綜合醫(yī)院抑郁36

綜合醫(yī)院抑郁（優(yōu)選）綜合醫(yī)院抑郁冰山現(xiàn)象?初級保健醫(yī)生診治的抑郁病人精神科醫(yī)生

診治的抑郁

病人(Watts,1996)

SpectrumofMentalState

Normal

vs.Abnormal

NormalAbnormalSubclinicalBorderlineMildabnormal

病人:

患精神疾病的強烈病恥感（不愿就醫(yī)）

公眾對精神疾病的認識（影響就醫(yī)途徑等）

病人的類型（性別、年齡、文化、個性等影響其情緒表達）

疾病表現(xiàn)（隱匿性抑郁癥）

(Ormeletal.1990)

回顧

1924,Stekel：指出有些軀體癥狀可能嚴重到掩蓋了抑郁癥狀的地步

1972.瑞士國際會議，命名“隱匿性抑郁癥”(Masked.Depression)

2001.CCMD-3歸類為“抑郁伴有軀體癥狀”.

【說明】中指出，在抑郁發(fā)作中，有顯著的軀體癥狀與自主神經(jīng)癥狀，而無相應(yīng)的軀體疾病，可以解釋，有時甚至掩蓋了抑郁癥狀。有人稱之為“隱匿性抑郁癥”。隱匿性抑郁癥現(xiàn)況首診綜合醫(yī)院，非精神科醫(yī)生接診較多非精神科醫(yī)生對這種不典型的抑郁癥認識不足誤診病種：軀體疾病，神經(jīng)衰弱等后果：耗費了大量的衛(wèi)生資源，增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦近年來非精神科醫(yī)生與精神科醫(yī)生合作，共同診治，提高診治水平，目前已有共識隱匿性抑郁癥的臨床特點好發(fā)年齡：30歲后（40-80%）性別：女：男=2：1病前因素：不良心理社會因素（40-80%）軀體疾?。?0-30%）不明原因（10-20%）起病形式：多為隱襲發(fā)病病程規(guī)律：反復(fù)發(fā)作，癥狀相似，間歇期正常主要臨床相：以軀體癥狀為突出主訴，但查無實據(jù)，病人對癥狀表達模糊不清

常見的軀體癥狀：慢性疼痛、頑固失眠、性欲低下等

伴發(fā)癥狀：主要為植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)常為坐立不安，煩躁、出汗、發(fā)熱、心跳、胸悶、呼吸困難、便泌、尿頻、頭暈等仔細精神檢查，可發(fā)現(xiàn)病人有輕至中度抑郁，但常被病人否認或作繼發(fā)于軀體疾病的解釋。詳細的體檢及相關(guān)的輔助檢查，未見現(xiàn)有可以解釋這些癥狀的軀體疾病。對癥處理無效，抗抑郁治療常得到癥狀緩解。綜合醫(yī)院的抑郁障礙37.1%的抑郁障礙病人首診于綜合醫(yī)院的內(nèi)科或其它科。最多的軀體不適訴說依次為：胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)、肢體乏力(45.4%)、頭昏(38.7%)、尿頻(38.7%)、頭痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。易引起抑郁障礙的常見軀體疾病軀體疾病抑郁障礙發(fā)生率軀體疾病抑郁障礙發(fā)生率腎功能衰竭5%-22%產(chǎn)后哺乳期15%-25%慢性疼痛12%-30%愛滋?。ˋIDS）20%-35%糖尿病10%-20%肺氣腫20%-40%腦血管意外10%-25%阿爾茨海默病30%-35%甲狀腺功能異常10%-30%冠心病20%-60%吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁障礙問題腦血管意外(CVA) 15%-60%右半球、額葉癲癇

15%-40%額葉、自殺危險是普通熱群的4-5倍腦腫瘤 52%-78%尤以額葉顳葉部位多見腦外傷 18%-66%帕金森病 20%-60%多發(fā)性硬化

6%-63%自殺危險是普通人群的14倍吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001抑郁與軀體癥狀之間的關(guān)系抑郁誘發(fā)或促進軀體疾病，如偏頭痛抑郁加重軀體疾病，如急診病人疼痛加重軀體疾病導(dǎo)致抑郁，如癌癥后出現(xiàn)抑郁軀體形式障礙，臨床表現(xiàn)軀體化癥狀，但無器質(zhì)性病變以抑郁癥狀表現(xiàn)的軀體疾病，少見；以抑郁癥狀伴發(fā)的軀體疾病，常見抑郁病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)頻率軀體癥狀 出現(xiàn)頻率睡眠障礙 98%疲乏 83%喉頭及胸部縮窄感 75%便秘 67%體重減輕 63%頭痛 42%頸/背部疼痛 42%胃腸癥狀 36%心血管癥狀 25%吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001抑郁癥與焦慮癥的共存1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁癥過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退一、觀察

二、提問觀察：抑郁病人“愁眉苦臉，甚至哭泣”

提問：您最近有什么不高興的事？您是否感到很痛苦？什么事都不能使您感到高興，甚至感到生不如死？

觀察：焦慮病人“著急得像熱鍋上的螞蟻”

提問：您最近有什么非常著急的事？使您感到坐臥不安,容易發(fā)脾氣？漢密頓抑郁評定量表（HAMD）由Hamilton于1960年編制的他評量表，版本有17項、21項和24項三種。大部分項目采用0-4分5級評分法，少數(shù)項目評定則為0-2分3級。HAMD總分能較好地反映病情的嚴重程度，即病情越輕，總分越低：病情越重，總分越高，標準明確。可用于抑郁癥、躁郁癥、焦慮癥等多種疾病的抑郁癥狀的評定。臨床治愈的臨床藥理學(xué)常用標準抑郁癥狀（包括“軀體癥狀”）減少到最低限度或者無癥狀（要求達到不再滿足診斷標準）或者HAM-D17≤7臨床治愈的精神科專業(yè)標準癥狀消失，自知力恢復(fù)，社會功能恢復(fù)到病前水平，至少8周抑郁癥的治療目標明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福宜幜恳?，療程要充分隨時監(jiān)測治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生抑郁治療的原則對抑郁與焦慮共病的認識

1.共病的概念

一段時間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病，但在臨床研究中許多學(xué)者把癥狀的重疊或綜合征的重疊也當(dāng)作共病。多發(fā)性硬化 6%-63%自殺危險是普通人群的14倍誤診病種：軀體疾病，神經(jīng)衰弱等睡眠障礙 98%好發(fā)年齡：30歲后（40-80%）吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾病(如多種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)的危險性更高吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001觀察：焦慮病人“著急得像熱鍋上的螞蟻”

提問：您最近有什么非常著急的事？使您感到坐臥不安,容易發(fā)脾氣？E： Efficacy， 療效伴著燥狂/輕燥狂的抑郁癥—雙相障礙仔細精神檢查，可發(fā)現(xiàn)病人有輕至中度抑郁，但常被病人否認或作繼發(fā)于軀體疾病的解釋。19501960 1970 1980 19902000合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾病(如多種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)的危險性更高非精神科醫(yī)生對這種不典型的抑郁癥認識不足治療地點：中心醫(yī)院、基層醫(yī)院、家庭治療分期：急性期、鞏固期、維持期進步顯進惡化痊愈復(fù)發(fā)維持鞏固急性治療相：前驅(qū)期癥狀基本痊愈期歇間惡化綜合醫(yī)院的抑郁癥病人，何時需要會診或轉(zhuǎn)診有自殺企圖或病史有過自殺行為者，或家族中有自殺史按抗抑郁治療4-8周，癥狀未獲改善者。多次反復(fù)發(fā)作性抑郁伴有精神病性癥狀的抑郁伴著燥狂/輕燥狂的抑郁癥—雙相障礙難治性抑郁癥臨床醫(yī)生該如何選擇抗抑郁藥？“STEPs”＋E

S： Safety， 安全性

T： Tolerance， 耐受性

E： Efficacy， 療效

P： Price， 價格

S：Simplicity， 簡便E:Experience, 經(jīng)驗藥物治療注意事項必須足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧病人的其他疾病選擇藥物時應(yīng)考慮病人的個體差異對治療效果不明顯病人的處理調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將病人推薦到精神科專家處進一步診斷與治療抗抑郁藥的發(fā)展趨勢19501960 1970 1980 19902000非選擇性抗抑郁藥TCASSRI

SNRI單胺氧化酶抑制劑MAOI

NaSSASSRA噻奈普汀共病的概念

一段時間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病，但在臨床研究中許多學(xué)者把癥狀的重疊或綜合征的重疊也當(dāng)作共病。

對抑郁與焦慮共病的認識

1.若抑郁和焦慮綜合征均存在，根據(jù)疾病診斷

的等級嚴重性原則，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁的相關(guān)

診斷，例如激越性抑郁。

2.若嚴重的焦慮伴以程度較輕的抑郁，則應(yīng)診

斷應(yīng)激相關(guān)障礙、癔癥、神經(jīng)癥或生理因素

所致精神障礙等，及其相應(yīng)的亞型，而不應(yīng)

診斷抑郁與焦慮共病。對抑郁與焦慮共病的認識

3.對于混合性焦慮-抑郁障礙，ICD-10指出：盡管

應(yīng)盡力確定究竟什么是占優(yōu)勢的綜合征，但有時

依然對某些混合性的抑郁和焦慮很難作出決定，

故ICD-10為這些混合性情況提供了一個類別,即混

合性焦慮和抑郁障礙［F41.2］。但ICD-10進一步

指出：如果同時存在焦慮和抑郁癥狀，只是兩組

癥狀均不足以符合焦慮癥或抑郁癥的相應(yīng)診斷時,

才采用這一混合性類別。對抑郁與焦慮共病的認識

4.假如像ICD-10指出：盡管應(yīng)盡力確定究竟什么是占優(yōu)勢的綜合征，但有時依然對某些混合性的抑郁和焦慮很難作出決定，如果同時存在焦慮和抑郁癥狀，足以符合焦慮癥某一亞型和抑郁癥的診斷，例如強迫癥與抑郁癥共病，驚恐發(fā)作與抑郁癥共病等，可以考慮抑郁與焦慮共病。

以上意見只是個人的見解，僅供參考。抑郁癥和焦慮障礙共病臨床特征共病組較單純患病組年齡大，起病晚以急性起病為主臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，診斷困難臨床癥狀更為嚴重軀體化癥狀群以焦慮組表現(xiàn)為主而患者往往存在對抗焦慮藥物的耐受和依賴治療效果差預(yù)后結(jié)局差抑郁癥和焦慮障礙共病的危害性癥狀更嚴重病程更遷延功能損害更嚴重合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾病(如多種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)的危險性更高自殺率更高藥物治療效果不盡理想

生活質(zhì)量分數(shù)P=0.01*P=0.71P=0.45抑郁癥抑郁癥合并焦慮癥狀82.975.031.929.861.858.3P=0.04*P=0.00*P=0.13P=0.00*35.630.054.441.827.819.345.