血液凈化的抗凝與并發(fā)癥

關于血液凈化的抗凝與并發(fā)癥保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓性疾病的危險減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應血液凈化抗凝的目的第2頁,共55頁，星期六，2024年，5月凝血過程第3頁,共55頁，星期六，2024年，5月確切的抗凝作用不影響血小板功能較短的半衰期，血液凈化結束后能被迅速代謝而失活有特異性對抗物質對脂質代謝無影響來源充足、價格低廉不增加出血風險使用簡單容易監(jiān)測理想抗凝劑的要求第4頁,共55頁，星期六，2024年，5月肝素低分子肝素枸櫞酸血液凈化常用抗凝劑第5頁,共55頁，星期六，2024年，5月分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷，作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結合，抑制組織因子/Ⅶa復合物的形成。因此，肝素在體內具有很強的抗凝活性。半衰期(T1/2)為30-120分鐘，與劑量有關，（尿毒癥患者普通肝素半衰期延長）。普通肝素的抗凝作用依賴于體內抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前國內血液透析時最常用的抗凝劑

肝素第6頁,共55頁，星期六，2024年，5月肝素鈉第7頁,共55頁，星期六，2024年，5月分子量2000～12000，是普通肝素經化學或酶促方法解聚而成主要滅活Xa因子對凝血酶作用弱半衰期2-5小時低分子肝素第8頁,共55頁，星期六，2024年，5月低分子肝素鈉第9頁,共55頁，星期六，2024年，5月鈣離子是凝血因子4，為內外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用進入體內的枸櫞酸鈣經代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細胞內代謝，產生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經血液凈化濾器排出既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機率枸櫞酸第10頁,共55頁，星期六，2024年，5月枸櫞酸鈉第11頁,共55頁，星期六，2024年，5月評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結束后調整劑量血液凈化抗凝治療的工作流程第12頁,共55頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)評估患者出血性疾病發(fā)生的風險

有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病是否存在嚴重創(chuàng)傷或外科手術后24小時內第13頁,共55頁，星期六，2024年，5月評估治療前患者凝血狀態(tài)評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險明確患者是否患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷的基礎疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失過多是否長期臥床或合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術、急性感染。第14頁,共55頁，星期六，2024年，5月如何判斷血液凈化時體內外的凝血狀態(tài)檢測凝血指標：內源性：APTT（活化部分凝血活酶時間）、CT（凝血時間）和ACT（活化的全血凝固時間）

外源性：PT(凝血酶原時間)、INR(國際標準化比值)共同途徑：Fbg（纖維蛋白原）、TT（凝血酶時間）血小板活化：計數、BT(出血時間)第15頁,共55頁，星期六，2024年，5月血液凈化抗凝方式選擇

如無出血風險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝對高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h內曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應首先考慮局部抗凝如無相關技術和條件時可采取無抗凝劑方法ICU中血液凈化的應用指南2010第16頁,共55頁，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%第17頁,共55頁，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒（1mmol枸櫞酸能產生3mmol的HCO3）

高鈉血癥的患者第18頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇如無出血風險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝全身抗凝普通肝素

最初在體外循環(huán)動脈端單次快速給予肝素2000~5000U(30U/kg)，接著持續(xù)輸注5~10U/(kg·h)，維持靜脈端活化部分凝血活酶時間(APTT)45~60s或正常值的1.5~2.0倍。在伴有彌散性血管內凝血或血小板減少癥的患者中肝素劑量需大幅減少

血液灌流、血漿置換、采用后稀釋時適當增加劑量

血液凈化急診臨床應用專家共識.中華急診醫(yī)學雜志,2017,26(1):24-36

第19頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇如無出血風險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝全身抗凝低分子肝素

與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示出獨特的優(yōu)勢，抗凝效果不易監(jiān)測

治療前給予60-80U/kg，靜脈注射CRRT每4-6h給予30-40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少血液凈化急診臨床應用專家共識.中華急診醫(yī)學雜志,2017,26(1):24-36

第20頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇對高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h內曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應首先考慮局部抗凝枸櫞酸抗凝肝素+魚精蛋白

第21頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素對于存在出血風險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝第22頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇第23頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸抗凝使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液，起始速度1000~1500mL/h動脈端通路輸入（青山利康4%，推薦速度200ml/h）維持體外血流速為130~200mL/min。濾器后鈣離子濃度反映抗凝的充分性，通過檢測濾器前后血清離子鈣濃度間接指導枸櫞酸的用量。逐步調整0.5%枸櫞酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35mmol/L。外周血鈣離子濃度反映抗凝的安全性，建議維持在生理性濃度1.0~1.2mmol/L。至少每6h檢測1次血電解質接受CRRT治療的患者中，枸櫞酸鹽抗凝與基于肝素的抗凝效力幾乎相當，但前者出血風險更低血液凈化急診臨床應用專家共識.中華急診醫(yī)學雜志,2017,26(1):24-36

第24頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

置換液不含鈣(前/后置換)置換液含鈣----后置換！！第25頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇體內鈣概念

第26頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇體外鈣濃度與凝血功能

第27頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

枸櫞酸初始泵速為血液流速(BFR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=1.2-1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min枸櫞酸泵速=180–225ml/hr

成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g；且置換液含0.25gCa2+，

第28頁,共55頁，星期六，2024年，5月酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40抗凝方案的選擇CRRT治療中的酸堿平衡原理

第29頁,共55頁，星期六，2024年，5月5%碳酸氫鈉4L置換液+250ml5%碳酸氫鈉=PH7.402L置換液+125ml5%碳酸氫鈉=PH7.401L置換液+62.5ml5%碳酸氫鈉=PH7.40抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調整

第30頁,共55頁，星期六，2024年，5月5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當于100ml5%碳酸氫鈉抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調整

第31頁,共55頁，星期六，2024年，5月5%碳酸氫鈉2L/h置換液肝素抗凝5%碳酸氫鈉190ml/h改為枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸200ml/h，5%碳酸氫鈉該如何調整？4%枸櫞酸抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調整

第32頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇CRRT不同抗凝方式的常規(guī)使用處方（四川大學華西醫(yī)院）

第33頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.1–1.3mmol/L第34頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝第35頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇肝素體外抗凝

有人認為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s正常ACT生理值為90～130秒

監(jiān)測：其管路APTT值超過55s，患者APTT低于45s或者接近于初始值第36頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝方案的選擇肝素體外抗凝

第37頁,共55頁，星期六，2024年，5月

無抗凝劑適用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT為防止血液在管路內凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進行預沖洗30分鐘。然后應用無肝素生理鹽水沖洗為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達到目的，反復多次管路沖洗還可增加血流感染的風險抗凝方案的選擇第38頁,共55頁，星期六，2024年，5月循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路壓力測定透析器凝血程度凝血試驗凝血功能監(jiān)測第39頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥抗凝不足抗凝過度抗凝劑本身的藥物不良反應凝血試驗第40頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥抗凝劑本身的藥物不良反應肝素或低分子肝素肝素誘發(fā)的血小板減少癥高脂血癥骨質脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險枸櫞酸鈉代謝性堿中毒CitrateLock高鈉血癥第41頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現象第42頁,共55頁，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥診斷肝素治療5～10日內血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）HIT抗體陽性停用肝素5～7日后，血小板數可恢復至正常治療停用肝素或LMWH出現血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療禁止再次使用肝素或LMWH。100天內再次應用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過敏反應的急發(fā)性HIT肝素誘導的血小板減少癥中國專家共識(2017)第43頁,共55頁，星期六，2024年，5月主要原因枸櫞酸轉化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產生3mmol的HCO3)治療方法減少枸櫞酸25%減少碳酸氫鈉維持量增加酸負荷生理鹽水(pH5.4)抗凝治療并發(fā)癥代謝性堿中毒第44頁,共55頁，星期六，2024年，5月總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷鈣比值升高（>2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標志有研究發(fā)現鈣比值>2.4是獨立預測28天死亡的危險因素抗凝治療并發(fā)癥CitrateLock第45頁,共55頁，星期六，2024年，5月技術并發(fā)癥臨床并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥第46頁,共55頁，星期六，2024年，5月血管通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質失衡濾器功能喪失技術并發(fā)癥第47頁,共55頁，星期六，2024年，5月技術并發(fā)癥空氣栓塞定義：指透析過程中，空氣進入人體引起的血管栓塞。常見原因：①動脈血管通路泵前補液，未及時夾住管路，致使空氣被吸入血流。②血管通路破壞，尤其是血泵前管道破壞，因負壓作用，極易吸入空氣。③血管通路及透析器內空氣未排盡，聯機循環(huán)后，空氣被推入血中。④透析機除氣設備失靈，如肝素泵漏氣或空氣捕捉器破損。透析結束時回血不慎，將空氣驅入血中第48頁,共55頁，星期六，2024年，5月技術并發(fā)癥空氣栓塞臨床表現：少量空氣進入血液時，可溶解入血或由肺呼出，不發(fā)生任何癥狀。若氣泡較大時，一次進入5ml以上時，可發(fā)生明顯的空氣栓塞癥狀，表現為血壓迅速下降，發(fā)紺、抽搐、甚至呼吸困難、死亡。如空氣緩慢進入體內時，則出現倦怠，面色潮紅、心跳加快、刺激性咳嗽、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)疼痛，暈厥等第49頁,共55頁，星期六，2024年，5月技術并發(fā)癥空氣栓塞處理：一旦發(fā)生空氣栓塞應立即夾住靜脈管道，停止血液透析，同時協助患者取頭低足高左側臥位，使空氣進入右心房頂端，不進入肺A