WS 329-2024 麻醉記錄單標準

ICS11.020CCSC05WS代替WS329-2011IWS329—2024本標準為強制性標準。本標準代替WS329-2011《麻醉記錄單》。與WS329-2011相比，除結構調(diào)整和編輯性改動外，主要技術變化如下：——將麻醉記錄單中的手術者更改為手術醫(yī)師、麻醉者更改為麻醉醫(yī)師，增加了麻醉護士（見5.5，2011年版的5.5——增加了身體質(zhì)量指數(shù)（見6.2.6——增加了記錄呼吸參數(shù)（見6.4.8.2——增加了記錄體溫（見6.4.8.4——更改了麻醉小結，增加了記錄氣管導管拔除等重要操作步驟（見6.4.11，2011年版的6.3.11——更改了離室信息，增加了出室前麻醉后恢復評分（見6.5.2，2011年版的6.4——附錄A增加了ASA分級中應對特殊患者人群的內(nèi)容。本標準由國家衛(wèi)生健康標準委員會醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會負責技術審查和技術咨詢,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務指導中心負責協(xié)調(diào)性和格式審查,由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負責業(yè)務管理、法規(guī)司負責統(tǒng)籌管理。本標準起草單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院、成都市第三人民醫(yī)院。本標準主要起草人：黃宇光、裴麗堅、李天佐、繆長虹、王東信、王天龍、郭向陽、董海龍、王古巖、徐子鋒。本標準于2011年首次發(fā)布，本次為第一次修訂。1WS329—2024本標準規(guī)定了麻醉記錄用紙、書寫和內(nèi)容要求。本標準適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員建立和使用麻醉記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB3100國際單位制及其應用DA/T11文件用紙耐久性測試法DA/T16檔案字跡材料耐久性測試法3術語和定義下列術語和定義適用于本標準。3.1麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。3.2麻醉開始anesthesiastarttime從患者入室執(zhí)行基本生命體征監(jiān)測和/或治療醫(yī)囑視為麻醉開始。3.3麻醉結束anesthesiaendtime患者達到出室標準和/或麻醉醫(yī)師將患者移交至其他科室醫(yī)師和/或護士。3.4麻醉期間duringanesthesia從麻醉開始到麻醉結束時間。4麻醉記錄單用紙要求麻醉記錄單用紙的技術要求應符合DA/T11中對一般耐久紙的技術要求。5麻醉記錄單書寫要求5.1應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料應使用藍或黑色油水的圓珠筆。5.2書寫麻醉記錄單用的墨水、圓珠筆用油墨和復寫紙等字跡材料的耐久性應符合DA/T16。5.3應使用中文簡體，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。5.4麻醉記錄單書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2WS329—20245.5當單頁麻醉記錄單不能滿足要求時，應另附頁書寫。附頁中的手術方式、手術醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、麻醉護士、巡回護士等項目應填寫完整。附頁中的術前特殊情況、麻醉小結、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息則只需記錄一次。5.6麻醉記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名和時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.7上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的麻醉記錄單的責任。麻醉記錄單由相應麻醉醫(yī)師簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員書寫的麻醉記錄單，應經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。5.8打印的麻醉記錄單應按照本標準的內(nèi)容要求錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構打印的麻醉記錄單應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印的麻醉記錄單在編輯過程中應按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄單不得修改。5.9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同本標準第6章。6麻醉記錄內(nèi)容要求6.1總體要求麻醉記錄應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。內(nèi)容應包括患者一般信息、術前特殊情況、術中情況、離室信息。6.2患者一般信息6.2.1姓名麻醉記錄中的患者姓名應與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。6.2.2性別麻醉記錄中的患者性別應與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。6.2.3年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應精確到天；嬰兒應精確到月；幼兒及學齡前兒童應精確到月，應以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。6.2.4身高6.2.4.1患者術前訪視前最近一次測量的身高，單位應采用厘米表示，單位符號cm。6.2.4.2無法測量身高者，用身長代替，單位應采用厘米表示，單位符號cm。6.2.5體重6.2.5.1患者術前訪視前最近一次測量的體重，單位應采用國際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號kg。6.2.5.2無法測量體重者，應注明原因，例如：臥床等。6.2.6身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）通過術前訪視，獲取最近一次測量的身高、體重，計算身體質(zhì)量指數(shù)。計算公式為：身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重÷身高2，其中體重以千克（kg）為單位，身高以米（m）為單位。6.2.7科別3WS329—2024患者術前所在科室。例如：血管外科。6.2.8病房患者術前所在病房（包括病區(qū)）。例如：骨科三病房。6.2.9病歷號麻醉記錄中的患者病歷號應與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號一致。6.2.10日期和時間麻醉記錄使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，麻醉當日公元紀年日期時間，包括年月日和24h制時間，精確到時、分。6.2.11頁碼6.2.11.1“第頁”標記的是本頁麻醉記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)；6.2.11.2“共頁”標記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數(shù)。6.3術前情況6.3.1美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術前患者體格情況分級麻醉記錄中患者的一般情況應包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術前患者體格情況分級，簡稱ASA分級，見附錄A。6.3.2手術類型麻醉記錄中，如果為急診手術，應勾選“急診”手術選項；非急診手術，應勾選“擇期”手術選項。6.3.3術前禁食6.3.3.1麻醉記錄中應填寫術前禁食情況。6.3.3.2術前滿足禁食情況要求者，應記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術前禁食情況者，均記錄為“否”。6.3.4麻醉前用藥6.3.4.1記錄術前麻醉用藥名稱、劑量、給藥途徑和日期時間，精確到分，例如：阿托品0.5mg肌肉注射，2022-06-3014:30。若無術前麻醉用藥，則記錄為“無”。6.3.4.2藥品名稱應使用中文通用名或通用的外文縮寫。例如：芬太尼。6.3.4.3劑量單位符合GB3100。6.3.5術前特殊情況麻醉記錄中應簡明扼要地列出與麻醉風險密切相關的術前異常情況，包括病史、體格檢查、輔助檢查和/或檢驗等。6.3.6術前診斷術前診斷應與手術同意書中的術前診斷一致。6.3.7擬施手術擬施手術方式應與手術同意書中的手術方式一致。6.3.8手術體位4WS329—2024麻醉醫(yī)師應據(jù)實填寫手術體位，若術中手術體位有變化，也應記錄。6.4術中情況6.4.1手術方式手術方式可以與擬施手術方式不同。具體手術方式應由手術者口述，麻醉醫(yī)師記錄。6.4.2手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加手術或操作醫(yī)師的姓名，順序按照術者、第一助手、第二助手、第三助手等。6.4.3麻醉方式麻醉方式是手術過程中實際實施的麻醉，具體方式應由麻醉醫(yī)師書寫。6.4.4麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按照主要麻醉醫(yī)師、第一助手、第二助手、第三助手等。6.4.5麻醉護士麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉護士的姓名，無麻醉護士參加則記錄為“無”。6.4.6巡回護士麻醉醫(yī)師應根據(jù)實際情況真實記錄參加手術的巡回護士的姓名。6.4.7用藥6.4.7.1應詳細、準確記錄術中使用藥物的劑量和給藥途徑。例如：2％利多卡因5ml經(jīng)硬膜外注入。6.4.7.2連續(xù)泵入藥物，持續(xù)吸入氣體應記錄起止時間、劑量（包括濃度）和給藥途徑，若術中藥物劑量（包括濃度）有變化，也應記錄。6.4.7.3藥品名稱、劑量單位參見本標準第6.3.4條。注：單次、臨時給藥及誘導藥物、特殊藥物參見本標準第6.4.10條。6.4.8術中監(jiān)測6.4.8.1氧合6.4.8.1.1吸入氣氧濃度6.4.8.1.1.1每一例全身麻醉患者，均應持續(xù)記錄吸入氣氧濃度。6.4.8.1.1.2單位符合GB3100。6.4.8.1.1.3記錄示例：吸入氧濃度50％。6.4.8.1.2血液氧合6.4.8.1.2.1在所有麻醉方式下，均應持續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù)據(jù)，例如脈搏氧飽和度。6.4.8.1.2.2可以直接記錄數(shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。6.4.8.2通氣6.4.8.2.1需進行機械通氣的病例5WS329—20246.4.8.2.1.1自置入氣管導管、雙腔支氣管導管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管等進行通氣后應記錄設定的呼吸參數(shù)。6.4.8.2.1.2術中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，應在調(diào)整時重新記錄呼吸參數(shù)。6.4.8.2.1.3應連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度（例如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術或者設備等原因使監(jiān)測無效。6.4.8.2.1.4呼吸頻率用圖示表示，見附錄B。6.4.8.2.1.5上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導管、雙腔支氣管導管、支氣管封堵器、喉罩以及其它特殊型通氣管。6.4.8.2.1.6單位符合GB3100。6.4.8.2.2保留自主呼吸的病例6.4.8.2.2.1置入喉罩且保留自主呼吸的病例，應連續(xù)記錄呼吸頻率，應連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳并記錄數(shù)據(jù)，至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術或者設備等原因使監(jiān)測無效。6.4.8.2.2.2除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，應連續(xù)記錄呼吸頻率（參見本標準第6.4.8.2.1.4條）。6.4.8.3循環(huán)6.4.8.3.1每例接受麻醉的患者從麻醉開始直到準備離開手術間均應連續(xù)監(jiān)測心電圖。6.4.8.3.2每例接受麻醉的患者都應至少每5min記錄一次脈搏和血壓。6.4.8.3.3應采用圖示表示脈搏和血壓，見附錄B。6.4.8.4體溫6.4.8.4.1預計手術時間長于120min的患者從麻醉開始直到準備離開手術間應監(jiān)測體溫。6.4.8.4.2每例接受體溫監(jiān)測的患者應至少記錄一次體溫。6.4.8.5擴展監(jiān)測麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況及各醫(yī)療機構的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護項目外其它監(jiān)護項目并記錄相關數(shù)據(jù)。6.4.9術中靜脈輸液和輸注血液制品6.4.9.1應詳細、準確、真實記錄術中靜脈輸注液體的名稱、相應的輸液量、輸注時間。6.4.9.2靜脈輸液種類名稱應使用中文通用名或通用的外文縮寫。6.4.9.3術中輸血的患者應在“血型”處準確填寫患者的血型。6.4.9.4應詳細記錄術中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO血型及Rh血型、相應的輸注量、輸注時間及輸注過程中的不良反應。6.4.9.5若術中采用自體血回輸情況應詳細、準確、真實記錄自體血種類，相應的輸血量、輸注時間。6.4.10標記及備注6.4.10.1在“標記”處應標記重要麻醉步驟、手術步驟、特殊用藥。包含在圖例中的，應采用圖示標記；未包含在其中的，應標記序號，逐次記為①、②、③……。6.4.10.2在備注中詳細、準確、真實記錄重要麻醉和手術步驟的時間及過程，以及特殊用藥，單次、臨時給藥及誘導藥物；例如：誘導、擺放體位、手術切皮和拔除氣管導管等。6WS329—20246.4.10.3麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術步驟進行記錄。6.4.11麻醉小結6.4.11.1麻醉小結是對麻醉實施過程和術中管理的總結性描述；各種麻醉方法、麻醉技術、與麻醉相關的操作等分別按不同要求，逐項填寫清楚。勾選項中未包括的內(nèi)容，均應據(jù)實填寫在備注中。6.4.11.2患者氣管導管拔除時應記錄：患者氣管導管拔除時間、拔除地點。6.4.11.3應記錄拔管前膨脹肺操作、充分吸出呼吸道分泌物、有胃管者吸空胃管等。6.4.12麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理6.4.12.1麻醉期間所有并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理均應詳細、準確、真實記錄。6.4.12.2因搶救患者，未能及時書寫麻醉期間特殊事件或突發(fā)情況及處理，應在搶救結束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。6.4.12.3若麻醉期間未出現(xiàn)并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況，應記錄為：無特殊情況。6.5離室信息6.5.1出室前應逐項填寫離室信息；勾選項中未包括的內(nèi)容，應據(jù)