應用循證護理指導臨床護理實踐工作課件

運用循證護理理論指導臨床護理實踐

王曉霞福建醫(yī)科大學護理學院人文護理教研室教授應用循證護理指導臨床護理實踐工作

20世紀90年代中期，循證醫(yī)學(evidencebasedmedicine，EBM)在發(fā)達國家得到了高度重視，并在醫(yī)學領域得到了迅速發(fā)展。循證護理（evidencebasednursing，EBN）是伴隨循證醫(yī)學的發(fā)展而出現(xiàn)的護理概念。循證護理實踐證明了護士的自身價值，使護理活動更加科學、專業(yè)，提高了護理學科的權威性、獨立性，為學科發(fā)展提供了良好的機會。2應用循證護理指導臨床護理實踐工作概念及產(chǎn)生歷史背景國內外發(fā)展現(xiàn)狀循證護理在臨床實踐的應用加強學習，提高能力素質帶教?？谱o士應注意的問題主要內容

3應用循證護理指導臨床護理實踐工作循證護理的概念

又稱實證護理，是指護士慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床觀察經(jīng)驗，考慮病人的價值觀、愿望和實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案。EBN概念4應用循證護理指導臨床護理實踐工作

可以利用的最適宜的護理研究依據(jù)護理人員的個人技能和臨床觀察經(jīng)驗病人的實際情況、價值觀和愿望3要素

EBN的3要素

有機結合，以有價值的、可信的科學研究結果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，運用實證對病人實施最佳護理5應用循證護理指導臨床護理實踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀80年代1992年1997年90年代初20世紀70年代6應用循證護理指導臨床護理實踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀80年代1992年1997年90年代初20世紀70年代英國內科流行病學家Cochrane就提出醫(yī)護工作實踐應建立在合理的證據(jù)之上，而不是主觀經(jīng)驗之上7應用循證護理指導臨床護理實踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀80年代1992年1997年90年代初20世紀70年代加拿大學者最先使用循證醫(yī)學這一術語，對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)，對個體病人做出決策8應用循證護理指導臨床護理實踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀80年代1992年1997年90年代初20世紀70年代英國成立了世界上第一個Cochrane中心，1993年又正式成立了協(xié)作網(wǎng)，制作、保存和更新EBM研究中的系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預措施的效率，幫助醫(yī)護人員作出決策9應用循證護理指導臨床護理實踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀80年代1992年1997年90年代初20世紀70年代華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院加入了國際Cochrane中心，是亞洲唯一的循證醫(yī)學中心10應用循證護理指導臨床護理實踐工作EBN產(chǎn)生的歷史背景20世紀80年代1992年1997年90年代初20世紀70年代EBM理論開始引入護理領域，旨在提高護理實踐科學性和有效性的方法11應用循證護理指導臨床護理實踐工作

形成了國際性的EBN網(wǎng)絡，1996年英國York大學成立了循證護理中心，1998年與加拿大共同創(chuàng)辦了《循證護理》雜志。在加拿大、澳大利亞和美國等大學有循證護理中心。開展系統(tǒng)綜述、培訓，通過網(wǎng)絡和雜志最佳護理實踐證據(jù)或臨床實踐指南（CPG），推動全球循證護理的開展。國外情況國內外發(fā)展現(xiàn)狀12應用循證護理指導臨床護理實踐工作

20世紀90年代末EBN引入我國，1997年3月華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院成立了循證醫(yī)學Cochrane中心，成為國際循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)第14個也是亞洲唯一的循證醫(yī)學中心。1997年在香港中文大學建立了亞洲第1個EBN中心，并于1999年開始出版一些有關EBN的資料。2004年11月復旦大學護理學院成立了我國第2個EBN中心，推廣循證護理實踐，進行證據(jù)轉化、證據(jù)應用，翻譯并傳播“最佳護理實踐臨床指南”國內情況國內外發(fā)展現(xiàn)狀13應用循證護理指導臨床護理實踐工作循證護理在臨床實踐中的應用

循證問題循征支持循證觀察循證應用

14應用循證護理指導臨床護理實踐工作循證護理在臨床實踐中的應用

循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如，靜脈留置針管使用肝素好還是生理鹽水好，對特殊人群的疼痛管理方法等。15應用循證護理指導臨床護理實踐工作循證護理在臨床實踐中的應用

循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關的證據(jù)?？勺鳛閷嵶C有:文獻系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。16應用循證護理指導臨床護理實踐工作循證護理在臨床實踐中的應用

循證觀察

設計合適的觀察方法并在小范圍內實施試圖改變的實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調查，護理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。

17應用循證護理指導臨床護理實踐工作循證護理在臨床實踐中的應用

循證應用

在循證支持和循證觀察所獲得信息基礎上，對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否最佳的護理行為方式?它基于什么證據(jù)”。如：留置導尿的病人，更換導尿管的間隔時間。18應用循證護理指導臨床護理實踐工作

循證護理臨床實踐的步驟步驟一

尋找臨床實踐中的問題，將其特定化、個性化:例如神經(jīng)外科長期住院老年病人的壓瘡預防。

19應用循證護理指導臨床護理實踐工作

循證護理臨床實踐的步驟步驟二

根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查尋，以尋找來源于研究領域的實證:通過查尋相關文獻數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)尋找國內外關于壓瘡預防方面的文獻，特別是長期臥床的老年病人的壓瘡預防方面的研究。

20應用循證護理指導臨床護理實踐工作

循證護理臨床實踐的步驟步驟三

對科研實證的有效性和實用性進行審慎評審:對所有相關的壓瘡預防研究系列文章進行評審，如科研設計的嚴密性、結論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設計嚴密的科研所得到的結論。21應用循證護理指導臨床護理實踐工作

循證護理臨床實踐的步驟步驟四

將所獲得的實證與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結合，做出護理計劃:總結護理人員以往的壓瘡預防經(jīng)驗，獲取該病房病人的流行病學特點方面的資料，尋找有關壓瘡病人體驗的定性研究，結合科研結論，制定護理計劃。

22應用循證護理指導臨床護理實踐工作

循證護理臨床實踐的步驟步驟五

實施護理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果:通過研究，監(jiān)測壓瘡預防項目實施情況?！皩嵶C為基礎的護理”構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強調以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結果與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結合，促進直接經(jīng)驗和間接知識在實踐中的綜合應用。23應用循證護理指導臨床護理實踐工作

留置導尿管病人一般更換導尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次但更換導尿管不但給病人帶來痛苦同時增加了發(fā)生尿道感染性的可能因此臨床的護理問題是:更換導尿管的最佳間隔時間是多少“實證為基礎的護理”的實例

？24應用循證護理指導臨床護理實踐工作？更換導尿管的最佳間隔時間是多少通過系統(tǒng)的文獻查尋發(fā)現(xiàn)一般硅膠導尿管在使用3～4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國疾病控制中心是:應盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染,導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換因為頻繁更換導尿管不但給病人帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛(wèi)生資源，增加護士的工作強度？“實證為基礎的護理”的實例

25應用循證護理指導臨床護理實踐工作“實證為基礎的護理”的實例

以往科研的實證還提示導尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機控制設計的實驗性研究結果表明,留置導尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類pH>6.8和非堵塞類pH<6.7兩種，高危堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是4周。26應用循證護理指導臨床護理實踐工作“實證為基礎的護理”的實例

因此，根據(jù)系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是:臨床護理過程中應動態(tài)監(jiān)測留置導尿病人尿液的PH值，并根據(jù)尿液PH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導尿管的間隔時間為4周甚至更長。該項護理實證通過審慎評估后得到確認，并將其運用到護理操作程序中，通過護理專題講座等形式更新護士的臨床知識，同時監(jiān)測其實施效果，形成動態(tài)循環(huán)。27應用循證護理指導臨床護理實踐工作肝移植

術中病人肝臟受損，導致糖、脂肪、蛋白質代謝障礙，全身營養(yǎng)狀況較差

手術復雜、手術時間長、體位固定、活動受限、感染創(chuàng)傷大、對機體干擾大

因此臨床的護理問題是:壓瘡問題如何解決

“實證為基礎的護理”的實例

？28應用循證護理指導臨床護理實踐工作實例“肝移植術中護理難點”

肝移植病人術中循證問題肝移植手術復雜、創(chuàng)傷大、時間長，對機體干擾大，需解決：壓瘡（肝臟受損，導致糖、脂肪、蛋白質代謝障礙，全身營養(yǎng)狀況較差，手術時間長、體位固定、活動受限）低體溫、感染。29應用循證護理指導臨床護理實踐工作實例“肝移植術中護理難點”

肝移植病人術中循證支持

肝移植手術患者，全身營養(yǎng)障礙導致皮膚干燥，彈性差，易發(fā)生壓瘡；手術時間長、體位固定，血液循環(huán)障礙；手術創(chuàng)傷大，機體應激狀態(tài)，皮膚抵抗力下降；術中血液、沖洗液、滲出液外流，使受壓皮膚潮濕；術中機體體溫變化大，特別是無肝期機體外周循環(huán)不良，受壓區(qū)域血供減少。30應用循證護理指導臨床護理實踐工作實例“肝移植術中護理難點”

肝移植病人術中循證觀察

31例肝移植患者。

31應用循證護理指導臨床護理實踐工作實例“肝移植術中護理難點”

肝移植病人術中循證應用

術前訪視，鼓勵進食高蛋白飲食；術中變溫毯上墊體位墊；保持手術床單干燥，運用帶口袋的手術貼膜；定時按摩雙足后跟、枕部。

32應用循證護理指導臨床護理實踐工作

壓瘡問題如何解決在臨床實踐中的應用

術前訪視，鼓勵進食高蛋白飲食

術中變溫毯上墊體位墊

保持手術床單干燥，運用帶口袋的手術貼膜

定時按摩雙足后跟、枕部？33應用循證護理指導臨床護理實踐工作加強學習，提高能力素質循證思維能力研究創(chuàng)新能力總結提高能力34應用循證護理指導臨床護理實踐工作加強學習，提高能力素質

打破思維定勢，將個人的臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的可信的臨床研究證據(jù)完善結合，將教師的講解與自己的思考結合起來，重證據(jù)、重實踐，才能提出質疑，打破傳統(tǒng)的被動教與學的模式，將護理服務建立在目前所能獲得證據(jù)的基礎上，并逐漸形成評判性思維和以證據(jù)為基礎的護理行為模式。1、培養(yǎng)循證思維的能力35應用循證護理指導臨床護理實踐工作注重培養(yǎng)學生的各種能力2、培養(yǎng)研究創(chuàng)新能力

“實證為基礎的護理”構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強調以臨床實踐中的