皮肌炎的護(hù)理

皮肌炎的護(hù)理

1整理課件查房目的通過(guò)本次查房，重點(diǎn)學(xué)習(xí)皮肌炎的護(hù)理要點(diǎn)，及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)。2整理課件疾病簡(jiǎn)介患者袁莉，女，61歲，因“反復(fù)皮疹、乏力、發(fā)熱5年，再發(fā)1周”，門診擬“皮肌炎”收住入院患者5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頸前區(qū)、背部散在斑片狀紅色皮疹，皮疹與周圍皮膚分界清楚，大小不等，稍高于皮膚表面，表面無(wú)潰瘍及水皰，無(wú)癢感，不痛，之后皮疹逐漸增多并融合成片，伴全身乏力，雙下肢明顯，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.0℃，遂就診于我院，行口唇及上臂皮膚活檢，提示“皮肌炎”，予以?？浦委煟ň唧w不詳）后，體溫仍存在，患者轉(zhuǎn)至上海長(zhǎng)海醫(yī)院就診，予以“激素”以及對(duì)癥治療后，體溫穩(wěn)定，皮疹較前消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)?；颊?年來(lái)頸前區(qū)皮疹反復(fù)存在，性質(zhì)基本同前，自行予“外用軟膏”涂抹后，皮疹可消退，期間“潑尼松片”逐漸減量口服?；颊?年前無(wú)明顯誘因下自覺(jué)頸前區(qū)皮疹較前加重，性質(zhì)基本同前，伴顏面部皮膚發(fā)黑，伴雙下肢乏力，活動(dòng)后明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“肌酸激酶665U/L，乳酸脫氫酶331U/L”，遂至我院住院予以“甲潑尼龍針+羥氯喹片”治療好轉(zhuǎn)后出院，1周前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6℃，偶有咳嗽咳痰，痰白易咳出，伴頸前區(qū)及雙側(cè)大腿皮膚散在斑片狀紅色皮疹，乏力，雙手及雙下肢水腫，遂至我院查“血沉55mm/H，血常規(guī)：WBC16.1×10^9/L，NE%87.7%,肌酸激酶910IU/L,入院時(shí)檢：患者神志清，精神好，情緒穩(wěn)定，ADL評(píng)定為Ⅰ級(jí)，顏面部皮膚發(fā)黑，伴雙下肢乏力，活動(dòng)后明顯，右側(cè)胸痛3分。體溫38.4℃，脈搏136次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，頸前區(qū)及雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚散在片狀紅色皮疹，不高出皮面，雙手十指腫脹，雙下肢脛前區(qū)凹陷性水腫。3整理課件治療經(jīng)過(guò)入院后予頭孢米諾抗感染、洛索洛芬鈉片抗炎止痛、潑尼松片治療皮肌炎、碳酸鈣維D片及骨化三醇膠丸防止骨質(zhì)疏松等對(duì)癥治療。入院后檢：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波低血壓。腹部超聲：脂肪肝。胸部CT平掃：雙肺間質(zhì)性炎癥伴兩下肺局部間質(zhì)纖維化、肺內(nèi)散在慢性陳舊性病變。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：18.4*10^9/L。中性粒細(xì)胞分類：0.910。急診生化全套：門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶：68IU/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(急)：61IU/L。肌酸激酶：1558IU/L。乳酸脫氫酶：336IU/L。超敏C反應(yīng)蛋白：40.39mg/L。入院第二天10AM體溫38.6℃，入院第三日右側(cè)胸痛仍存在，NRS評(píng)分3分，予口服曲馬多止痛，?？诜娔崴善?，改甲潑尼龍針40mg靜滴/日，入院第5日體溫恢復(fù)正常，右側(cè)胸痛2分。入院第7日，改口服頭孢克洛抗炎，護(hù)肝片護(hù)肝對(duì)癥治療，入院第8日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.3*10^9/L，中性粒細(xì)胞分類：0.837，快速血沉：60mm/h。肝腎功能：白蛋白：30.8g/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶：45IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：67IU/L。肌酐49.5μmol/L，鉀：4.72mmol/L，鈉：144.3mmol/L。心肌酶譜系列：肌酸激酶：899IU/L，超敏C反應(yīng)蛋白：10.50mg/L。4整理課件治療經(jīng)過(guò)入院第九日，停頭孢克洛片。入院第11日停甲潑尼龍針，改口服潑尼松片，入院第12日訴右側(cè)胸壁沿肋骨走形方向疼痛，疼痛4分，予神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后遵醫(yī)囑予奧卡西平片口服，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞分類：0.831，快速血沉：43mm/h。肝腎功能：白蛋白：31.5g/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶：33IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：55IU/L。肌酐：46.6μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白：9.69mg/L。心肌酶譜系列：肌酸激酶：683IU/L。入院14日，9AM體溫38.5℃，14：00體溫37.3℃，后幾日體溫恢復(fù)正常。入院15日后，訴右側(cè)胸壁沿肋骨走形方向疼痛較前好轉(zhuǎn)，疼痛1分，遵醫(yī)囑予停曲馬多片?；颊咦≡?6日后出院，出院時(shí)精神好，情緒穩(wěn)定，ADL評(píng)定Ⅰ級(jí)，雙下肢乏力緩解，雙下肢水腫消退，頸前區(qū)及雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚散在片狀紅色皮疹較前消退，右側(cè)胸痛1分。5整理課件護(hù)理診斷體溫過(guò)高：與疾病引起的肌肉炎性發(fā)熱有關(guān)。疼痛：與既往帶狀皰疹引起神經(jīng)性疼痛有關(guān)。焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肌肉受累后四肢肌無(wú)力有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚受累后軀干出現(xiàn)皮疹有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與雙肺間質(zhì)性炎癥，皮膚粘膜破損等有關(guān)。6整理課件護(hù)理措施1.心理護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，熱情而耐心解釋病情，取得患者的信任和配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2

.疼痛護(hù)理：尊重病人的疼痛反應(yīng)，并通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方式來(lái)緩解患者疼痛，同時(shí)使用良好的止痛藥。3.飲食護(hù)理:指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物4.皮膚護(hù)理：皮膚破損時(shí)避免日光直接照射，勿用堿性肥皂及化妝品，注意保暖，避免寒冷刺激。5.預(yù)防繼發(fā)感染：病房經(jīng)常通風(fēng)換氣，控制探視。注意適時(shí)增減衣服防感冒，監(jiān)測(cè)體溫的變化。6.功能鍛煉：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)，以免加重皮肌炎癥狀?；謴?fù)期可進(jìn)行適量主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈伸肘、抬雙臂、屈膝抬臀、梳頭及吞咽等動(dòng)作，根據(jù)肌力恢復(fù)的程度逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)。7.用藥護(hù)理：治療皮肌炎的首選藥物為糖皮質(zhì)激素，治療前應(yīng)做好患者及家屬的解釋工作。定期測(cè)量血壓，監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化，不能自行隨便減藥或停藥。定期檢查肝腎功能及血常規(guī)等。7整理課件皮肌炎概述皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種發(fā)生在皮膚和肌肉結(jié)締組織的炎癥病變，患者往往會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水腫，還會(huì)出現(xiàn)對(duì)稱性肢帶肌、頸肌、咽肌無(wú)力，同時(shí)因?yàn)榧∪獍l(fā)炎或變性而造成肌無(wú)力、肌肉疼痛及腫脹，有時(shí)還會(huì)伴有關(guān)節(jié)，心肌等多種器官的損害。骨骼肌非化膿性炎癥性疾病，以對(duì)稱性四肢近端和頸、咽部肌肉乏力，疼痛為主要臨床表現(xiàn)，是一類異源性的可累及多種臟器的系統(tǒng)性疾病。8整理課件臨床特點(diǎn)(1)

肌肉病變:

對(duì)稱性橫紋肌無(wú)力、肌痛及肌肉壓痛，晚期可有肌萎縮，常累及肢帶肌，四肢近端及頸部肌肉。9整理課件臨床特點(diǎn)(2)皮膚病變：

1、眶周水腫性紫紅色斑（上眼瞼）。

2、Gottron征：關(guān)節(jié)伸面、花邊狀粉紅色或紫羅蘭色斑塊。

3、光過(guò)敏。

4、指甲周圍及甲根皺襞處毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑。10整理課件眶周水腫性紫紅色斑11整理課件Gottron疹

甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張12整理課件甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑13整理課件臨床特點(diǎn)(3)關(guān)節(jié)病變：輕度關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎。肺部病變：干咳、發(fā)紺、慢性肺間質(zhì)病變。心臟病變：全心臟累及，最常見(jiàn)心律不齊和傳導(dǎo)阻滯，較少見(jiàn)的嚴(yán)重表現(xiàn)時(shí)充血性心力衰竭和心包填塞。14整理課件臨床特點(diǎn)(4)消化道病變：1、吞咽困難和食物反流2、腹瀉3、潰瘍。腎臟病變：少數(shù)，如蛋白尿，血尿，管型尿等。惡性腫瘤伴發(fā)率高（30%）好發(fā)部位為肺、胃，乳腺和卵巢。15整理課件輔助檢查一般檢查：可有輕度貧血，白細(xì)胞增多。肌酶譜檢查：急性期血清激酶增高，肌酸磷酸激酶的改變對(duì)肌炎最為敏感。自身抗體：包括肌炎特異性抗體和肌炎相關(guān)性抗體。肌電圖：是一項(xiàng)敏感但非特異性指標(biāo)，90%的活動(dòng)性患者出現(xiàn)肌電圖異常。肌肉病理：肌活檢是重要依據(jù)。16整理課件治療用藥1.糖皮質(zhì)激素是首選藥物。2免疫抑制劑：

（1）甲氨蝶呤是最常用的藥，不僅對(duì)控制肌肉的炎癥有幫助，而且能改善皮膚癥狀。常用劑量7.5~20mg口服每周一次。（2）硫唑嘌呤起效時(shí)間慢，用藥6個(gè)月后才能判斷是否有效。（3）環(huán)孢霉素A是用于前兩者無(wú)效的難治性病，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓及腎功能。（4）環(huán)磷酰胺主要用于伴有肺間質(zhì)病變的?。?）抗瘧藥：常用藥有羥氯喹3.靜脈免疫球蛋白注射4.生物制劑如抗腫瘤壞死因子，確切療效有待驗(yàn)證。17整理課件診斷標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)稱性近端肌無(wú)力表現(xiàn)：肢帶肌和頸前伸肌對(duì)稱性無(wú)力，持續(xù)性數(shù)周至數(shù)月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。2.肌肉活檢異常：肌纖維變性、壞死，細(xì)胞吞噬、再生、嗜堿變性，核膜變大，核仁明顯，筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮，纖維大小不一，伴炎癥滲出。3.血清肌酶升高：如CK、醛縮酶、ALT、AST和LDH。4肌電圖有三聯(lián)征改變：即時(shí)限短、小型的多相運(yùn)動(dòng)電位；纖顫電位，正弦波；插入性激惹和異常的高頻放電。5.典型的皮膚損害（1）眶周皮疹；眼瞼呈淡紫色，眶周水腫；（2）Gottron氏征：掌指及近端指間關(guān)節(jié)背面的紅斑性鱗屑疹。（3）膝、肘、踝關(guān)節(jié)、面部、頸部和上半身出現(xiàn)的紅斑性皮疹。18整理課件腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用19整理課件糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用20整理課件應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病

所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制疾病活動(dòng)，常見(jiàn)的有：系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病21整理課件糖皮質(zhì)激素用法小量

<7.5mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 維持治療中量 7.5mg-30mg/日強(qiáng)的松/甲潑尼龍癥狀較輕大量 >30mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日 甲潑尼龍 病情危重22整理課件糖皮質(zhì)激素的療程不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同所以療程不同，原則上時(shí)間愈短愈好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，且完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而ADR最小，因此可以長(zhǎng)期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過(guò)4～6周，超大劑最的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。23整理課件常用糖皮質(zhì)激素的副作用

并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無(wú)菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，肌無(wú)力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓24整理課件常用糖皮質(zhì)激素的副作用

泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.

神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動(dòng),失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童).

血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時(shí)間縮短.

其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng)25整理課件糖皮質(zhì)激素的禁忌癥

嚴(yán)重精神病

活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)

糖尿病

妊娠期（尤在初期）

重癥高血壓

耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘

皮質(zhì)醇增多癥

骨質(zhì)疏松26整理課件討論一

皮肌炎患者如何進(jìn)行飲食及皮膚護(hù)理？

患者給予高蛋白、高維生素類食物，多食新鮮蔬菜、水果；忌食辛辣刺激性食物（蔥、姜、蒜等）及海產(chǎn)品（魚、蝦、蟹）等易引起過(guò)敏的食物；少食油膩食物勿飽食，禁吸煙飲酒。避免日光直接照射（主要是紫外線），外出時(shí)帶帽子、手套、穿長(zhǎng)袖衣服或打傘等保護(hù)裸露皮膚。禁用化妝品、染發(fā)劑。避免接觸農(nóng)藥及某些裝飾材料。另外，皮肌炎伴腫瘤患者由于經(jīng)歷了手術(shù)、化療、放療等治療，機(jī)體免疫功能下降，加之應(yīng)用皮質(zhì)激素和大量廣譜抗生素，容易誘發(fā)細(xì)菌、霉菌和病毒感染等，應(yīng)注意皮膚有無(wú)瘙癢、局部有無(wú)刺痛、灼痛、紅斑或水皰，口腔粘膜是否有潰瘍或白色分泌物[1]。27整理課件討論二皮肌炎患者如何進(jìn)行功能鍛煉？多發(fā)性皮肌炎患者處于急性期時(shí)應(yīng)臥床休息，肌痛緩解后開始做關(guān)節(jié)和肌肉的被動(dòng)活動(dòng)2，每日２次，以防止組織萎縮，但不鼓勵(lì)作主動(dòng)活動(dòng)。家屬可先給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肌力鍛練、采用按摩、熱浴、神燈照射等以改善局部血液循環(huán)，患者處于恢復(fù)期時(shí)可適量輕度活動(dòng)，但動(dòng)作不宜過(guò)快，幅度不宜過(guò)大，根據(jù)肌力恢復(fù)程度，逐漸增加活動(dòng)量，功能鍛煉應(yīng)避免過(guò)度疲勞，以免血清酶升高[2]。同時(shí)還應(yīng)注意保持精神愉快，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。采用不同重量沙袋鍛練肌力，以防肌肉萎縮和攣縮。當(dāng)肌力有所恢