盆腔MRI診斷課件

盆腔MRI診斷正常子宮形態(tài)（內(nèi)膜層，結(jié)合帶，肌層）肌層結(jié)合帶內(nèi)膜層平掃T1WI平掃T2WI平掃T1WI平掃T2WI平掃CT強(qiáng)化CT子宮平滑肌瘤(uterineleiomyoma)子宮平滑肌瘤為最常見的子宮腫瘤，在育齡婦女中發(fā)生率在20%～25％腫瘤常多發(fā)，也可單發(fā)發(fā)病與雌激素水平有關(guān)臨床上多無明顯癥狀,常因不孕，反復(fù)流產(chǎn)或月經(jīng)過多導(dǎo)致貧血而引起注意子宮平滑肌瘤(uterineleiomyoma)子宮平滑肌瘤多發(fā)生于子宮體部,少數(shù)也可位于宮頸部（占0.5%)及闊韌帶闊韌帶平滑肌瘤發(fā)病率約占婦科腫瘤的1%-3‰。。子宮平滑肌瘤分為漿膜下、肌壁間及粘膜下三種，其中以肌壁間肌瘤最常見，約占總數(shù)62％子宮平滑肌瘤(uterineleiomyoma)MRI表現(xiàn)形態(tài)特征:子宮增大，單發(fā)者，子宮表現(xiàn)為局灶性增大；多發(fā)者，表現(xiàn)為較彌漫性增大信號(hào)特征：見表。根據(jù)T2WI中顯示的邊界清晰的低MR信號(hào)特征，一般可作出普通型子宮平滑肌瘤的定性診斷，但較難鑒別細(xì)胞型和退變型序列退變型細(xì)胞型普通型T1WI等信號(hào)或各種各樣表現(xiàn)等信號(hào)

稍低信號(hào)

T2WI高信號(hào)或各種各樣表現(xiàn)

較高信號(hào)

低信號(hào)

GD-DTPA輕度或不規(guī)則強(qiáng)化

明顯均勻強(qiáng)化

病例:女性，39歲，子宮黏膜下平滑肌瘤病例:女性，44歲，子宮漿膜下平滑肌瘤（黏液變性）病例:子宮多發(fā)平滑肌瘤子宮腺肌癥(adenomyosis)為正常子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁間的一種良性病變，發(fā)病率19%～62%病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：距內(nèi)膜基底層以下至少1個(gè)低倍視野（大約2.5mm）深處的肌層中出現(xiàn)內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，呈島狀分布，其周圍有增生肥大的平滑肌根據(jù)生長(zhǎng)方式分為彌漫型、局限型病因不清，多認(rèn)為子宮內(nèi)膜損傷所致無特異臨床表現(xiàn)，可與多種婦科疾病同時(shí)發(fā)生子宮腺肌癥(adenomyosis)MRI表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道MRI診斷子宮腺肌癥特異性66%～91%，敏感性88%～93%，高于超聲檢查T2WI矢狀位為最佳子宮內(nèi)膜由宮腔向?qū)m壁異位的通道都發(fā)生形態(tài)變化，該途徑的結(jié)合帶變模糊，子宮內(nèi)膜基底部變毛糙彌漫型：T2WI結(jié)合帶厚度>10mm，結(jié)合帶不隨月經(jīng)周期 變化而變化局限型：在T2WI內(nèi)膜島呈斑點(diǎn)或圓點(diǎn)狀高信號(hào)，散在分 布，若島內(nèi)出血較多，則在T1WI上也呈高信號(hào)病例:女性，46歲，子宮腺肌癥子宮腺肌癥宮頸癌(cervicalcarcinoma)宮頸癌是最常見的婦女惡性腫瘤之一，在全球女性中僅次于乳腺癌居第二位，在許多發(fā)展中國(guó)家其發(fā)病率和死亡率居第一位發(fā)病年齡以35～55歲最多，20歲以前極少發(fā)病，60歲以后發(fā)病率也有下降最早出現(xiàn)的癥狀主要是陰道出血及白帶增多，年輕患者常為接觸性出血，老年患者常表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，出血量可多可少宮頸癌(cervicalcarcinoma)晚期根據(jù)病灶侵犯臟器情況可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如侵犯神經(jīng)、盆壁、膀胱或直腸時(shí)，可引起疼痛、尿頻、尿急、血尿、肛門墜脹、便血等，如壓迫或侵犯輸尿管，可導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水、腎功能損害等宮頸癌原發(fā)于子宮頸表面或子宮頸管內(nèi)的上皮，陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌早期診斷最常用的篩選方法，如脫落細(xì)胞陽性者再進(jìn)一步作陰道鏡宮頸組織活檢以明確診斷宮頸癌病理類型宮頸癌組織學(xué)上分為鱗狀上皮癌和腺癌。宮頸鱗狀上皮癌約占95％。近年來資料顯示，子宮頸腺癌發(fā)生率有上升趨勢(shì)，子宮頸腺癌治療效果遠(yuǎn)較鱗癌差。宮頸癌擴(kuò)散的主要方式為直接侵犯和淋巴道轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在低分化癌或晚期癌患者

宮頸癌影像學(xué)檢查的主要作用在于：觀察腫瘤的范圍周圍的擴(kuò)散情況盆壁有無侵犯以及盆腔有無轉(zhuǎn)移判斷腫瘤分期，為臨床提供確定治療方案的有力依據(jù)T1-w:isointensetosurroundingnormalstructuresT2-w:highsignalintensitypostcontrast:variableenhancement ofthetumorMRisanexcellentmodalityforthestagingofcervicalcarcinomaMRIofCervicalCarcinoma宮頸癌影像學(xué)表現(xiàn)如出現(xiàn)盆壁受侵，表現(xiàn)為宮旁融合性或不規(guī)則條狀軟組織影，盆壁軟組織不對(duì)稱如腫塊壓迫或侵犯輸尿管，可導(dǎo)致輸尿管梗阻及腎盂積水如累及膀胱和直腸，表現(xiàn)為膀胱或直腸旁脂肪層消失及不對(duì)稱性壁的增厚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要見于盆腔內(nèi)、腹股溝、腹膜后淋巴結(jié)腫大病例1:女性，62歲，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，II～I(xiàn)II級(jí)，合并宮腔積液病例2:女性，38歲，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，II級(jí)病例3:女性，47歲，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，II級(jí)，侵至深肌層病例4:女性，59歲，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，II級(jí)，侵犯深肌層病例5:女性，49歲，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，合并宮腔積液女性，48歲，子宮頸癌侵犯膀胱右髂脈管區(qū)淋巴結(jié)腫大病例6:女性，56歲，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌約占子宮體惡性腫瘤的90％，幾乎都是腺癌。可呈絨毛狀或多發(fā)息肉狀廣泛侵犯子宮腔；或呈息肉狀局限在內(nèi)膜表面，突入宮腔。子宮內(nèi)膜癌的擴(kuò)散途徑主要是直接浸潤(rùn)和淋巴道轉(zhuǎn)移。病例:女性，53歲，子宮內(nèi)膜腺癌，侵及漿膜層卵巢常見的良性病變包括囊腫、囊腺瘤和畸胎瘤，較少見的有Brenner’s瘤、良性卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤等卵巢良性病變生長(zhǎng)緩慢，早期一般無臨床癥狀，大多數(shù)病人因腹部其他不適或體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，部分病人以腹部腫塊為首發(fā)癥狀如腫瘤有分泌激素功能，可有相應(yīng)的內(nèi)分泌癥狀或月經(jīng)周期的改變，巨大腫塊可出現(xiàn)壓迫癥狀，如排便、排尿困難等卵巢良性病變卵巢囊腫包括：?jiǎn)渭兡夷[ 功能性囊腫 子宮內(nèi)膜異位囊腫卵巢囊腫卵巢單純囊腫(simplecyst)病理上將無上皮或部分襯覆以扁平或立方上皮，無法確定其組織類型的囊腫稱為單純囊腫單純性卵巢囊腫較多見，好發(fā)于30～40歲，臨床早期多無癥狀，囊腫較大時(shí)可有腹脹感病變外表光滑，單房，壁薄，切面為單一囊腔，腔內(nèi)充滿清亮或淡黃色液體，囊腔內(nèi)壁光滑病例:女性，46歲，卵巢囊腫病例:女性，43歲（子宮肌瘤術(shù)后），右卵巢單純囊腫功能性卵巢囊腫(functionalcyst)

功能性卵巢囊腫與排卵有關(guān)，包括:黃體囊腫卵泡囊腫卵泡膜黃素囊腫等病例:女性，36歲，右卵巢黃體血腫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarianendometrialcyst)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥在子宮外子宮內(nèi)膜異位癥中最多見，占盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的80％卵巢宮內(nèi)膜異位囊腫是由于子宮內(nèi)膜異位于卵巢并有周期性出血而形成的慢性血腫，囊內(nèi)常為含暗褐色粘稠性陳舊血液，狀似巧克力，故又稱為巧克力囊腫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarianendometrialcyst)囊腫大小可隨月經(jīng)周期而有變化常為雙側(cè)性好發(fā)于30～40歲婦女，月經(jīng)初潮前無發(fā)病，患者常有痛經(jīng)史卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫MRI表現(xiàn)MRI敏感性和準(zhǔn)確性高表現(xiàn)為單囊或多囊由于囊腫反復(fù)出血，囊腫穿破后新的出血又被包裹，在其周圍形成“衛(wèi)星囊”樣改變，為子宮內(nèi)膜異位癥特征表現(xiàn)由于囊內(nèi)出血時(shí)期不同，囊腫信號(hào)常呈多樣性-急性血腫：T1WI高信號(hào)；T2WI低信號(hào)-慢性血腫：T1WI高信號(hào)；T2WI高信號(hào)-：T1WI和T2WI均呈混雜信號(hào)病例1:女性，17歲，右卵巢巧克力囊腫（手術(shù)：囊內(nèi)含紫紅色液體）病例2:女性，31歲，子宮內(nèi)膜異位癥（手術(shù)：呈“冰凍骨盆”，行降結(jié)腸造瘺）卵巢上皮性腫瘤上皮性腫瘤占全部卵巢腫瘤的60%，惡性卵巢腫瘤的85%青春期前罕見，高峰年齡60～70歲上皮性腫瘤的亞型包括：漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞、纖維上皮及未分化腫瘤根據(jù)其組織學(xué)特征及臨床行為，上皮性卵巢腫瘤分良性（60%～75%），惡性（21%～35%）或交界性（4%～5%）腫瘤類型良性(%)交界性(%)惡性(%)漿液性腫瘤601525粘液性腫瘤801010宮內(nèi)膜樣腫瘤00100透明細(xì)胞腫瘤00100未分化性腫瘤00100卵巢上皮性腫瘤腫瘤類型特征漿液性

黏液性

臨床所見良性卵巢腫瘤惡性卵巢腫瘤良、惡性比例

影像學(xué)所見大小壁，分房分房的密度或信號(hào)強(qiáng)度乳頭狀突起鈣化雙側(cè)性癌播散

25%50%60%良性，15%交界性，25%惡性

較黏液性腫瘤小囊壁薄，通常單房一致常見砂粒樣，常見常見比較常見

20%10%80%良性，10%～15%交界性，5%～10%惡性

通常較大，可以巨大多房，有小囊成分，蜂房樣分房各種各樣罕見線樣，罕見罕見腹膜假性黏液瘤漿液性與黏液性腫瘤的鑒別要點(diǎn)：病例:女性，44歲，（左）卵巢黏液性囊腺瘤病例:女性，59歲，右卵巢黏液性囊腺瘤(手術(shù)描述:壁厚3mm,基底部有蒂與卵巢相連)生殖細(xì)胞腫瘤僅次于上皮性腫瘤，占所有卵巢腫瘤的15%-20%包括成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌及絨毛膜癌僅成熟性畸胎瘤為良性，且最常見其他類型皆惡性，約占卵巢惡性腫瘤的不足5%惡性生殖細(xì)胞瘤通常較大，表現(xiàn)為以實(shí)性成分為主的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，無特異性血清AFP及人絨毛膜促性腺激素升高有助于診斷病例：女性，卵巢畸胎瘤病例：59歲，女性，卵巢畸胎瘤（主要為脂肪成分）病例：15歲，女性，（左）卵巢畸胎瘤，I級(jí)（其內(nèi)包括囊性內(nèi)容、毛發(fā)、牙齒、油脂樣物）1、盆腔內(nèi)原發(fā)腫塊：影像學(xué)表現(xiàn)提示惡性的征象包括： ①病變直徑大于4cm； ②乳頭狀突起，此征象常常在增強(qiáng)CT上可顯示； ③病變內(nèi)分隔或囊壁的厚度超過3mm且不規(guī)則； ④腫塊常為實(shí)性或以實(shí)性為主； ⑤分葉狀的實(shí)性腫塊； ⑥在增強(qiáng)CT上見到腫瘤血管 以上征象對(duì)于術(shù)前卵巢良、惡性鑒別診斷缺乏特異，但通常腫塊內(nèi)實(shí)性成分越多、分隔越厚，惡性可能性越大卵巢癌影像學(xué)表現(xiàn)2、腹水：腹水有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)小的腫瘤種植灶3、腹腔及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移：大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)為橫結(jié)腸與前腹壁間或前腹壁后方相當(dāng)于大網(wǎng)膜部位偏平如餅狀軟組織腫塊4、腹膜假性粘液瘤：卵巢粘液性囊腺癌的囊性病變破裂后進(jìn)入腹膜腔后形成5、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：卵巢癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要累及髂外、髂總等盆腔組淋巴結(jié)及腹股溝和腹膜后主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。影像學(xué)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷同其他盆腔腫瘤一樣，存在假陰性和假陽性，對(duì)有轉(zhuǎn)移而尚未腫大的淋巴結(jié)或非轉(zhuǎn)移因素所致的淋巴結(jié)增大，診斷有其限度6、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移

卵巢癌影像學(xué)表現(xiàn)病例：女，60歲，右卵巢癌肝轉(zhuǎn)移大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移膀胱癌(bladdercarcinoma)

膀胱癌為泌尿系最常見的惡性腫瘤，男性發(fā)病率明顯高于女性，好發(fā)年齡為50～70歲大多數(shù)膀胱癌以無痛性肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，多為間歇出現(xiàn)的全程血尿，有時(shí)可伴有血塊間歇性無痛性肉眼血尿被認(rèn)為是膀胱癌的典型癥狀如腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，引起輸尿管浸潤(rùn)，可造成一側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腎盂積水膀胱癌(bladdercarcinoma)

膀胱癌絕大多數(shù)來源于移行上皮，移行上皮癌約占90%左右，其他類型少見，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及未分化癌膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的主要方法，可直接觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目及形態(tài)，并可進(jìn)行活檢確診及治療影像學(xué)檢查方法主要包括超聲、CT和MRI，其主要作用（1）顯示腫瘤的大小及范圍；（2）了解膀胱周圍及鄰近臟器是否受侵、盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；（3）對(duì)膀胱癌進(jìn)行準(zhǔn)確臨床分期病例：膀胱癌CT平掃CT強(qiáng)化病例：男，69歲，膀胱癌T1WIT2WI膀胱癌未侵犯肌層膀胱其他類腫瘤膀胱其他類腫瘤較少見，如乳頭狀瘤(papilloma)、平滑肌瘤(leiomyoma)、嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)等良性腫瘤及惡性的膀胱各種肉瘤(sarcoma)、淋巴瘤(lymphoma)等以上腫瘤影像上均表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)的充盈缺損，難于作出精確診斷，確診需依靠膀胱鏡結(jié)合活檢鑒別診斷前列腺增生和前列腺癌(prostatichyperplasiaandcarcinoma)膀胱結(jié)石(cysticcalculi)膀胱憩室(bladderdiverticulum)神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder)膀胱炎(cystitis)

臍尿管腫瘤(urachalcarcinoma)膀胱其他類腫瘤正常前列腺前列腺腺體組織外周帶(peripheralzone)70%-75%移行帶(peripheralzone)5%中央帶(peripheralzone)20%-25%前列腺非腺體組織尿道(urethra)纖維基質(zhì)帶正常前列腺CT表現(xiàn)正常前列腺M(fèi)R表現(xiàn)前列腺增生(prostatichyperplasia)前列腺增生結(jié)節(jié)常向上突入膀胱底部，由于部分容積效應(yīng)，橫斷面掃描可表現(xiàn)似膀胱腔內(nèi)腫瘤，此時(shí)采用冠狀面掃描可見突入膀胱內(nèi)部分呈寬基底且與增大的前列腺相連，膀胱壁無異常