孕期監(jiān)護與孕期保健

孕期監(jiān)護與孕期保健

8/4/20241教學(xué)目的和要求1．了解產(chǎn)前檢查的意義2．熟悉產(chǎn)前檢查的時間3．掌握產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法8/4/20242早發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常早處理及時糾正異常胎位結(jié)合孕婦及胎兒的具體情況，確定分娩方式產(chǎn)前檢查的意義8/4/20243圍生醫(yī)學(xué)(perinatology）又稱圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

研究內(nèi)容：在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健。

意義：降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率，保障母兒健康。圍生醫(yī)學(xué)概述8/4/20244圍生期

產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。圍生期Ⅰ（WHO推薦）：妊娠滿28周（胎兒體重≥1000g,身長≥35cm）至產(chǎn)后1周。圍生期Ⅱ

：妊娠滿20周（胎兒體重≥500g,身長≥25cm）至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅲ

：妊娠滿28周至產(chǎn)后4周。圍生期Ⅳ

：胚胎形成至產(chǎn)后1周。8/4/20245第一節(jié)孕期監(jiān)護產(chǎn)前檢查的時間和安排首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法復(fù)診產(chǎn)前檢查8/4/20246產(chǎn)前檢查的時間和安排首次：從確診早孕時開始復(fù)診：妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)！8/4/20247首次產(chǎn)前檢查的內(nèi)容及方法病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查腹部檢查

骨盆測量陰道檢查肛門檢查繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功

B超TORCH遺傳學(xué)檢查等

首次產(chǎn)前檢查8/4/20248EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）EDC（日）=LMP（日）+7實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）EDC：expecteddateofconfinementLMP:lastmenstrualperiod某孕婦，平素月經(jīng)周期規(guī)則，LMP2010.1.21,其EDC？2010.10.288/4/20249精神、營養(yǎng)、發(fā)育步態(tài)、身高:身材矮小者（＜145cm），常伴骨盆狹窄脊柱、下肢

心、肺血壓:不應(yīng)超過140/90mmHg，較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg者應(yīng)提高警惕乳房水腫、體重：妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過500g全身檢查8/4/202410

視：①

腹形及大小，腹部過大、宮底過高者，應(yīng)想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多的可能;②

腹部過小、宮底過低者，應(yīng)想到胎兒生長受限、孕周推算錯誤等;③

腹部兩側(cè)向外膨出、宮底位置較低者，肩先露的可能性大;④

腹部向前突出或腹部向下懸垂，應(yīng)考慮可能伴有骨盆狹窄。

觸：用手測宮底高度，用軟尺測子宮長度及腹圍值

四步觸診法聽：胎心腹部檢查

（視、觸、聽）8/4/202411腹部檢查觸：宮高、腹圍、四步觸診法8/4/202412四步觸診法1324目的：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及先露部是否銜接8/4/202413聽診胎心8/4/202414骨盆外測量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑/出口橫徑出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度孕24~36周消毒骨盆測量8/4/202415髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm

8/4/202416髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

8/4/202417骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm

----反映入口前后徑的大小，是骨盆外測量中最重要的徑線。8/4/202418坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

8/4/202419出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

8/4/202420恥骨弓角度

Angleofpubicarch

正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

8/4/202421對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

8/4/202422坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

8/4/202423坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄8/4/202424陰道檢查妊娠24～36周進行，應(yīng)測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。肛門指診可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并能結(jié)合肛診測得出口后矢狀徑。

陰道檢查肛門指診8/4/202425妊娠圖

繪制妊娠圖將每次產(chǎn)前檢查時所得的各項數(shù)值，包括血壓、體重、子宮長度、腹圍、B型超聲測得的胎頭雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮腫等項分別記錄于妊娠圖上，繪制成曲線，觀察其動態(tài)變化，可以及早發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的異常情況。8/4/202426

輔助檢查

除常規(guī)檢查RBC計數(shù)、Hb值、WBC計數(shù)及分類、血小板數(shù)、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查:1.出現(xiàn)妊娠期合并癥，按需要進行肝功能、血液化學(xué)電解質(zhì)測定以及胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查。2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.對胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。4.對有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應(yīng)檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

8/4/202427復(fù)診產(chǎn)前檢查病史新出現(xiàn)的特殊情況況對癥處理

檢查體重血壓水腫？胎位胎心率胎兒大小宮高腹圍輔助檢查尿蛋白？B超進行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期8/4/202428

日孕血體宮腹胎銜胎胎水尿簽先蛋期周壓重高圍露接位心腫白字28/3361107030100頭浮LOA140--/70Kgcmcm

復(fù)診產(chǎn)前檢查8/4/202429第二節(jié)孕期指導(dǎo)及常見癥狀處理消化系統(tǒng)癥狀貧血下肢肌肉痙攣便秘下肢及外陰靜脈曲張下肢浮腫腰背痛痔仰臥位低血壓營養(yǎng)指導(dǎo)衛(wèi)生指導(dǎo)8/4/202430第三節(jié)孕期管理實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理城市醫(yī)院市區(qū)市城市婦幼保健機構(gòu)區(qū)基層街農(nóng)村婦幼保健縣鄉(xiāng)村8/4/202431孕期管理使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊早孕→產(chǎn)后6周內(nèi)容：定期產(chǎn)檢情況、分娩和產(chǎn)后母嬰情況、產(chǎn)后訪視對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理提高高危妊娠的檢出率、隨診率、住院分娩率8/4/202432第四節(jié)胎兒監(jiān)護

確定是否為高危兒胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護8/4/202433高危兒孕齡<37周或≥42周出生體重<2500g大于孕齡兒生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分產(chǎn)時感染高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒手術(shù)產(chǎn)兒新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等8/4/202434胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護妊娠早期婦科檢查超聲：妊娠囊胚芽胎心搏動8/4/202435胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護胎盤功能檢查胎兒成熟度檢查胎兒宮內(nèi)安危情況監(jiān)測胎兒先天性畸形與遺傳性疾病宮內(nèi)診斷

宮高腹圍胎動胎心B超

妊娠中、晚期監(jiān)護8/4/202436胎盤功能檢查胎盤功能的生化檢測：

（1）雌三醇值：

24小時尿E3尿E3/肌酐（E/C）

正?！?5mg＞15

警戒——10～15mg10～15

危險——＜10mg＜10

血清游離E3

臨界值——40nmol/L(11.53ng/ml)

（2）血清胎盤生乳素：

＜4mg/L

或突然降低50%8/4/202437胎兒成熟度檢查正確推算妊娠周數(shù)尺測宮高及腹圍B型超聲測胎頭BPD

羊水分析卵磷脂/鞘磷脂比≥2

，測定磷脂酰甘油----肺

肌酐值≥176.8μmol/L----腎

膽紅素類物質(zhì)△OD450<0.02

----肝

淀粉酶值≥450U/L

----唾液腺脂肪細胞出現(xiàn)率>20%

----皮膚8/4/202438胎動計數(shù)胎動計數(shù)正常：12小時﹥30次胎兒窘迫：12小時﹤10次或下降≥50%8/4/202439胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護8/4/202440

4.胎兒電子監(jiān)測

1）胎心率的監(jiān)測:①胎心率基線

無胎動、無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的10分鐘以上FHR的平均值心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm，持速10分鐘以上)

心動過緩（FHR<120bpm，持速10分鐘以上)FHR變異：指FHR有小的周期性波動。擺動幅度：心率有一定的波動，范圍正常為10-25bpm

擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正?！?次。

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護8/4/202441胎心率監(jiān)測8/4/202442②胎心率一過性變化

受胎動、宮縮、觸診及聲響刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，稱胎心率一過性變化。是判斷胎兒安危的重要指標

加速:是指在上述情況刺激后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指在上述情況刺激后出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速變異減速晚期減速胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護8/4/202443胎心率監(jiān)測8/4/202444早期減速早期減速earlydeceleration,ED:特點是它的發(fā)生與子宮收縮同時開始，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度<5Obpm，時間短，恢復(fù)快。早期減速一般認為宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。8/4/202445早期減速8/4/202446變異減速

變異減速(variabledeceleration,VD):特點是宮縮開始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮無恒定關(guān)系。但一當(dāng)出現(xiàn)，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持續(xù)時間長短不一，恢復(fù)也迅速。變異減速一般認為系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。8/4/202447變異減速8/4/202448晚期減速晚期減速(latedeceleration,LD):特點是子宮收縮開始后一段時間(多在高峰后)出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度<5Obpm，持續(xù)時間長，恢復(fù)亦緩慢。晚期減速一般認為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)提示應(yīng)對胎兒的安危予以高度注意。

8/4/202449晚期減速8/4/202450

1.無應(yīng)激試驗（NST)：觀察胎動時胎心率的變化，至少連續(xù)記錄20分鐘

-正常：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒——反應(yīng)型

-異常：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速——無反應(yīng)型尋找原因胎兒電子監(jiān)測

——

2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力8/4/202451

無應(yīng)激試驗（Nonstresstest):

8/4/202452胎兒電子監(jiān)測

——

2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

2.縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化

-OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。

-

OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。8/4/2024533）胎兒生物物理監(jiān)測

胎兒電子監(jiān)測

——

2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力總評分≤5分者提示存在胎兒宮內(nèi)窘迫8/4/202454胎兒宮內(nèi)診斷早期絨毛活檢或中期羊水細胞培養(yǎng)：進行染色體核型分析羊水酶測定：診斷遺傳性代謝缺陷病B型超聲，母血清/羊水AFP測定：開放性神經(jīng)管缺陷羊膜腔內(nèi)胎兒造影：體表畸形，泌尿、消化系統(tǒng)畸形8/4/202455

請你思考…預(yù)產(chǎn)期的如何推算四步觸診的方法骨盆外測量的方法及常用徑線的正常值何為胎心率基線？胎心率減速有幾種？其意義是什么？8/4/202456

正常妊娠胎頭雙頂徑值（cm）孕周均值±標準差孕周均值±標準差112.08±0.577266.31±0.773122.35±0.525276.67±0.820132.58±0.515287.09±0.403143.03±0.757297.23±0.682153.45±0.58030