神經(jīng)病理性疼痛課件

神經(jīng)病理性疼痛1精選ppt神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathicpain，NPP）是指外傷、缺血、中毒或機(jī)體代謝異常等導(dǎo)致外周神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起令人難以忍受的慢性疼痛病癥。2精選pptNeuropathicPain，NeP國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)于2011年在《PAIN》雜志上發(fā)布了神經(jīng)病理性疼痛的新定義：“由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛，(neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)”，取代了IASP于1994年公布的定義：“由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所誘發(fā)或引起的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）”3精選ppt新定義發(fā)生了如下重要變化：(1)用“損害”或“疾病”一詞取代了“功能異?！薄?2)用“軀體感覺(jué)系統(tǒng)”一詞取代了“神經(jīng)系統(tǒng)”，使其定位更加明確。以往中文名稱有神經(jīng)源性疼痛、神經(jīng)性疼痛、神經(jīng)病性疼痛等，為了確切反映以上定義并照顧中文語(yǔ)言習(xí)慣，建議將其統(tǒng)一稱為“神經(jīng)病理性疼痛”。神經(jīng)病理性疼痛分為周圍性和中樞性兩種類型，不同類型的疼痛具有相似或共同的發(fā)病機(jī)制。4精選ppt神經(jīng)病理性疼痛的常見類型周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛、手術(shù)后持續(xù)疼痛化療引起的神經(jīng)病變放療引起的神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤(rùn)引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒相關(guān)性神經(jīng)病變HIV相關(guān)性神經(jīng)病變營(yíng)養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病變毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥缺血性脊髓病壓迫性脊髓?。ㄈ缂顾栊皖i椎病、腫瘤）病毒性脊髓病放射后脊髓病脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛幻肢痛脊髓炎后相關(guān)性疼痛5精選ppt以上表內(nèi)疾病的定義并非毫無(wú)爭(zhēng)議，交感神經(jīng)不屬于感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)，但臨床上常出現(xiàn)其相關(guān)痛，實(shí)驗(yàn)中已發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病理性疼痛中由于感覺(jué)神經(jīng)損傷后，交感常與感覺(jué)神經(jīng)的一級(jí)神經(jīng)元后根節(jié)及二級(jí)神經(jīng)元的后角核發(fā)生了神經(jīng)纖維耦連，致使交感神經(jīng)支配的組織器官如豎毛肌、微血管等受刺激時(shí)其傳導(dǎo)會(huì)經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入，大腦出現(xiàn)該部位的灼熱痛或超敏痛。所以交感相關(guān)性疼痛如復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征I型（CRPS-I）、纖維肌痛癥（FMS）、內(nèi)臟痛等，按新定義不屬于神經(jīng)病理性疼痛范疇，但在臨床上仍然按照神經(jīng)病理性疼痛來(lái)治療。視覺(jué)、嗅覺(jué)和味覺(jué)雖屬于感覺(jué)系統(tǒng)，但其損傷或疾病也不導(dǎo)致Nep。此節(jié)嚴(yán)重問(wèn)題：FMS怎么是交感相關(guān)疼痛？視覺(jué)、味覺(jué)是特色感覺(jué)，當(dāng)然不是軀體感覺(jué)，這是基本神經(jīng)解剖概念，新定義是軀體感覺(jué)系統(tǒng)，不是籠統(tǒng)的感覺(jué)系統(tǒng)！6精選ppt神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制解剖結(jié)構(gòu)改變和功能異常，常由多種機(jī)制引起。外周傷害感受器的激活，異常的感覺(jué)神經(jīng)元放電，脊髓后角痛覺(jué)信息傳遞易化與下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞的活化、離子通道的改變等。主要的病理變化包括：神經(jīng)和組織損傷、神經(jīng)源性炎癥、末梢神經(jīng)興奮性異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常變化和周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性異常變化。7精選ppt神經(jīng)病理性疼痛主要表現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia)觸誘發(fā)痛(allodynia)自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)感覺(jué)倒錯(cuò)(paraesthesia)8精選ppt神經(jīng)病理性疼痛一般包括糖尿病患者周圍神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛幻肢痛復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥9精選ppt神經(jīng)病理性疼痛某些癌性疼痛三叉神經(jīng)痛艾滋病疼痛等。10精選ppt一、病因神經(jīng)病理性疼痛的流行病學(xué)研究不多，最常見的病因可能是周圍感覺(jué)神經(jīng)損傷。年輕男性患者中，常與工作或運(yùn)動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)損傷有關(guān)。在組織損傷愈合后很長(zhǎng)時(shí)間，如果患者仍感覺(jué)疼痛，即可能存在神經(jīng)病理性疼痛。11精選ppt一、病因

中老年患者中，脊柱退形性病變產(chǎn)生的神經(jīng)根壓迫和與之有關(guān)的腰背痛是最常見的原因。腰椎病變常引起坐骨神經(jīng)痛和下背痛，其他水平的神經(jīng)根壓迫和神經(jīng)干卡壓可以產(chǎn)生頭頸部、上肢、胸背部、腹部或會(huì)陰部的疼痛。12精選ppt一、病因

老年患者中，帶狀皰疹很容易形成慢性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹治療后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)與患者年齡呈正比，因此，在60歲以上的患者中，對(duì)帶狀皰疹感染應(yīng)給予高度重視，積極采用抗病毒和疼痛治療。

13精選ppt一、病因

多發(fā)神經(jīng)病變可以產(chǎn)生典型的襪套和手套樣疼痛分布?；颊咂鸪醭３Ｖ髟V足部燒灼感。多發(fā)神經(jīng)病變的損傷部位是疼痛通路中產(chǎn)生疼痛的薄髓或無(wú)髓神經(jīng)纖維。糖尿病、人類免疫缺陷病毒和一些化療藥物可以產(chǎn)生這些細(xì)纖維的神經(jīng)病變。14精選ppt一、病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)中樞疼痛綜合征，原因有血管病變、腫瘤、創(chuàng)傷、感染和脫髓鞘病變。中樞痛主要提示脊髓丘腦束的疼痛和溫度傳導(dǎo)通路內(nèi)部局限性病變，病因提示的意義不大。局限于脊髓后束、內(nèi)側(cè)丘系感覺(jué)通路的病變不可能產(chǎn)生明顯的中樞痛。有研究顯示，脊髓、低位腦干、丘腦腹后核病變最容易產(chǎn)生中樞痛。15精選ppt一、病因脊髓損傷后中樞痛很常見。脊髓空洞癥可累及交叉纖維，常產(chǎn)生與運(yùn)動(dòng)功能障礙不成比例的疼痛。多發(fā)性硬化如果導(dǎo)致Gasserian神經(jīng)結(jié)脫髓鞘可以產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛。16精選ppt二、機(jī)制—NPP的外周機(jī)制1、損傷的外周傳入纖維的異位放電就是本不該放電的部位產(chǎn)生了自發(fā)放電，比如背根神經(jīng)節(jié)（DRG），外周神經(jīng)的軸突等部位。異位放電不停頓的不帶編碼性質(zhì)的無(wú)序傳入活動(dòng)，長(zhǎng)期轟擊脊髓神經(jīng)元，從而引起脊髓及脊髓上水平的興奮性升高和感覺(jué)功能異常；異位放電的另一個(gè)特征是重復(fù)的額外放電。17精選pptNPP的外周機(jī)制2、神經(jīng)元的交互混傳誘發(fā)的放電3、交感-感覺(jué)偶聯(lián)作用4、相鄰的未損傷纖維的興奮性增加18精選pptNPP的中樞機(jī)制1、脊髓背角神經(jīng)元的敏化2、中樞抑制性中間神經(jīng)元的功能下降3、Aβ纖維長(zhǎng)芽4、下行異化系統(tǒng)激活5、腦部高位中樞敏化6、膠質(zhì)細(xì)胞的激活19精選ppt20精選ppt二、發(fā)生機(jī)制

外周損傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和其他組織產(chǎn)物的釋放作用于并直接激活初級(jí)傷害性感受器產(chǎn)生疼痛致敏傷害性感受器，對(duì)傷害性和非傷害性刺激均產(chǎn)生疼痛即外周性痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia)。引起疼痛的內(nèi)源性致痛因子一般有三個(gè)來(lái)源：

①直接從損傷細(xì)胞中溢出，如K+、H+、5-HT、組胺等。

②由損傷細(xì)胞釋放出有關(guān)的酶，然后在局部合成產(chǎn)生，如緩激肽、前列腺素等。

③由傷害性感受器本身釋放，如P物質(zhì)。

21精選ppt二、發(fā)生機(jī)制

在不同的神經(jīng)損傷模型中存在電壓依賴性鈉通道功能失調(diào)和鉀通道表達(dá)降低。這些功能失調(diào)的鈉通道可以使受損神經(jīng)元的軸突和胞體產(chǎn)生過(guò)度興奮和異位放電。鉀通道表達(dá)降低會(huì)進(jìn)一步提高膜的興奮性。這些將產(chǎn)生非刺激依賴性疼痛即自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)。22精選ppt二、發(fā)生機(jī)制痛覺(jué)過(guò)敏中樞機(jī)制

誘發(fā)來(lái)源是c纖維（Woolf等）可能的原因是神經(jīng)損傷后，傳入纖維經(jīng)過(guò)表型轉(zhuǎn)換（

PHENOTYPICCHANGE

），C纖維的反復(fù)放電，將導(dǎo)致N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）谷氨酸受體磷酸化，增強(qiáng)NMDA受體興奮性而致中樞性致敏。23精選ppt二、發(fā)生機(jī)制中樞性致敏包括降低誘發(fā)疼痛的感覺(jué)域值即觸誘發(fā)痛(allodynia)；背角神經(jīng)元對(duì)閾上刺激的反應(yīng)過(guò)強(qiáng)即痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia)；激活某神經(jīng)元的外周區(qū)域擴(kuò)大了即繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏。24精選ppt二、發(fā)生機(jī)制中樞性致敏包括在慢性病理痛時(shí)交感神經(jīng)可釋放去甲腎上腺素、P物質(zhì)使傳入神經(jīng)敏感化；也可向背根神經(jīng)節(jié)“出芽”形成側(cè)枝支配感覺(jué)神經(jīng)元形成痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia)甚至于痛覺(jué)超敏(allodynia)。25精選ppt二、發(fā)生機(jī)制

抑制減弱可能是形成神經(jīng)病理性疼痛的重要原因。感覺(jué)傳入的遞減抑制和部分抑制發(fā)生于脊神經(jīng)元的突觸前和突觸后。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)甘氨酸和γ－氨基丁酸（GABA），介導(dǎo)這一過(guò)程。26精選ppt二、發(fā)生機(jī)制

神經(jīng)通路的重塑包括：側(cè)支芽生；裸露的軸突之間的接觸傳遞；脊索中A纖維發(fā)出側(cè)支；Aβ傳入纖維的作用發(fā)生變化；α－腎上腺素受體表達(dá)增加；腎上腺素能神經(jīng)元發(fā)出側(cè)支（向背根神經(jīng)節(jié)“出芽”形成側(cè)枝支配感覺(jué)神經(jīng)元）；突觸連接重組。27精選ppt

二、發(fā)生機(jī)制免疫系統(tǒng)改變

免疫系統(tǒng)改變?cè)贜PP過(guò)程中起重要作用。傷害感受器擁有大量免疫受體，白介素（IL-1β、IL-6）、TNFα、緩激肽、前列腺素等均參與神經(jīng)病理性疼痛的形成。28精選ppt二、發(fā)生機(jī)制免疫系統(tǒng)改變神經(jīng)損傷后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、T細(xì)胞激活及炎性細(xì)胞因子表達(dá)增加。軸突切斷術(shù)后，Schwann細(xì)胞失去神經(jīng)支配，而分泌白血病抑制因子（LIF）和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1），后者是CCR2的配體。CCR2敲除小鼠部分神經(jīng)損傷后無(wú)痛敏表現(xiàn)。IL-1β促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)表達(dá)，NGF使傷害感受器致敏。29精選ppt二、發(fā)生機(jī)制TNFα能夠激活傷害感受器，超前鎮(zhèn)痛時(shí)抑制TNFα可以阻斷NRG細(xì)胞MAPK38激酶的磷酸化。神經(jīng)損傷后迅速激活小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的ERK激酶，此過(guò)程由多種因素參與，活化的小膠質(zhì)細(xì)胞生成細(xì)胞毒性IL-1、IL-6、TNFα、氧化亞氮、興奮性氨基酸及前列腺素等。30精選ppt三、診斷

神經(jīng)病理性疼痛尚無(wú)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。疼痛是一種主觀感受，如果伴隨神經(jīng)異常(尤其是感覺(jué)異常)，提示可能存在神經(jīng)病理性因素。神經(jīng)損傷病史增加神經(jīng)病理性疼痛的可能性，詢問(wèn)既往創(chuàng)傷史包括所接受的手術(shù)史。31精選ppt三、診斷疼痛的特征疼痛的特征是診斷的重要依據(jù)。神經(jīng)病理性和炎癥性/傷害感受性疼痛都可以有自發(fā)性疼痛(spontaneouspain)。但輕微觸摸即可產(chǎn)生疼痛(allodynia)或針刺樣銳痛常常提示神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛常常表現(xiàn)為持續(xù)的燒灼樣、間歇性針刺樣、電擊樣疼痛。32精選ppt三、診斷神經(jīng)異常體征伴隨有神經(jīng)異?？勺C實(shí)神經(jīng)病理性疼痛綜合征的存在，因此對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)檢查應(yīng)該給予特別關(guān)注。要求患者畫出疼痛區(qū)域的界限可以發(fā)現(xiàn)疼痛的皮區(qū)或周圍神經(jīng)分布模式。檢查感覺(jué)缺損情況時(shí)，痛覺(jué)和溫度覺(jué)缺損明顯而定位、觸覺(jué)或振動(dòng)覺(jué)缺損不明顯。即探測(cè)針明顯而手指不夠準(zhǔn)確。如伴有皮膚溫度或顏色改變，要考慮有混合神經(jīng)中自主神經(jīng)纖維成分的損傷。33精選ppt三、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查診斷PPN還沒(méi)有確切的實(shí)驗(yàn)室檢查。EMG和神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)有助于診斷多種周圍神經(jīng)損傷，但對(duì)只累及疼痛傳導(dǎo)通路中無(wú)髓和薄髓細(xì)軸突的神經(jīng)病變并不敏感。肌電圖/神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)正常并不能排除神經(jīng)損傷。MRI或CT對(duì)于中樞痛的病變定位沒(méi)有價(jià)值。影像學(xué)檢查有助于神經(jīng)根壓迫的診斷。局麻藥經(jīng)皮周圍神經(jīng)或神經(jīng)根阻滯可以協(xié)助定位周圍神經(jīng)病變。交感阻滯有助于交感神經(jīng)維持痛的診斷。34精選ppt

四、治療中樞痛和外周痛共性和個(gè)性中樞痛的原發(fā)病變可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要為腦干、丘腦、皮質(zhì)損傷和腫瘤等。但最常見的是丘腦的直接損害。疼痛位置可位于皮膚表面，也可表現(xiàn)為深部疼痛。疼痛常涉及不止一根外周神經(jīng)的控制區(qū)域，患者可以明確定位疼痛的位置。外周痛類型多樣，包括帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、幻肢痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、各種神經(jīng)卡壓綜合征、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等等。35精選ppt

四、治療中樞痛治療不宜用外周局部用藥、外周神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)制，但可用對(duì)中樞有影響的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻滯。外周痛則可以用各種治療方法。外周局部用藥、外周神經(jīng)阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和神經(jīng)調(diào)制。36精選ppt

四、治療研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是周圍還是中樞起源的神經(jīng)病理性疼痛都以神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位的神經(jīng)元超興奮為特點(diǎn)。有研究表明產(chǎn)生于神經(jīng)損傷區(qū)的早期異常神經(jīng)自發(fā)放電是引起病理性疼痛的一個(gè)決定因素。在病理性疼痛模型中，相對(duì)晚些出現(xiàn)在感覺(jué)神經(jīng)元，脊髓以及大腦中的一些功能和形態(tài)學(xué)的改變可能都與這種早期神經(jīng)自發(fā)放電有直接的聯(lián)系。37精選ppt

四、治療早期的神經(jīng)阻斷可成功地預(yù)防神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感神經(jīng)的芽生以及神經(jīng)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)早期神經(jīng)阻斷也防止了損傷神經(jīng)以及相關(guān)感覺(jué)神經(jīng)元產(chǎn)生的持續(xù)性自發(fā)電活動(dòng)。所有始于神經(jīng)損傷初期的早期神經(jīng)阻滯和長(zhǎng)期阻滯能有效的預(yù)防和治療病理性疼痛。基于這一認(rèn)識(shí)，鎮(zhèn)痛藥物的早期，足量和足夠療程的應(yīng)用也有同樣效果。38精選ppt

四、治療神經(jīng)病理性疼痛的治療方法很多，其中包括神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（Neuro-modulation）和脊髓神經(jīng)刺激術(shù)等（SCS），但藥物仍是基礎(chǔ)的和主要的治療方法。39精選ppt

四、治療藥物治療是為了減輕絕大部分患者的癥狀，用藥方案應(yīng)做到個(gè)體化。用藥劑量應(yīng)從小劑量開始，尤其對(duì)老年患者和易于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。但應(yīng)積極提高到有效劑量。由于外周神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn)是在夜間較重，所以注意增加夜間短效藥物的劑量。40精選ppt

四、治療藥物的治療效果可能是逐漸表現(xiàn)出來(lái)的，因此應(yīng)當(dāng)給予足夠的時(shí)間，然后再確定某種藥物有效或無(wú)效。聯(lián)合應(yīng)用一類或多類藥物，可能產(chǎn)生相加或協(xié)同作用。一旦患者持續(xù)一個(gè)星期無(wú)痛，應(yīng)當(dāng)考慮逐漸減量。41精選ppt

四、治療（一）抗抑郁藥1、三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)TCAs被廣泛應(yīng)用于各種NPP的治療，包括三叉神經(jīng)痛、糖尿病患者周圍神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等，但有證據(jù)顯示對(duì)艾滋病相關(guān)性疼痛無(wú)效。42精選ppt

四、治療（一）抗抑郁藥TCAs主要通過(guò)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻斷釋放去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的再攝取阻斷Na+和Ca2+還有腺苷和NMDA受體而抑制神經(jīng)元的高興奮性。43精選ppt四、治療（一）抗抑郁藥阿米替林（AmitriptylineHyrdochloride）去甲阿米替林丙米嗪（Berkomine）脫甲丙米嗪是TCAs中應(yīng)用最廣泛的藥物，吸收后在肝臟分別代謝為有活性的產(chǎn)物歷年文獻(xiàn)分析總結(jié)證實(shí)TCAs對(duì)NPP有效，其中證據(jù)最確切的是阿米替林，治療皰疹后神經(jīng)痛時(shí)60%的病人有效,其鎮(zhèn)痛作用和其抗抑郁作用是彼此獨(dú)立的，因?yàn)榈陀谥委熞钟舭Y的劑量仍可以迅速出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。

44精選ppt

四、治療（一）抗抑郁藥文獻(xiàn)推薦阿米替林用量先為單次12.5mg（半片）睡前服，每2~5天增加12.5mg直到每日劑量達(dá)到75mg或達(dá)到鎮(zhèn)痛效果而尚未出現(xiàn)明顯副作用時(shí)為止。對(duì)于皰疹后神經(jīng)痛應(yīng)在疼痛完全緩解持續(xù)兩周后再逐漸減量。對(duì)糖尿病神經(jīng)病變者尤其有效。45精選ppt

四、治療（一）抗抑郁藥文拉法辛（Venlafaxine）有商品名為怡諾思緩釋膠囊文拉法辛是一種選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，止痛機(jī)制與TCAs類似，對(duì)各種不同疼痛均有效。與傳統(tǒng)的TCAs相比沒(méi)有抗膽堿能作用是其優(yōu)點(diǎn)。46精選ppt

四、治療（二）SSRIs選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）SSRIs與傳統(tǒng)的TCAs不同在于能選擇性的抑制5-HT再攝取而不影響去甲腎上腺素，但其高選擇性導(dǎo)致SSRIs鎮(zhèn)痛效果不如TCAs明顯。包括舍曲林（Sertraline）[左洛復(fù)片]、帕羅西汀(paroxetine)[賽樂(lè)特]、氟西汀(Fluoetine)[百優(yōu)解]西酞普蘭(Escitalopram)[喜普妙]47精選ppt

四、治療（二）SSRIsSSRIs副作用比TCAs少，包括焦慮、失眠、頭痛、嗜睡和性功能障礙等，可作為TCAs的備選藥物。另外，此類藥物有肝臟毒性危險(xiǎn)，在治療的前3個(gè)月應(yīng)查肝功能。48精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

（三）抗癲癇藥由于NPP伴有癲癇，其特點(diǎn)是神經(jīng)元具有高興奮性，抗癲癇藥物具有抑制神經(jīng)元高興奮性的特性所以可以有效治療NPP。49精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

抗癲癇藥治療NPP的主要機(jī)制有：減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流，直接和間接加強(qiáng)GABA的抑制作用，通過(guò)消耗神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的存儲(chǔ)或阻斷谷氨酸的作用位點(diǎn)NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性。50精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

加巴噴丁(gabapentine)[迭力]可治療各種NPP。加巴噴丁有很好的生物利用率和較好的安全性，在體內(nèi)不變形，不用擔(dān)心藥物間的反應(yīng)和對(duì)肝臟酶的影響。加巴噴丁最常用于治療神經(jīng)病理性疼痛。一項(xiàng)大規(guī)模雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證明，加巴噴丁治療糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛和帶狀皰疹后疼痛是有效的。在該試驗(yàn)中，加巴噴丁的劑量由900mg/日開始滴定，直至最大可耐受劑量（最高達(dá)3600mg/日），并在試驗(yàn)維持階段保持穩(wěn)定。51精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

加巴噴丁用于治療神經(jīng)病理性疼痛癌癥疼痛幻肢痛格林－巴利綜合征（Guillain-Barrésyndrome）和脊髓損傷疼痛52精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

普瑞巴林（Pregabalin）是一種親脂性GABA類似物，與加巴噴丁有同樣的結(jié)合位點(diǎn)2004年9月FDA認(rèn)證可治療糖尿病周圍神經(jīng)病變和帶狀泡疹后神經(jīng)痛平均有效緩解疼痛的時(shí)間是3天可以改善睡眠、情緒紊亂和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。53精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

對(duì)GABAA

和GABAB

受體無(wú)活性不會(huì)代謝轉(zhuǎn)變?yōu)镚ABA不是GABA激動(dòng)劑或阻滯劑不會(huì)改變GABA攝取或降解54精選pptBuschetal.PharmSci1999;(suppl4):20331210864200150300450600PregabalinDose(mg/day)Cmax(μg/mL)Multipledosesinhealthyvolunteers

四、治療（三）抗癲癇藥

55精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

EP**P<0.01**P<0.05150-600mg/day;*P<0.05600mg/dayvs.placeboStudy155Dataonfile,PfizerInc***P<0.001**********************56精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥

Pregabalindose(mg/day)Pbo(764)150(427)300(509)600(459)所有不良事件55.860.273.579.1頭暈6.413.325.529.6嗜睡3.89.815.917.6周圍水腫1.85.212.013.5頭痛7.57.76.37.8感染4.86.67.13.9口干1.84.75.38.1Dataonfile,PfizerIncStudies014,029,030,040,045,131,127,132,149,173*Spontaneouslyobservedorreportedtreatment-emergentadverseevents(exceptperipheraloedema)occurringin>5%pregabalinpatients(pooled)不良事件57精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥不良事件疼痛、便秘、弱視、思維異常和體重增加、共濟(jì)失調(diào)、欣快、惡心、腹瀉

未發(fā)現(xiàn)周圍水腫與心、腎功能損害有關(guān)，對(duì)利尿劑反應(yīng)好58精選ppt嚴(yán)重不良事件29個(gè)所有適應(yīng)癥的對(duì)照臨床研究中，普瑞巴林組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為2.3%(n=5232)，安慰劑組2.1%(n=2290)10個(gè)神經(jīng)痛對(duì)照研究中，普瑞巴林組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為3.6%(n=1556)；安慰劑組為

2.5%(n=764)最常見的為：意外損傷、胸痛、充血性心衰、心梗和肺炎Dataonfile,PfizerInc59精選ppt產(chǎn)品信息通用名：普瑞巴林膠囊商品名：中文：樂(lè)瑞卡英文：LYRICA英文名：PregabalinCapsules性狀:本品為裝有類白色粉末的白色不透明硬明膠膠囊。適應(yīng)癥:神經(jīng)痛/或成人周圍神經(jīng)痛。用法用量劑量范圍為每天150-600mg，分2-3次服用。可以與食物一起服用，也可單獨(dú)服用。神經(jīng)痛治療可從每天150mg起始，根據(jù)患者的個(gè)體療效和耐受性，在3-7天內(nèi)劑量可提高到每天300mg，如需要，7天后可調(diào)整到最大劑量每天600mg。60精選ppt

四、治療（三）抗癲癇藥苯妥英鈉對(duì)輕到中度NPP效果佳。最近發(fā)現(xiàn)了一些新的應(yīng)用，如靜脈用可能對(duì)慢性NPP的急性發(fā)作有效，一些難治性病例2小時(shí)內(nèi)靜滴15mg/kg可以緩解癥狀。61精選ppt四、治療卡馬西平(Carbamazepine)通過(guò)阻滯Na+通道和電壓依賴性的Ca2+而抑制神經(jīng)元的高興奮性，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和脊柱結(jié)核疼痛有效。增加劑量或聯(lián)合其他藥物時(shí)應(yīng)小心，因?yàn)橛泻芏辔墨I(xiàn)報(bào)道卡馬西平能減少各種肝臟細(xì)胞色素酶P450而影響藥物代謝，可能導(dǎo)致很多不可預(yù)料的藥物間反應(yīng)。62精選ppt四、治療（四）局部治療藥物

優(yōu)點(diǎn)，與其他藥物相互作用少，全身副作用小，藥物劑量不用滴定等。5％利多卡因貼劑經(jīng)FDA認(rèn)證可用于治療PHN。對(duì)非帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的持續(xù)性疼痛和異常性疼痛也有效，后者效果更顯著。辣椒素（由紅辣椒提取的）是最廣泛使用的局部藥物，其劑型為膏狀。該藥的臨床試驗(yàn)結(jié)果并不一致。其副作用為皮膚燒傷、紅斑和噴嚏。63精選ppt四、治療（四）局部治療藥物氯胺酮(ketamine0是一種MNDA受體拮抗劑可用于治療慢性疼痛，但由于副作用而口服受限。氯胺酮凝膠局部應(yīng)用可顯著減少辣椒素引起的機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏（mechanicalhyperalgesia），未發(fā)現(xiàn)明顯局部和全身副反應(yīng)。Ly