新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀課件

TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity新版病歷書(shū)寫(xiě)與注意點(diǎn)新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀病歷

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀護(hù)理病歷作用

是醫(yī)療過(guò)程的載體和書(shū)證體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)

是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力病歷新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀新版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第一章病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各專科病歷書(shū)寫(xiě)要求第四章中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章附錄新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀第七章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求第一節(jié)體溫單第二節(jié)醫(yī)囑單第三節(jié)護(hù)理記錄單第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單附：護(hù)理相關(guān)表單模板新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀主要內(nèi)容一、指導(dǎo)思想二、書(shū)寫(xiě)原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說(shuō)明五、焦點(diǎn)問(wèn)題討論六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神

簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)的通知電子病歷相關(guān)要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求2、統(tǒng)一格式、規(guī)范書(shū)寫(xiě)3、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀

1、符合“病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。二、書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀三、基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)；需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、園珠筆書(shū)寫(xiě)2、書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去原來(lái)字跡3、上級(jí)護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用

∕相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫(xiě)日期、時(shí)間。24小時(shí)制、國(guó)際記錄方式：2013－08－08－15：08新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀四、修改部份說(shuō)明1、護(hù)理病歷表單：（入檔病歷）

體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單

護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單取消了長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單危重、一般護(hù)理記錄單二合一手術(shù)護(hù)理記錄單改為手術(shù)清點(diǎn)記錄單其余需主管部門(mén)備案審批新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀四、修改部份說(shuō)明1、護(hù)理病歷表單：體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單各類護(hù)理記錄單

按樣本印制可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀四、修改部份說(shuō)明2、體溫單：

增加了“耳溫”的測(cè)試與記錄，藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目

“☆”表示人工肛門(mén)取消了“請(qǐng)假”審批方面內(nèi)容

衛(wèi)計(jì)委要求新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀3、護(hù)理記錄單：

護(hù)理記錄單是注冊(cè)護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容

“特殊診療”手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等

“需要記錄”等級(jí)醫(yī)院要求記錄內(nèi)容：安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、輸血等四、修改部份說(shuō)明新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀3、護(hù)理記錄單：記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。

原：一級(jí)護(hù)理病人：每周記錄兩次二、三級(jí)護(hù)理病人：每周記錄1次四、修改部份說(shuō)明新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單

設(shè)計(jì)表格式:

可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式?？谱o(hù)理記錄單力求客觀、實(shí)用、簡(jiǎn)化。需經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)備案

參考模板：手術(shù)科室、非手術(shù)科室、產(chǎn)科、兒科、新生兒、

ICU護(hù)理記錄單等新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單新版護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求比第四版簡(jiǎn)化。根據(jù)新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求又做了微調(diào)。

新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單：

全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書(shū)寫(xiě)方式；總結(jié)24小時(shí)出入量填寫(xiě)在兩道藍(lán)線內(nèi)不再使用兩道紅線內(nèi)。新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀四、修改部份說(shuō)明4、手術(shù)清點(diǎn)記錄單

強(qiáng)化了手術(shù)器械、物品等的清點(diǎn)可設(shè)計(jì)?？剖中g(shù)清點(diǎn)記錄單新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀五、焦點(diǎn)問(wèn)題討論1、各種護(hù)理評(píng)估2、關(guān)于護(hù)理記錄若干問(wèn)題3、關(guān)于電子病歷相關(guān)問(wèn)題新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析病歷

1、注意把握書(shū)寫(xiě)度不要書(shū)寫(xiě)過(guò)多，增加護(hù)士書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)不能僅危重病人才記錄增加表單要向上級(jí)主管部門(mén)備案

新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切：

如意識(shí)的描述應(yīng)：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等不能含糊描述：如血壓偏低出血較多調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等。新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。聽(tīng)到的、看到的、嗅到的、已做的不能夾雜主觀想象。

新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀

重點(diǎn)突出：生命體征等指標(biāo)

反映專科特點(diǎn)前后記錄要連貫和其他病歷資料相一致

六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)解讀