1、無論是收縮壓還是舒張壓升高，對腦卒中的危險(xiǎn)均呈直線上升；2、腦卒中的發(fā)病率、死亡率的地理分布與高血壓的患病率一致；3、人群平均收縮壓每升高10mmHg或舒張壓每升高5mmHg，腦卒中發(fā)病率增加50%全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素1、高血壓全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.“五高”心腦血管相對危險(xiǎn)度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.二常見危險(xiǎn)因素1、高血壓指南建議1、高血壓病人，應(yīng)將血壓將至<140/90mmHg；2、老年人收縮壓可根據(jù)具體情況將至<150mmHg，能耐受者可進(jìn)一步降低全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素2、吸煙

吸煙是腦卒中首要危險(xiǎn)因素之一，可使缺血性卒中及出血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.9～4倍；被動(dòng)吸煙同樣有害（RR＝1.82）；煙草中含有100多種有害物質(zhì)，有害物質(zhì)可以使血管痙攣，并使血細(xì)胞比容、纖維蛋白原增加，同時(shí)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞減少，促進(jìn)高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素3、血脂異常血脂異常、脂質(zhì)斑塊形成是腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的最重要的病理生理基礎(chǔ)。血脂的主要成分為膽固醇、甘油三酯和磷脂及游離脂肪酸等，血液中一種或多種脂質(zhì)成分超過正常值即稱為高脂血癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C），高密度脂蛋白（HDL-C）全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素3、血脂異常LDL-C被認(rèn)為是參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的最重要的膽固醇，是心腦血管疾病中血脂控制最重要的靶標(biāo)；HDL-C則可逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，是心腦血管疾病的重要保護(hù)性因子。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素4、糖尿病糖尿病是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素；糖尿病患者由于胰島素分泌相對不足或絕對不足，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，致使膽固醇合成旺盛，促使動(dòng)脈硬化；糖尿病可引起心腦血管等大動(dòng)脈粥樣硬化及全身微血管病變。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素5、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素；無癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(＞70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險(xiǎn)達(dá)2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達(dá)7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動(dòng)脈狹窄者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達(dá)59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動(dòng)脈狹窄引起的。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素5、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.頸動(dòng)脈超聲二常見危險(xiǎn)因素6、其他肥胖飲酒過量心房顫動(dòng)瓣膜手術(shù)貧血缺乏運(yùn)動(dòng)和鍛煉全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.二常見危險(xiǎn)因素肥胖BMI在24-28之間為超重，≥28為肥胖肥胖在高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化中起決定性作用，特別是腹型肥胖控制肥胖能降低血壓血脂，同時(shí)改善血糖代謝全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腔隙性腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中腦栓塞三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.腦出血三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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缺血性腦卒中三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：由于局部腦或者視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時(shí)，最長不超過24小時(shí)，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。2、大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）：又稱為腦梗死，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多發(fā)，占80%，由于血液流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的剪切力，血管分叉處易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及腦卒中。三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.3、腔隙性腦梗死：又稱小動(dòng)脈閉塞性腦卒中，占全部腦卒中的20-30%。指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈的血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶，梗死灶直徑多小于1.5-2cm。4、腦栓塞：腦栓塞的主要病因是心源性和非心源性栓子脫落，心源性栓塞最常見，占60-75%；栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。三常見臨床類型全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.5、腦出血：指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，是腦卒中的第二大類型。腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的急癥，需要緊急診斷和處理。6、蛛網(wǎng)膜下腔出血：指原發(fā)性或者外傷性因素引起腦和脊髓的血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的臨床綜合征。本病較多見，大多數(shù)是由于先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成的。02臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.臨床表現(xiàn)（掌握）面癱(Facialweakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？肌無力(Armweakness)能伸舉上肢嗎？言語困難(Speechdifficulty)能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎？盡早就診，快速行動(dòng)(Timetoactfast)如果出現(xiàn)中風(fēng)發(fā)作癥狀，請立即致電120全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、意識障礙（1）覺醒水平的障礙：嗜睡、昏睡、昏迷（2）意識內(nèi)容的變化：意識模糊、譫妄狀態(tài)一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、意識障礙（1）覺醒水平的障礙：1）.嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，停止刺激后繼續(xù)入睡。2）.昏睡：患者處于較深睡眠，較強(qiáng)烈刺激可有短時(shí)意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。3）.昏迷：意識活動(dòng)完全喪失，可有無意識的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：（a）淺昏迷：各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，生命體征無明顯改變。（b）中昏迷：強(qiáng)刺激下生理反射減弱，生命體征出現(xiàn)改變。（c）深昏迷：意識完全消失，生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、意識障礙（1）覺醒內(nèi)容的變化：1）.意識模糊患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。2）.譫妄狀態(tài)對客觀環(huán)境的認(rèn)識能力及反應(yīng)能力均有所下降，注意力渙散，定向障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒——睡眠周期紊亂。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、意識障礙全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人是否能被喚醒、生理反射及生命體征是否存在等，判斷病人的意識障礙類型。有意識障礙病人應(yīng)緊急聯(lián)系有心電監(jiān)測裝置的醫(yī)院，迅速吸氧、建立輸液通道給予生命支持。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.2、眩暈是因機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，出現(xiàn)自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。包括系統(tǒng)性及非系統(tǒng)性眩暈。系統(tǒng)性眩暈可分為中樞性眩暈和周圍性眩暈兩大類。（1）中樞性眩暈：是前庭神經(jīng)核、腦干、小腦及大腦顳葉病變所致。眩暈較輕，持續(xù)時(shí)間長(數(shù)周至數(shù)年)，改變頭位或體位無關(guān)。常見于椎基底動(dòng)脈供血不足、腦干梗死、小腦梗死或出血等。（2）周圍性眩暈：是前庭感受器和內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段病變引起。多數(shù)與耳部疾病有關(guān)，約占眩暈的70%。眩暈感重，持續(xù)時(shí)間短。常見于梅尼埃病、良性發(fā)作性位置性眩暈。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.2、眩暈全科醫(yī)生接診眩暈病人時(shí)，要訊問病人除頭昏外，是否有“天旋地轉(zhuǎn)”、“暈倒”等，判斷是否為真性眩暈。

還應(yīng)訊問眩暈的程度、持續(xù)時(shí)間、有無特殊誘因、是否伴有聽力障礙、是否有眩暈家族史。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.3、失語失語是指在神志清楚，意識正常，發(fā)音和構(gòu)音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交流能力障礙。（1）.運(yùn)動(dòng)性失語癥運(yùn)動(dòng)性失語癥也稱表達(dá)性失語癥。為第三額回后部的言語運(yùn)動(dòng)中樞受損時(shí)引起，癥狀特點(diǎn)為患者能理解他人語言，但自己語言表達(dá)能力障礙。（2）.感覺性失語癥又稱Wenicke失語癥。病灶位于Wenicken氏區(qū)和聽覺聯(lián)絡(luò)區(qū)，特點(diǎn)為患者聽覺正常，有嚴(yán)重的聽理解障礙，完全聽不懂周圍人講話，但口語表達(dá)流利。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.3、失語（3）.失讀癥病變主要位于角回，特點(diǎn)為患者無視力障礙，看到原來認(rèn)識的文字符號卻讀不出字音，亦不知其意義，多伴有失寫、失算、體象障礙、空間失認(rèn)等。（4）.其他類型還包括傳導(dǎo)性失語、命名性失語、失寫癥等。全科醫(yī)生接診失語病人時(shí)，仔細(xì)與病人交流，注意分辨病人的失語類型，并注意有無其他伴隨癥狀。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.4、癱瘓癱瘓是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失，是神經(jīng)系統(tǒng)常見的癥狀，癱瘓是神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉疾病所致。（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓：也稱中樞性癱瘓，是由皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束病變引起。因所支配肌肉肌張力增高，又稱痙攣性癱瘓或硬癱。（2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓：是指腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞、脊髓前角細(xì)胞以及腦和脊髓的周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維受損引起的弛緩性癱瘓。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.4、癱瘓（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓的臨床表現(xiàn)：1）肌力減退：單癱、偏癱、截癱；2）肌張力增高；3）腱反射活躍或亢進(jìn)；4）淺反射減弱或消失；5）病理反射出現(xiàn)。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.4、癱瘓（2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性癱瘓的臨床表現(xiàn)：1）相應(yīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的肌力減弱；2）肌張力降低或消失；3）腱反射：減弱或消失；4）肌肉萎縮。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.4、癱瘓全科醫(yī)生接診癱瘓病人時(shí)應(yīng)訊問病人的發(fā)病特點(diǎn)，包括癱瘓起病時(shí)間、病程進(jìn)展的快慢、病變的部位等，體檢是否有病理征，同時(shí)了解是否有頭暈、感覺障礙等伴隨癥狀，并是否有高血壓、糖尿病等既往史。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.5、軀體感覺障礙軀體感覺：（1）淺感覺：皮膚、粘膜感覺，如痛覺、溫度覺；（2）深感覺：肌肉、關(guān)節(jié)的本體感覺，如位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺；（3）復(fù)合感覺：如兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.5、軀體感覺障礙（1）抑制性癥狀：淺感覺或深感覺的減退或缺失；（2）刺激性癥狀：感覺過度、感覺過敏、感覺倒錯(cuò)等；全科醫(yī)生接診軀體感覺障礙病人時(shí)應(yīng)注意年齡、起病速度、發(fā)病部位、病程長短；體格檢查時(shí)應(yīng)先查患側(cè)，再查正常側(cè)。一缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.6、共濟(jì)失調(diào)是指小腦、本體感覺及前庭功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，累及軀干、四肢和咽喉肌時(shí)引起身體平衡、姿勢和步態(tài)的障礙?？煞譃樾∧X性共濟(jì)失調(diào)、大腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺性共濟(jì)失調(diào)及前庭性共濟(jì)失調(diào)。全科醫(yī)生接診共濟(jì)失調(diào)病人時(shí)，結(jié)合病史、分析病情，初步作出定位和定性診斷。二出血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.出血性腦卒中與缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)有很多類似之處，缺血性腦卒中也可表現(xiàn)為出血性腦卒中的典型癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐和顱內(nèi)壓增高等。1、頭痛2、顱內(nèi)壓增高二出血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、頭痛根據(jù)起病方式，可分為：（1）急性起病型的頭痛：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、其他腦血管疾病、腦膜炎；（2）亞急性起病型的頭痛：如顱內(nèi)腫瘤、顳動(dòng)脈炎等；（3）慢性起病型的頭痛：如偏頭痛、緊張型頭痛等。全科醫(yī)生接診頭痛病人時(shí)，要訊問病人是否有先兆癥狀，發(fā)病的急緩、發(fā)作的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，是否有伴隨癥狀，并配合腦膜刺激征、病理征等查體，一旦懷疑腦出血等急性頭痛，應(yīng)緊急聯(lián)系上級醫(yī)院。二出血性腦卒中臨床表現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.2、顱內(nèi)壓增高指顱內(nèi)壓超過200mmH2O，常伴有劇烈頭痛（最常見）、嘔吐（噴射性）和視力下降、視乳頭水腫；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦膜炎等常引起急性顱內(nèi)壓升高，有時(shí)甚至發(fā)生腦疝；全科醫(yī)生接診顱內(nèi)壓增高病人時(shí)，要訊問病人起病速度，伴發(fā)頭痛的嚴(yán)重程度，監(jiān)測病人生命體征和意識狀態(tài)，必要時(shí)聯(lián)系上級醫(yī)院。三腦卒中常見并發(fā)癥（熟悉）1.腦心綜合征2.腦水腫與腦疝3.肺部并發(fā)癥4.應(yīng)激性潰瘍5.臥床并發(fā)癥6.卒中后抑郁全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三腦卒中常見并發(fā)癥1.腦心綜合征腦心綜合征是因腦卒中后下丘腦、腦干自主神經(jīng)中樞所引起的類似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常的統(tǒng)稱。以腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起者最常見。常引起心電圖、心肌酶譜、心功能的變化，當(dāng)腦病漸趨平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時(shí)則心臟病癥狀及心電圖異常表現(xiàn)隨之好轉(zhuǎn)或消失。全科醫(yī)生接診腦卒中康復(fù)治療的病人時(shí)，如出現(xiàn)心電圖、心肌酶學(xué)等異常時(shí)應(yīng)高度懷疑，囑病人吸氧、多臥床休息，使用改善心肌缺血、抗心律失常藥物。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三腦卒中常見并發(fā)癥2.腦水腫與腦疝是腦卒中后最常見的死因；腦水腫：可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力下降等高顱壓癥狀，還可伴有生命體征改變；腦疝：指腦卒中或腦出血后，顱壓增高或腦組織容積增大，使腦組織被擠壓到硬腦膜間隙、顱骨孔道等處形成腦疝。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三腦卒中常見并發(fā)癥2.腦水腫與腦疝顱內(nèi)壓增高的病人出現(xiàn)意識障礙、瞳孔不等大，對光反射減弱或消失，生命體征改變時(shí)，要高度懷疑腦疝可能。全科醫(yī)生接診腦水腫病人時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征及顱內(nèi)壓情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有腦疝傾向時(shí)，囑立即吸氧、開放靜脈通道、脫水降顱壓，并及時(shí)聯(lián)系上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三腦卒中常見并發(fā)癥3.肺部并發(fā)癥肺部感染、肺水腫等是腦卒中一個(gè)月內(nèi)死亡的主要原因之一。應(yīng)經(jīng)常翻身拍背，及時(shí)排痰，合理使用抗生素。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三腦卒中常見并發(fā)癥4.應(yīng)激性潰瘍指機(jī)體在腦卒中等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生以胃粘膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。治療原則：一方面治療原發(fā)病，另一方面抑酸、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三腦卒中常見并發(fā)癥5.臥床并發(fā)癥腦卒中后病人長期臥床，活動(dòng)能力受限，易出現(xiàn)深靜脈血栓形成、褥瘡等臥床并發(fā)癥。囑病人多活動(dòng)；若病人已發(fā)生深靜脈血栓，應(yīng)囑其臥床休息，減少活動(dòng)，合理使用抗凝劑，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院溶栓治療；預(yù)防褥瘡時(shí)應(yīng)勤翻身，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)病人家屬，培訓(xùn)康復(fù)護(hù)理知識，減少褥瘡形成。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三腦卒中常見并發(fā)癥6.卒中后抑郁腦卒中后出現(xiàn)顯著或持久的情緒低落，持續(xù)時(shí)間2周以上。目前臨床發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁的發(fā)病率高、漏診率高、不易察覺、自殺風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，早期預(yù)防和治療非常關(guān)鍵。全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.03腦卒中診斷與治療全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷（熟悉）全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.急性缺血性腦卒中診斷流程：1.是否為腦卒中？要排除非血管性疾病2.是否為缺血性腦卒中？行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中3.腦卒中的嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估4.能否進(jìn)行溶栓治療？要核對適應(yīng)癥和禁忌癥5.病因分析？可參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：TIA的診斷主要依靠病史；中老年病人突然出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙等，且短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，基本可診斷該病；TIA診斷時(shí)應(yīng)與癲癇部分發(fā)作、梅尼埃病鑒別，主要從臨床表現(xiàn)、癥狀持續(xù)時(shí)間、腦電圖、MRI等鑒別。一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：(1)ABCD2評分≥3分；(2)ABCD2評分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2d之內(nèi)能在門診完成的患者或有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.2.腦梗死中老年病人，既往有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；在安靜或活動(dòng)狀態(tài)下起?。怀霈F(xiàn)某一支腦動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性神經(jīng)功能缺損的癥狀，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。應(yīng)高度懷疑腦梗死可能一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血起病狀態(tài)常在靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)生常在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生起病速度10余小時(shí)或1-2天10分鐘或數(shù)10小時(shí)全腦癥狀較輕微，或不出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、高顱壓癥狀意識障礙無或較輕多見且較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱多為均等性偏癱頭顱CT低密度病灶高密度病灶腦脊液檢查無色透明多為血性一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.3.腔隙性腦梗死

中老年病人，既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；急性或亞急性起??；出現(xiàn)某局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀；CT或MRI等檢查發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損一致的、腦部直徑小于0.2-0.3cm多發(fā)囊性病灶。一缺血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.4.腦栓塞多為急驟發(fā)病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀；既往有房顫、骨折病史；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)栓塞病灶。二出血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.腦出血診斷流程包括如下步驟：

第一步，是否腦卒中？

第二步，是否為腦出血？行腦CT或腦MRI明確診斷。

第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)GCS或NIHSS量表評估。

第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等確定。二出血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.1、腦出血診斷依據(jù)：（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦病病因。二出血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.2、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見；多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等；突然起病，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，伴或不伴意識模糊，檢查無局灶性神經(jīng)體征，腦膜刺激征陽性，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；如CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。二出血性腦卒中診斷與鑒別診斷全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡50-60歲粟粒樣動(dòng)脈瘤40-60歲、動(dòng)靜脈畸形10-40歲發(fā)病形式數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰急驟，數(shù)分鐘達(dá)高峰常見病因高血壓、腦動(dòng)脈硬化粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形頭痛常有，較劇烈極常見，劇烈昏迷重癥病人持續(xù)性昏迷常為一過性昏迷局灶體征腦膜刺激征陽性，常無局灶體征偏癱、偏身感覺障礙、失語眼底眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血可見玻璃體膜下片狀出血頭部CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦脊液顏色洗肉水樣均勻一致血性三缺血性腦卒中治療(熟悉)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.三缺血性腦卒中治療全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.基于發(fā)病時(shí)間的缺血性卒中患者診療管理超急性期(4.5H內(nèi))急性期(4.5-9H)亞急性期(9H-1W)三缺血性腦卒中治療全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗(yàn)開取檢查：頭部CT，心電圖15分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS25分鐘完成CT掃描45分鐘拿到CT報(bào)告拿到所有血液化驗(yàn)報(bào)告60分鐘用上針對性治療藥物（如rt-PA）牢記：時(shí)間就是大腦！三缺血性腦卒中治療全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.血壓調(diào)控(180/105mmHg)血糖<150mg/dl

(7.78-10mmol/L)體溫<37.8

液體:等容血,等張鹽水，禁用葡萄糖SaO2>92%深靜脈血栓預(yù)防

營養(yǎng)/吞咽一般處理三缺血性腦卒中治療全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.特殊治療抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝藥物改善腦循環(huán)（丁基苯酞）、神經(jīng)保護(hù)治療（依達(dá)拉奉）靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓取栓三缺血性腦卒中治療全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓或停止降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源性卒中華法林當(dāng)LDL≥2.6mmol啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥小血管病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)三缺血性腦卒中治療全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.靜脈溶栓：4.5-9小時(shí)(多模式MRI/CT指導(dǎo)下的擴(kuò)時(shí)間窗靜脈溶栓：梗死面積＜中動(dòng)脈區(qū)1/3，ICA末端或MCA1-2閉塞，PWI/DWI錯(cuò)配區(qū)＞1.2

)動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)機(jī)械取栓：8小時(shí)內(nèi)螺旋取栓器(Merci、Penumbra系統(tǒng))支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)支架置入術(shù)：8小時(shí)內(nèi)對于發(fā)病時(shí)間3小時(shí)內(nèi)或3-4.5小時(shí)的病人，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院三出血性腦卒中治療全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.治療包括：內(nèi)科治療（為主）外科治療（病情危重，有手術(shù)適應(yīng)癥）治療原則：（1）保持安靜，防止繼續(xù)出血；（2）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；（3）調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血；（4）加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。社區(qū)醫(yī)生需要發(fā)現(xiàn)和診斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院04腦卒中急性期的社區(qū)處理全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.一腦卒中的臨床識別和評估全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.腦卒中的早期救治：7環(huán)節(jié)（1）發(fā)現(xiàn)病人（ditection）（2）派遣（dispatch）（3）快速轉(zhuǎn)運(yùn)（delivery）（4）醫(yī)院的門口（door）：轉(zhuǎn)運(yùn)到有相應(yīng)救治能力的醫(yī)院（5）收集資料（date）（6）治療決策（decision）（7）用藥（drug）一腦卒中的臨床識別和評估全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.腦卒中的臨床識別和評估要點(diǎn)包括：（1）癥狀是否突然發(fā)生？（2）是否有一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重和麻木？（3）是否有一側(cè)面部麻木或口角歪斜？（4）是否說話不清或理解語言困難？（5）是否雙眼向一側(cè)凝視？（6）是否一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊？（7）是否有視物旋轉(zhuǎn)或平衡障？（8）是否有嚴(yán)重頭痛、嘔吐？（9）有無上述癥狀同時(shí)伴意識障礙或抽搐？一腦卒中的臨床識別和評估全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡單測試“笑一笑、動(dòng)一動(dòng)、說一說”可以幫助社區(qū)醫(yī)生早期識別腦卒中。通過上述簡單識別和評估后，如懷疑腦卒中病人，應(yīng)立即聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)診。二腦卒中院前處理及轉(zhuǎn)運(yùn)全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.保持生命體征平穩(wěn)，即ABC原則：（1）氣道（airway）：解開衣領(lǐng)，開放呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。當(dāng)出現(xiàn)昏迷或通氣不足時(shí)應(yīng)在急救醫(yī)生的幫助下給予插管；（2）呼吸（breathing）：保持病人氧飽和度在90%以上；（3）循環(huán)（circulation）：開放靜脈通道，方便病人進(jìn)入上級醫(yī)院行CT灌注成像檢查，同時(shí)測血壓、血糖、心電圖。三腦卒中?？浦委熀筠D(zhuǎn)出全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.（一）由三級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)出至康復(fù)醫(yī)院（含以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)為主的二級綜合醫(yī)院,下同）的標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.神經(jīng)科?？铺幚斫Y(jié)束。

3.腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蚱椒€(wěn)。

4.接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在較重的功能障礙，有并發(fā)癥或合并癥，如意識或認(rèn)知障礙、氣管切開狀態(tài)、急性心肌梗死、吞咽障礙等，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。三腦卒中專科治療后轉(zhuǎn)出全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.（二）由三級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭的標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)，腦卒中相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥或合并癥。3.存在輕度功能障礙，無需住院康復(fù)治療，可進(jìn)行社區(qū)康復(fù)或居

家康復(fù)。三腦卒中專科治療后轉(zhuǎn)出全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.轉(zhuǎn)至三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（一）出現(xiàn)顱內(nèi)活動(dòng)性出血或進(jìn)行性腦水腫、嚴(yán)重肺部感染、泌尿道感染、敗血癥或重度壓瘡等。（二）意識障礙或功能障礙加重。（三）出現(xiàn)多器官功能衰竭。（四）出現(xiàn)嚴(yán)重的心理-精神障礙，需轉(zhuǎn)至精神科或精神?？漆t(yī)院治療。05腦卒中預(yù)防及社區(qū)照顧全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一腦卒中一級預(yù)防及健康指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.一級預(yù)防亦稱為病因預(yù)防，發(fā)現(xiàn)高危人群，控制和降低危險(xiǎn)因素水平改變不健康的生活方式規(guī)范控制各種危險(xiǎn)因素上醫(yī)治未病

一腦卒中一級預(yù)防及健康指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.（1）吸煙：戒煙者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性可減少50%；（2）飲酒：過量飲酒是腦卒中的危險(xiǎn)因素，男性飲酒不應(yīng)超過25g/d,女性飲酒不應(yīng)超過12.5g/d；（3）飲食和營養(yǎng)：提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡，各種營養(yǎng)素?cái)z入趨于合理，并應(yīng)限制食鹽攝入量（<6g/d）；一腦卒中一級預(yù)防及健康指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)科General

Practice

Dept.（4）運(yùn)動(dòng)和鍛煉：經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人患腦卒中的幾率明顯減少；（5）糖尿?。禾悄虿〉仁且鹉X卒中的重要危險(xiǎn)因素，糖尿病病人應(yīng)控制飲食，加強(qiáng)鍛煉。嚴(yán)格控制血糖，空腹血糖<6.1mmol/L,餐后血糖<8mmol/L,糖化血紅蛋白<7%；（6）高血壓：被認(rèn)為是腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素。一般在發(fā)病早期可先不吃藥，用改善不健康的生活方式，若持續(xù)3個(gè)月或半年仍不好轉(zhuǎn)時(shí)，就應(yīng)該開始吃藥治療。血壓目標(biāo)值為＜140／90ｍｍＨg；一腦卒中一級預(yù)防及健康指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)科General

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Dept.（7）血脂異常：總膽固醇>7mmol/L,發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，膽固醇每增加1mmol/L,卒中發(fā)生率就增加25%。血脂異?；颊咭罁?jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級推薦)（8）心房顫動(dòng)：是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人、高血壓病、瓣膜病、冠心病、血栓病史等均會(huì)導(dǎo)致房顫病人栓塞發(fā)