西醫(yī)診斷學(xué)嘔血與便血

關(guān)于西醫(yī)診斷學(xué)嘔血與便血一、嘔血

凡上消化道（食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合術(shù)后的空腸）出血或膽系或胰腺等臟器的出血返流入胃，經(jīng)口腔嘔出者，稱為嘔血。第2頁,共29頁，星期六，2024年，5月第3頁,共29頁，星期六，2024年，5月

病因1.食管疾病2.胃及十二指腸疾病3.肝、膽道疾病4.胰腺5.血液疾病6.急性傳染病7.其它第4頁,共29頁，星期六，2024年，5月上消化道出血的病因

消化性潰瘍:

占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。

第5頁,共29頁，星期六，2024年，5月肝硬化門脈高壓癥第6頁,共29頁，星期六，2024年，5月胃底食管靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病第7頁,共29頁，星期六，2024年，5月急性胃粘膜病變第8頁,共29頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)嘔血：胃內(nèi)積血大于250毫升黑便：出血量大于60毫升隱血便：出血超過5毫升貧血:出血后10小時(shí)大于400毫升休克：出血量超過800毫升或總量的20％發(fā)熱:24小時(shí)后出現(xiàn)第9頁,共29頁，星期六，2024年，5月嘔血:

血色為鮮紅或混有凝血塊或?yàn)樽睾稚Х仍鼧?/p>

第10頁,共29頁，星期六，2024年，5月

黑便:

血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵,故糞便成黑色,更由于附有粘液而發(fā)亮,類似柏油,故又稱柏油樣便

.第11頁,共29頁，星期六，2024年，5月

急性失血癥狀:出血量達(dá)20%以上血容量時(shí)，則有頭暈,乏力,出汗,四肢冷厥,心慌,脈搏增快等.急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn):出血量在30%以上，出現(xiàn)脈搏頻數(shù)微弱,血壓下降,呼吸急促,及休克等.第12頁,共29頁，星期六，2024年，5月

血液學(xué)改變:

血紅蛋白及紅細(xì)胞可逐漸降低.出血早期不能僅靠血液學(xué)改變來判斷出血量.第13頁,共29頁，星期六，2024年，5月

氮質(zhì)血癥1.腸道性氮質(zhì)血癥2.腎性氮質(zhì)血癥

在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下,由于缺血、缺氧和低血容量,腎血流量、腎小球?yàn)V過率腎排泄功能均降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥,急性腎功能衰竭.第14頁,共29頁，星期六，2024年，5月伴隨癥狀1.上腹痛:

消化性潰瘍,胃癌2.肝脾腫大:

胃底食道靜脈破裂,肝癌3.皮膚粘膜出血:血液及凝血功能障礙的疾病4.黃疸:肝膽疾病,感染性疾病,如敗血癥,及鉤端螺旋體病5.左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌、胰腺癌第15頁,共29頁，星期六，2024年，5月在上消化道出血的診斷過程中,必須注意

排除消化道以外的出血因素

⑴排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查⑶排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血,炭粉,含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物第16頁,共29頁，星期六，2024年，5月問診要點(diǎn)1.確定是否嘔血2.嘔血的原因3.顏色4.嘔血量5.一般情況6.既往史、用藥情況第17頁,共29頁，星期六，2024年，5月便血

消化道出血,血液由肛門排出成為便血.

便血顏色可以表現(xiàn)為紅,暗紅或黑色(柏油便);須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者,稱為隱血便.第18頁,共29頁，星期六，2024年，5月

病因上消化道疾病下消化道疾病

小腸疾病腸結(jié)核,腸傷寒,急性出血性壞死性腸炎,小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊

第19頁,共29頁，星期六，2024年，5月腸套疊第20頁,共29頁，星期六，2024年，5月

結(jié)腸疾病

急性細(xì)菌性痢疾,阿米巴性痢疾,非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)腸憩室炎,結(jié)腸癌,結(jié)腸息肉病,缺血性腸炎直腸肛管疾病

直腸肛管損傷,非特異性直腸炎,直腸息肉,直腸癌,痔,肛裂,肛瘺

第21頁,共29頁，星期六，2024年，5月大腸癌第22頁,共29頁，星期六，2024年，5月

感染腸傷寒,副傷寒,鉤端螺旋體病,流行性出血熱,重癥肝炎,敗血癥,血吸蟲病,鉤蟲病等全身性疾病

白血病,血小板減少性紫癜,過敏性紫癜,血友病,遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,維生素C及K缺乏癥,肝臟疾病等第23頁,共29頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)顏色

鮮紅，暗紅，黑色混合物

膿，黏液發(fā)生過程

排便前后、急性慢性第24頁,共29頁，星期六，2024年，5月

肛門或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直腸腫瘤引起的出血,表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合,僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者.上消化道出血或小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長,表現(xiàn)為黑便或柏油樣便.阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便.急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便.急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便,并有特殊的腥臭味.

第25頁,共29頁，星期六，2024年，5月伴隨癥狀1.腹痛

上腹絞痛:潰瘍病、膽道出血腹痛時(shí)排膿血便,便后腹痛減輕者,見于細(xì)菌性或阿米巴性痢疾,也見于潰瘍性結(jié)腸炎

排血便后腹痛不減輕者,常為小腸疾病第26頁,共29頁，星期六，2024年，5月2.里急后重(tenesmus),提示肛門,直腸疾病,見于痢疾,直腸炎及直腸癌3.發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤,如敗血癥,流行性出血熱,鉤端螺旋體病,胃癌,結(jié)腸癌等4.全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血者5.腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤,結(jié)腸癌,腸結(jié)核,腸套疊及Crohn病等第27頁,共29頁，星期六，2024年，5月

判斷上消化道還是下消化道出血上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有潰瘍病,肝,膽疾病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛,包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,惡