甲狀腺功能亢進癥11課件

甲狀腺功能亢進癥內(nèi)兒科溫汝翠甲狀腺氣管甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的反面甲狀軟骨正常甲狀腺解剖示意圖解剖結(jié)構(gòu)甲狀腺激素的生理作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化。甲狀腺功能亢進癥簡稱〔甲亢〕，是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素〔TH〕過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥是指組織暴露于過量TH條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類型?！脖怼掣鞣N病因所致的甲亢中，以Graves病最多見。機制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進或外源性甲狀腺素的使用等)根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分為:甲狀腺功能亢進類型:1.彌漫性毒性甲狀腺腫〔Graves病〕2.橋本甲狀腺毒癥〔Hashitoxicosis)3.新生兒甲狀腺功能亢進癥4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫5.甲狀腺自主高功能腺瘤〔Plummerdisease〕6.濾泡狀甲狀腺癌7.碘致甲狀腺功能亢進癥〔IIH〕8.HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進癥〔絨毛膜癌、葡萄胎等〕9.垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進癥。非甲狀腺功能亢進類型:1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎〔亞急性甲狀腺炎〕2.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎〔無痛性甲狀腺炎〕3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎〔橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎〕4.產(chǎn)后甲狀腺炎〔PPT〕5.外源甲狀腺激素替代6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生〔卵巢甲狀腺腫等〕毒性彌漫性甲狀腺腫

(Graves病)GDGraves病約占全部甲亢的80%-85%，普通人群中本病的患病率約為1%，發(fā)病率約15/10萬-50/10萬，女性顯著高發(fā)，男女之比1：4-6，高發(fā)年齡為20-50歲。臨床表現(xiàn)有：1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫〔toxicdiffusegoiter〕3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫〔localisedmyxedema〕和指端粗厚(aropachy)【病因和發(fā)病機制】目前認為它是一種原因還不完全清楚的器官特異性自身免疫性疾病。遺傳因素

GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA〔人類白細胞相關(guān)抗原〕類型有關(guān)，但不同地區(qū)和人種的HLA易感類型并不相同。環(huán)境因素感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，尤其是強烈的突發(fā)的精神刺激可誘發(fā)本病的發(fā)生。自身免疫在GD中，T淋巴細胞對甲狀腺內(nèi)的抗原變得致敏，刺激B淋巴細胞，合成針對甲狀腺自身組織抗原或抗原成分的抗體。遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體——精神創(chuàng)傷促甲狀腺激素受體抗體〔TRAb〕TRAb與TSH受體結(jié)合T3、T4合成、分泌增加導(dǎo)致Graves病〔甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大〕簡單的說，就是以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫的參與產(chǎn)生了TRAb〔為一種特異性免疫球蛋白,類似于TSH〕的物質(zhì)，不斷的刺激甲狀腺分泌TH，導(dǎo)致體內(nèi)TH過多而致GD?！九R床表現(xiàn)】〔一〕甲狀腺毒癥表現(xiàn)〔二〕甲狀腺腫〔三〕眼征〔一〕甲狀腺毒癥表現(xiàn)⑴高代謝綜合征：由于TH分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，病人常有疲乏無力，怕熱多汗，多食善饑、消瘦等，危象時可有高熱。TH促進腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人發(fā)生糖耐量減低或使糖尿病加重；TH促進脂肪合成、分解與氧化，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄，使血中總膽固醇降低；蛋白質(zhì)分解增強致負氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。⑵精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、焦躁易怒、緊張不安、失眠、記憶力減退、注意力不集中、有時有幻覺甚至精神分裂癥表現(xiàn)?？捎惺帧⒀鄄€和舌震顫，腱反射亢進。偶爾表現(xiàn)為冷淡、寡言?！惨弧臣谞钕俣景Y表現(xiàn)⑶心血管系統(tǒng)☆病癥：心悸、胸悶、氣短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病?！铙w征：①心動過速，常為竇性，〔100-120次/分〕休息和睡眠時仍快；②心尖區(qū)第一心音亢進，常有Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音；③心律失常，房早、房顫多見；④心臟增大；⑤脈壓差增大→周圍血管體征?！惨弧臣谞钕俣景Y表現(xiàn)⑷消化系統(tǒng)：食欲亢進，多食消瘦，便次增多，肝功能異常⑸肌肉骨骼系統(tǒng)：

a.甲亢周期性麻痹：青年男性多見，劇烈運動、高碳水化合物飲食等情況誘發(fā)，主要累及下肢，伴有低血鉀。

b.甲亢肌?。豪奂敖鼛Ъ∪?/p>

c.重癥肌無力(6)生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性：常有陽痿，偶有乳腺發(fā)育，(7)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞↑；白細胞總數(shù)偏低；血小板壽命↓〔一〕甲狀腺毒癥表現(xiàn)〔二〕甲狀腺腫：重要體征特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。腫大程度與甲亢輕重無明顯關(guān)系。Ⅰ度腫大Ⅱ度腫大Ⅲ度腫大25-50%伴有眼征，其中突眼為重要而較特異的體征之一。

突眼可與甲亢同時出現(xiàn)，也可在甲亢病癥出現(xiàn)前后經(jīng)甲亢藥物治療后出現(xiàn)，還有少數(shù)僅有突眼而沒有其他臨床表現(xiàn)。突眼可對稱或不對稱?！踩逞壅餮壅鞣譃閱渭冃浴擦夹浴惩谎酆徒櫺浴矏盒浴惩谎?。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性眼球前突〔＜18mm〕瞬目減少，眼神炯炯發(fā)亮(Stellwag征)上眼瞼攣縮，瞼裂增寬兩眼看近物時，眼球內(nèi)聚欠佳〔Mobius征〕雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落〔VonCrsefe征〕眼球向上看時，前額皮膚不能皺起〔Joffroy征〕浸潤性突眼

眼球高度突出，活動受限，不對稱眼瞼腫脹不能閉合，嚴重者眼球固定，畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降，視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎—失明特殊臨床表現(xiàn)及類型⑶臨床表現(xiàn)：原有甲亢病癥加重，繼而有高熱〔39℃以上〕，心率快〔140～240次/分〕，可伴有房顫或房撲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等終至虛脫、休克、昏迷。局部患者可伴有心力衰竭或肺水腫，偶有黃疸。⑷診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷高度疑似病例按危象處理特殊臨床表現(xiàn)及類型㈠甲狀腺危象〔二〕甲狀腺功能亢進性心臟病〔甲亢性心臟病〕約占甲亢病的10%～20%。多見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者，隨年齡增長而多見。主要表現(xiàn)為心臟增大、心房顫抖和心力衰竭，經(jīng)有效的抗甲狀腺治療可使病情明顯緩解?！踩忱涞图谞钕俟δ芸哼M癥多見于老人，起病隱襲表現(xiàn)：神志冷淡、乏力、反響遲鈍、消瘦、腹瀉畏食、房顫，可并發(fā)心絞痛、心肌梗死，易與冠心病相混淆。表現(xiàn)不典型而長期未能得到診治，易發(fā)生甲狀腺危象。〔四〕妊娠期甲狀腺功能亢進癥

①妊娠合并甲亢：高代謝病癥較一般孕婦明顯，甲狀腺腫大，伴有震顫和血管雜音。②HCG相關(guān)性甲亢：妊娠中止或分娩后消失?！参濉趁勄梆ひ盒运[屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣?！擦砊3、T4甲狀腺毒癥〔七〕亞臨床甲狀腺功能亢進癥特點：T3、T4正常，TSH降低。不伴或伴有輕度的甲亢病癥?！舶恕矴raves眼病甲狀腺功能正常型Graves眼病約占5%以下，以雙側(cè)或單側(cè)突眼為主，無甲亢臨床表現(xiàn)?？赡茉谕谎蹟?shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)其他甲亢表現(xiàn)。實驗室檢查有甲狀腺功能紊亂的表現(xiàn)。實驗室檢查1.血清甲狀腺激素〔TH〕測定⑴血清游離甲狀腺素〔FT4〕與游離三碘甲狀腺原氨酸〔FT3〕：直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，診斷甲亢的首選指標。⑵血清總甲狀腺素〔TT4〕：判定甲狀腺功能最根本的篩選指標。⑶血清總?cè)饧谞钕僭彼帷睺T3〕：療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標，診斷T3型甲亢的特異性指標。2.促甲狀腺激素〔TSH〕測定：診斷甲亢最敏感的指標，配合T3、T4等廣泛用于甲亢及甲減的診斷和治療監(jiān)測3.促甲狀腺激素釋放激素〔TRH〕興奮試驗4.甲狀腺131I攝取率：診斷甲亢的傳統(tǒng)方法5.T3抑制試驗：測量用藥前后的攝131I率，正常能被抑制50%以上，但甲亢患者不能被抑制。用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢。6.甲狀腺刺激性抗體〔TSAb〕測定：診斷GD的重要指標之一。有早期診斷意義，可判斷病情活動、復(fù)發(fā)、治療停藥的重要指標。7.影像學(xué)檢查：根據(jù)需要選用。TT3TT4FT3FT4TSH

診斷甲亢垂體性甲亢T3型甲亢T4型甲亢亞臨床甲亢TBG升高TBG降低甲減亞臨床甲減垂體性甲減診斷治療抗甲狀腺藥物治療常用藥物：常用藥：硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶〔MTU〕丙硫氧嘧啶〔PTU〕甲硫咪唑〔他巴唑MMI〕卡比馬唑〔甲亢平CMZ〕PTU和MMI常用作用機制：(1)抑制甲狀腺激素合成(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3嚴重病例或甲狀腺危象時首選用藥?？辜谞钕偎幬镏委熗Ｋ幹笜耍阂话阏J為ATD維持治療18個月可以停藥甲亢治愈指標:甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰性、T3抑制試驗恢復(fù)正常抗甲狀腺藥物治療放射性131I治療并發(fā)癥：①甲減：暫時性和永久性，永久性甲減需用TH終身替代治療。②放射性甲狀腺炎：見于治后7～l0d，嚴重者可予阿司匹林或糖皮質(zhì)激素治療。③個別可誘發(fā)危象④加重浸潤性突眼治療浸潤型突眼的防治妊娠甲亢的防療甲亢性心臟病的治療首選放射碘Β受體阻滯劑:普萘洛爾〔40-60mgq6-8h〕護理評估1、病史：誘因：有無病毒感染；精神刺激；感染、創(chuàng)傷等患病起始時間主要病癥及特點：乏力、多食、消瘦、怕熱、多汗、急躁易怒患病后檢查、治療經(jīng)過、用藥情況女性病人月經(jīng)情況患病后日常生活的改變：睡眠、飲食、日常休息、活動量、經(jīng)濟負擔情況、人際關(guān)系心理變化：焦慮、恐懼對疾病知曉情況：病人及家屬對疾病的了解情況護理評估2、身體評估①精神狀態(tài)：興奮易怒，不安，失眠健忘或少言寡語②營養(yǎng)狀態(tài)：身高，體重及全身營養(yǎng)情況，有無消瘦、貧血③皮膚粘膜：濕潤，多汗以手掌明顯④眼征：有無眼裂增寬、瞬目減少、視物疲勞、視力減退

⑤Ⅰ度腫大：頭部放正時容易看到相當于1/3拳頭般，特點“看得見〞Ⅱ度腫大：脖根顯著變粗，相當于甲狀腺1/3-2/3拳頭般，特點“脖根粗〞是否腫大Ⅲ度腫大：頸部失去正常形態(tài)，相當于拳頭大小，特點“頸變形〞Ⅳ度腫大：頸部失去正常形態(tài)，相當于拳頭，特點“頸部明顯變形〞⑥心臟：心界增大，心率增快，博動增強，節(jié)律是否規(guī)整⑦骨骼肌肉：肌無力，肌萎縮，骨質(zhì)疏松護理評估３、實驗室及檢查情況①血清甲狀腺素是否增高：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3②131I攝取率增高③血中甲狀腺刺激性抗體〔TSAb〕是否陽性：陽性→甲亢護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與代謝增高有關(guān)目標：病人能夠保持正常體重〔身高-105〕±10％2、蛋白質(zhì)分解增快，肌肉萎縮無力活動無耐力低鉀麻痹甲亢心，心功能下降目標：在治療過程中逐漸增加活動量，活動時讓病人無明顯不適感。3、有受傷危險：與眼突有關(guān)，閉合不全易出現(xiàn)角膜枯燥，潰瘍；瞬目受限易受外傷。目標：采取相應(yīng)措施，涂眼膏、眼水，戴防護眼鏡等。

4、潛在并發(fā)癥：甲亢危象，感染，粒細胞缺心衰目標：防止誘發(fā)甲亢危象，如感染、精神刺激等5、焦慮或恐懼：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，精神煩躁，情緒沖動，病情反復(fù)，病程長，經(jīng)濟問題等目標：耐心說服撫慰，了解家庭社會情況，消除焦慮緊張情緒。6、知識缺乏：缺乏藥物知識及疾病常識7、體液缺乏：與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)8、性功能障礙：內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)9、自我形象紊亂：突眼、頸粗護理措施1、營養(yǎng)失調(diào)①飲食護理：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)飲食，足夠的水分、水果、蔬菜，禁止攝入刺激性食物及飲料：濃茶、咖啡，忌碘飲食腹瀉者：纖維素少、易消化的半流食、軟食②定期測體重，評估體重變化。護理措施2、活動無耐力①休息與活動：病情重、心功能不全或有嚴重感染者嚴格臥床休息，給予生活護理，加強巡視；病情輕可下床活動，以不疲勞為宜②病室環(huán)境：安靜、整潔、通風，保持室溫涼爽、恒定③做好生活護理：做好晨、晚間護理，洗漱、進餐，入廁。大量出汗病人，加強皮膚護理。護理措施3、有組織完整性受損的危險①眼部護理：經(jīng)常以眼藥水濕潤眼部，瞼前涂抗生素眼膏，無菌紗布覆蓋，防止過度枯燥，睡前或休息時抬高頭部，減輕水腫。外出戴有色眼鏡：防風沙，防太陽輻射，防異物傷害②用藥護理：限制鈉鹽攝入，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿藥，減輕組織充血，水腫。③病情觀察：定期眼科角膜檢查護理措施4、潛在并發(fā)癥：