燒傷病人的麻醉課件

燒傷病人的麻醉華玉芳燒傷病人的麻醉

在重大燒傷病人的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中，麻醉醫(yī)師發(fā)揮著極其重要的作用急診：救治患者非急診：為燒傷患者實(shí)施麻醉燒傷病人的麻醉一、燒傷病理生理變化及臨床分期臨床上一般將燒傷分為三期，即急性體液滲出期、感染期和修復(fù)期（一）急性體液滲出期

1、體液滲出：一般要持續(xù)36－48小時(shí)，燒傷早期的休克基本是低血容量休克。傷后2－3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內(nèi)容。

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2、血細(xì)胞的損傷

3、燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細(xì)菌感染和燒傷后代謝紊亂。4、脂質(zhì)過氧化、氧自由基大量生成

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5、疼痛：尤其是淺Ⅱ°燒傷，局部疼痛十分劇烈。疼痛導(dǎo)致交感興奮，垂體－腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素均增高。患者血壓上升、心率增快，強(qiáng)烈疼痛可導(dǎo)致休克。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)消耗機(jī)體各臟器的貯備與代償功能，促進(jìn)機(jī)體走向衰竭。燒傷病人的麻醉

6、能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。及時(shí)對(duì)燒傷病人行營(yíng)養(yǎng)支持十分重要

7、酸堿平衡改變：嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒。主要原因?yàn)槟芰肯脑龆?、組織低灌流、腎功能障礙（H＋不能排出，消耗HCO3-）等

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8、免疫系統(tǒng)變化：主要是T淋巴細(xì)胞減少。嚴(yán)重?zé)齻?，補(bǔ)體水平下降、纖維結(jié)合蛋白含量與生物活性下降。燒傷病人的麻醉

9、心血管系統(tǒng)改變：可發(fā)生心律失常、急性心力衰竭、心絞痛及毛細(xì)血管病變。主要原因?yàn)樘弁匆鸬膽?yīng)激反應(yīng)、水與電解質(zhì)紊亂、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血量減少、心肌抑制因子的生成、嚴(yán)重感染與敗血癥、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變、并發(fā)心肌炎等。微循環(huán)改變主要是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成。燒傷病人的麻醉

10、呼吸系統(tǒng)改變：主要病變是肺部病變，如充血性肺不張、肺炎、ARDS等

11、急性腎功能衰竭：嚴(yán)重?zé)齻?，患者可因血容量減少、腎毒性物質(zhì)生成、彌散性血管內(nèi)凝血及嚴(yán)重感染等造成急性腎功能衰竭燒傷病人的麻醉

（二）、感染期燒傷水腫一結(jié)束，感染就上升為主要矛盾，并持續(xù)到創(chuàng)面愈合。（三）修復(fù)期修復(fù)貫穿燒傷全程，淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。燒傷病人的麻醉

二燒傷的分度

(一)皮膚的結(jié)構(gòu)(三層)

表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層、基底層。真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層。皮下組織：結(jié)締組織、脂肪組織。燒傷病人的麻醉

(二)燒傷的分度

Ⅰ°燒傷：損傷表皮的前四層，但基底層健在，再生能力強(qiáng)淺Ⅱ°燒傷：傷及真皮乳頭層，滲出明顯、有水泡形成、劇列疼痛深Ⅱ°燒傷：傷及全真皮層,愈合后留有瘢痕

Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層燒傷病人的麻醉

第一節(jié)

燒傷病人的早期救治

一、現(xiàn)場(chǎng)急救迅速終止燒傷過程用溫水（15℃左右）沖洗燒傷病人的麻醉

二、初步診察及治療（一）初步診察

1、氣道和頸椎：注意燒傷原因、燒傷過程，判斷氣道和頸椎情況，并及時(shí)處理

2、人工和控制呼吸：注意檢查呼吸道通暢度、呼吸頻率和潮氣量、及氧合情況。（注意吸入CO對(duì)SpO2的干擾）

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吸入損傷是患者早期死亡最常見原因。必要時(shí)應(yīng)行氣管插管控制呼吸道關(guān)于插管：方式？方法？管徑？藥物？

3、控制出血和循環(huán)管理：控制出血，判斷循環(huán)狀況，建立有效靜脈通路（股靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺），必要時(shí)使用血管活性藥物。

燒傷病人的麻醉4、判斷意識(shí)水平。

5、燒傷面積估計(jì)：（1）：中國(guó)九分法頭頸部：1個(gè)9雙上肢：2個(gè)9軀干及會(huì)陰：3個(gè)9雙下肢：5個(gè)9加1

（2）：手掌法：手掌面積為1％6、燒傷嚴(yán)重程度分類（略）燒傷病人的麻醉二）液體治療及監(jiān)測(cè)成人燒傷15％以上或兒童燒傷10％以上均需進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。（第1個(gè)24h總量=燒傷面積（％）×體重(kg)×（成人1.5、兒童2）m1+基礎(chǔ)攝入量燒傷面積：指Ⅱ、Ⅲ度面積之和基礎(chǔ)攝入量：成人2000ml、兒童（4.2.1原則）

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種類：晶膠比為2：1或1：1

速度：前8h占總量1/2，后16h為1/2

監(jiān)測(cè)：基本生命體征和尿量燒傷病人的麻醉第二節(jié)燒傷病人的麻醉㈠燒傷病人麻醉的特點(diǎn)1、大面積深度燒傷常伴有嚴(yán)重全身反應(yīng)及重要臟器并發(fā)癥，在救治燒傷的同時(shí)，要兼顧并發(fā)癥的診治。2、大面積燒傷病程長(zhǎng)，須多次手術(shù)和麻醉，病人負(fù)擔(dān)重，體力消耗大，全身情況差，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)亦越大。燒傷病人的麻醉3、病人常伴有低血容量、低蛋白血癥，貧血和水電介質(zhì)紊亂，術(shù)前須積極糾正，以提高機(jī)體抵抗力。4、對(duì)頭、面、頸呼吸道燒傷的病人，麻醉前須估計(jì)呼吸道通暢情況及對(duì)呼吸功能的影響，面頸部組織腫脹，估計(jì)有插管困難，須氣管切開。燒傷病人的麻醉5、如創(chuàng)面較大，再加上包扎，使外周難以建立靜脈通路，術(shù)前須及早深靜脈置管或靜脈切開置管。6、燒傷病人要求全麻后迅速蘇醒，減輕術(shù)后反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)。7、燒傷病人對(duì)疼痛多較敏感，要求術(shù)中及術(shù)后充分鎮(zhèn)痛。燒傷病人的麻醉

二、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

燒傷患者術(shù)中可能面對(duì)低溫、凝血障礙、電解質(zhì)紊亂、快速液體轉(zhuǎn)移等諸多難題。只有具備包括氣道評(píng)估、氣管插管、血管通路建立、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛以及重癥監(jiān)護(hù)等全面臨床技能的麻醉醫(yī)師才能做好嚴(yán)重?zé)齻∪说穆樽?。術(shù)前：糾正全身情況，氣道、呼吸功能和全身情況評(píng)估，鎮(zhèn)痛，禁食時(shí)間

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三、麻醉藥物選擇（一）靜脈麻醉藥：丙泊酚、硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定等為常用藥物，由于乙依托咪酯具有肌顫、肌強(qiáng)直作用，使用應(yīng)謹(jǐn)慎。（二）吸入麻醉藥：使用腎上腺素時(shí)避免使用氟烷（三）鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物：阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥背景疼痛：PCA、口服操作疼痛：可選用多種方案和藥物。燒傷病人的麻醉（四）肌松藥

琥珀膽堿引起肌纖維去極化使細(xì)胞內(nèi)K＋釋放而可導(dǎo)致血鉀升高，燒傷后Ach受體密度增加，琥珀膽堿會(huì)加重高鉀血癥，導(dǎo)致心律失?；蛲２?。有作者建議，燒傷后1年內(nèi)均應(yīng)避免應(yīng)用琥珀膽堿。燒傷病人對(duì)于非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象。確切機(jī)制目前并不十分清楚，乙酰膽堿受體增生可能只是部分原因。燒傷病人的麻醉

四、術(shù)中管理（一）氣道管理評(píng)估：損傷程度、困難氣道？呼吸功能？決策：氣管插管？插管方法？參數(shù)：潮氣量、通氣模式（PEEP）術(shù)畢：氣管導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)、氣管切開？（二）液體和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定液體管理目標(biāo)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和尿量合適，同時(shí)避免液體過負(fù)荷。應(yīng)精確估計(jì)失血失液量。

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五、監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)、EtCO2、CVP、尿量等

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