中醫(yī)四診-問診（中醫(yī)學(xué)課件）

（一）問寒熱—辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽盛衰的重要依據(jù)1、惡寒、畏寒、發(fā)熱、惡風(fēng)的概念與臨床表現(xiàn)

惡寒，是病人有寒冷的感覺，雖覆被加衣或近火取暖，仍不緩解。

畏寒，病人自覺怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解。

惡風(fēng)，指遇風(fēng)怕冷，避之可緩的癥狀。

發(fā)熱，一般指體溫高于正常，但也包括病人體溫正常，自覺全身或某一局部發(fā)熱。

2、臨床中寒熱的四種表現(xiàn)及臨床意義：（1）發(fā)熱惡寒

（2）但寒不熱

（3）但熱不寒（4）寒熱往來

（二）問汗—診察病邪性質(zhì)及陰陽盛衰汗液形成機(jī)制：陰液陽氣蒸騰汗“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。問汗的內(nèi)容：1、辨汗出有無；2、辨汗出時(shí)間；3、辨汗出部位意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。“陽加于陰謂之汗”

《素問·陰陽別論》1、表證辨汗表證無汗－－惡寒發(fā)熱，肌膚無汗出，脈浮緊

外感寒邪引起的感冒

寒主收引，毛孔郁閉故無汗表證有汗－－惡風(fēng)發(fā)熱伴有汗出，脈浮緩?fù)飧酗L(fēng)邪為主引起的感冒

風(fēng)性開泄，毛孔疏松故有汗“表實(shí)證”“傷寒感冒”“表虛證”“傷風(fēng)感冒”2、里證辨汗自汗：日間汗出，動(dòng)則甚，主氣虛、陽虛證。盜汗：入睡汗出，醒后自止，主陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛。大汗：里熱證；亡陽證。戰(zhàn)汗：先全身戰(zhàn)粟抖動(dòng)，繼而汗出為戰(zhàn)汗，是疾病的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，若汗后脈靜身涼，為邪去正復(fù)病向愈，若汗出身熱脈躁不安，為邪盛正衰之危候。邪正相爭之轉(zhuǎn)折點(diǎn)汗出脈靜身涼-------為正勝邪去3、局部辨汗

（三）問疼痛1.疼痛的機(jī)制不通則痛——實(shí)證不榮則痛——虛證2.問疼痛的內(nèi)容——性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間和喜惡。

⑴問疼痛的部位：頭痛連項(xiàng)者屬太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛者屬少陽經(jīng)前額連眉棱骨痛者屬陽明經(jīng)巔頂痛者屬厥陰經(jīng)胸痛：胸部正中或兩側(cè)疼痛，主要反映心肺病變。脅痛：脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛，肝膽經(jīng)脈布于兩脅，主要反映肝膽病變。頭痛

（2）疼痛的性質(zhì)與意義脹痛——疼痛伴有脹的感覺，為氣滯作痛的特點(diǎn)。剌痛——疼痛如針剌之狀，為瘀血致痛的特點(diǎn)。走竄痛——痛處游走不定，或走竄攻痛，為氣滯或風(fēng)濕痹痛。固定痛——痛處固定不移，為瘀血或寒濕痹痛。冷痛——疼痛伴冷感而喜暖，為寒痛。灼痛——疼痛伴灼熱感，喜冷惡熱，為熱痛。絞痛——疼痛劇烈如刀絞，為有形實(shí)邪阻滯致痛。

隱痛——疼痛不甚劇烈，可忍耐，綿綿不休，為虛痛。重痛——疼痛伴沉重感，為濕痛。掣痛——抽掣牽扯疼痛，連及它處，也稱引痛、徹痛，為肝氣不舒，經(jīng)脈阻滯?？胀础弁从锌仗摳校瑸闅庋蛔阒撏?。

諸病疼痛的一般規(guī)律：一般的說，凡新病疼痛，痛勢較劇，持續(xù)不解，痛而拒按，多屬實(shí)證；久病疼痛，痛勢較輕，時(shí)痛時(shí)止，痛而喜按，多屬虛證。四、問頭身胸脅脘腹(一)頭暈:自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物旋轉(zhuǎn)肝火上炎肝陽上亢痰濕內(nèi)阻瘀血阻絡(luò)(二)胸悶:胸中有痞塞滿悶之感，亦稱胸痞心血不足心血淤阻痰濕阻肺(三)心悸:患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動(dòng)不安，不能自主的癥狀分類：驚悸:由驚而致心悸易驚，恐懼不安者，多時(shí)發(fā)時(shí)止，全身情況較好，病情較輕怔忡:心跳劇烈上至心胸，下至臍腹，悸動(dòng)不安者，持續(xù)時(shí)間較長，全身情況較差，病情較重常見病證：營血虧虛

陰虛火旺

心陽虛

心氣虛

水氣凌心

心血瘀阻

飛

(四)脅脹:脅一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒常見病證：肝氣郁結(jié)，肝膽濕熱(五)脘痞:胃脘脹悶不舒飲食傷胃，脾胃虛弱(六)腹脹:自覺腹部痞塞不舒，如物支撐脾胃虛弱，食積胃腸、鼓脹（七）身重：身體沉重酸困風(fēng)水、濕熱蘊(yùn)脾，脾虛濕盛(八)麻木:患者肌膚感覺減退甚則消失，亦稱“不仁”氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰瘀阻絡(luò)五、問耳目

（一）問耳——耳鳴耳鳴突發(fā)耳鳴，聲大如潮聲，按之鳴聲不減或加重

——實(shí)證，肝膽火盛漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停

——虛證，肝腎虧虛，肝陽上亢；腎精不足五、問耳目

（一）問耳——耳聾新病暴聾——實(shí)證，肝膽火逆，上壅于耳；外邪上襲，蒙蔽清竅久病漸聾——虛證，精氣虛衰年老之人耳漸聾——生理現(xiàn)象，屬年高氣虛精衰耳聾五、問耳目

（一）問耳——重聽重聽驟發(fā)——實(shí)證，痰濁上蒙；風(fēng)邪上襲漸現(xiàn)——虛證，腎精虛衰五、問耳目

（二）問目目癢目癢甚—實(shí)證，肝經(jīng)風(fēng)火上擾目微癢而勢緩—虛證，血虛生風(fēng)，目失濡養(yǎng)目痛難忍，兼面紅目赤、急躁易怒——肝火上炎目赤腫痛，兼羞明多眵——風(fēng)熱之邪上行，多見于暴發(fā)火眼或天行赤眼目微赤微痛，時(shí)痛時(shí)止，并感干澀——陰虛火旺目痛五、問耳目

（二）問目兼頭暈面赤，口渴——風(fēng)火上擾清竅兼頭暈胸悶，體倦肢麻，惡心苔膩——痰濕上蒙清竅兼頭暈乏力，氣短食少，腹脹便溏——中氣下陷，清陽不升兼腰痠，耳鳴健忘——肝腎不足，目竅失養(yǎng)目眩五、問耳目

（二）問目目昏——視物不清，昏暗不明雀盲——白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲，又稱雀目、雞盲、夜盲歧視——視一物為二物肝腎虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)。

（六）問睡眠——了解人體氣血陰陽盛衰，心腎等臟腑功能的強(qiáng)弱。睡眠的異常：包括失眠和嗜睡兩方面1.失眠（1）含義：又稱不寐、不得眠，經(jīng)常不易入睡，睡而易醒或睡眠不實(shí)，徹夜不眠或伴多夢(mèng)等（2）臨床意義虛者多見于氣血虧虛、血不養(yǎng)心或心腎不交、陰虛火旺等實(shí)者多見于痰熱上擾心神或食滯胃脘的“胃不和則臥不安”等

2.嗜睡（1）含義：不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，為嗜睡或多寐（2）臨床意義一般多寐有虛有實(shí)，實(shí)者多見于痰濕內(nèi)盛，虛者多見于陽虛陰盛或氣血不足。

（四）問飲食口味

問飲食口味主要詢問患者有無口渴、飲水多少、喜冷喜熱，有無食欲、食量少、食物的喜惡，口中有無異常味覺和氣味等。通過詢問飲食口味情況，可了解人體內(nèi)津液的盈虧、輸布是否正常，脾胃及相關(guān)臟腑功能的盛衰。望舌與養(yǎng)生食欲和食量——了解脾胃功能的強(qiáng)弱、判斷疾病的輕重和估計(jì)預(yù)后的好壞。食欲減退（“納呆”或“納少”）脾胃氣虛、濕邪困脾、肝膽濕熱、食滯內(nèi)停多食易饑胃火亢盛、胃強(qiáng)脾弱饑不欲食胃陰不足偏嗜食物小兒嗜食生米、泥土等屬蟲積；已婚婦女，嗜酸，停經(jīng)、惡心等為妊娠，屬生理現(xiàn)象，不為病態(tài)。望舌與養(yǎng)生口渴與飲水——了解病人津液的盛衰和輸布障礙，以及病性的寒熱虛實(shí)?？诓豢省蛞何磦C病人，亦見雖非寒證而體內(nèi)無明顯熱邪的病人?？诳识囡嫛蛞捍髠麑?shí)熱證、消渴病?？什欢囡嫛p度傷津液或津液輸布障礙陰虛證、濕熱證、痰飲內(nèi)停、內(nèi)有瘀血?？谖丁⑽腹δ苁С；蚱渌K腑病變的反映?？诘ξ丁獙倨⑽笟馓摽谔鸹蛘衬仭獙倨⑽笣駸峥谥蟹核帷獙俑挝柑N(yùn)熱口中酸餿——屬傷食口苦——屬熱證口咸——屬腎病及寒證

（七）問二便——可直接了解消化功能、水液代謝的情況，而且也是判斷疾病寒熱虛實(shí)的重要依據(jù)。詢問二便主要詢問大小便的性狀、顏色、氣味、時(shí)間、量的多少、排便次數(shù)、排便時(shí)的感覺及兼有癥狀等。

1.問大便——便次、便質(zhì)和排便感便秘：便次明顯減少甚則秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長，或

欲便艱澀不暢，又稱大便難。見于熱結(jié)、氣滯、

血虛、津虧、氣虛、陽虛、寒實(shí)證等。瀉泄：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚則便如稀水一般新病瀉

急者，多屬實(shí)證；久病瀉緩者，多屬虛證；見于

感受外邪、內(nèi)傷食積、大腸濕熱、脾腎陽虛等。

完谷不化：大便中經(jīng)常含有較多未消化的食物，見于脾胃

虛寒或腎虛命門火衰瀉泄。溏結(jié)不調(diào)：即大便時(shí)干時(shí)稀，見于肝脾不調(diào)，若大便先干后

稀，多屬脾胃虛弱。膿血便：大便中夾有膿血，見于痢疾。先便后血，便血紫暗,

為遠(yuǎn)血多見于脾不統(tǒng)血；先血后便，血色鮮紅，

則為近血，多見痔瘡。里急后重：腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜，便出不爽。多見

于痢疾。

2.問小便——尿次、尿量和排尿感尿量增多：尿次尿量明顯超過正常量次。

小便清長量多者，多見于虛寒證。多飲、多食、多尿、消瘦者為糖尿病。

尿量減少：尿次尿量明顯少于正常量次。

多見于各種熱證、汗、吐、下證和水腫病等。

小便頻數(shù)：排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便新病小便頻數(shù)，短赤而急，下焦?jié)駸帷?/p>

久病尿頻色清、夜甚，為下焦虛寒。癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，

點(diǎn)滴不出為閉，統(tǒng)稱癃閉。

久病多屬腎陽虛證；新病多為濕熱、瘀血、

結(jié)石，阻塞的實(shí)證。九、問婦女（一）問月經(jīng)—經(jīng)期異常月經(jīng)后期月經(jīng)先后不定期沖任氣血失調(diào)月經(jīng)先期氣虛不能攝血陽盛血熱陰虛火旺瘀阻胞絡(luò)血海空虛氣滯、寒凝血瘀，沖任受阻肝氣郁滯瘀血阻滯脾腎虛損九、問婦女（一）問月經(jīng)—經(jīng)量異常月經(jīng)過多——熱傷沖任，迫血妄行；氣虛，沖任不固，經(jīng)血失約；瘀阻胞絡(luò)，絡(luò)傷血溢崩漏——非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)忽然大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不止者。

——熱傷沖任，迫血妄行；脾腎氣虛，沖任不固；瘀阻沖任，血不歸經(jīng)月經(jīng)過少——精血虧少，或氣血兩虛，血海失充；寒凝血瘀，沖任不暢閉經(jīng)——脾腎虧損，沖任氣血不足，血?？仗摚粴鉁?、寒凝而血瘀，或痰濕阻滯胞宮，胞脈不通九、問婦女（一）問月經(jīng)—月經(jīng)色質(zhì)異常經(jīng)色淡紅質(zhì)稀—?dú)馓摶蜓俨粯s深紅質(zhì)稠—血熱內(nèi)熾紫暗，夾有血塊—寒凝血瘀

月經(jīng)色質(zhì)異常九、問婦女（一）問月經(jīng)—痛經(jīng)經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛——?dú)鉁蜓鼋?jīng)期小腹冷痛，得溫痛減——寒凝或陽虛經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛——?dú)庋獌商撏唇?jīng)九、問婦女（二）問帶下帶下色白、量多、質(zhì)稀、少臭——脾腎陽虛，寒濕下注帶下色白質(zhì)稠、狀如凝乳，或呈豆腐渣狀，氣味酸臭，伴陰部瘙癢——濕濁下注帶下色黃、質(zhì)粘、氣味臭穢——濕熱下注帶下中混有血液，赤白雜見——白帶黃帶赤白帶肝經(jīng)郁熱濕熱下注十、問小兒

生理臟腑嬌嫩，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速病理發(fā)病較快，變化較多，易虛易實(shí)十、問小兒（一）出生前后情況妊娠期及產(chǎn)育期母親的營養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等喂養(yǎng)方法坐、爬、立、走、出牙、學(xué)語的遲早

（二）預(yù)防接種、傳染病史（三）發(fā)病原因

第三節(jié)問診

問診的方法及注意事項(xiàng)

主訴的概念和臨床意義

問診的主要內(nèi)容

常見現(xiàn)在癥的表現(xiàn)及其臨床意義一、問診的方法與注意事項(xiàng)

問診的方法1、有目的，有步驟，重點(diǎn)突出；2、醫(yī)生要