病例報告課件

病例報告蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科陶言言病例報告基本情況年齡：54歲性別：男入院時間：2014年03月25日主訴：突發(fā)腹痛2小時現(xiàn)病史：2小時前無明顯誘因下突發(fā)腹痛，為全腹痛，放射至腰背部，無會陰部放射痛，以右上腹及右下腹痛為甚，持續(xù)性無緩解。無畏寒發(fā)熱，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹瀉、血便，無尿急尿頻等膀胱刺激癥狀，大小便基本正常。病例報告基本情況既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病史。否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認輸血病史。否認重大手術(shù)外傷史。個人史：吸煙史20年，約20支/日，有飲酒史20年，否認酗酒史。家族史：否認家族性遺傳病史。

病例報告體格檢查生命體征：T：37.0℃，P:68次/分，R：21次/分，BP:178/109mmHg。體格檢查：神志清楚，痛苦貌，皮膚粘膜無黃染，心尖搏動正常，位置正常，觸診無震顫，心率68次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，全腹部壓痛（+-），無反跳痛，腹痛向腰背部放射，無會陰部放射痛，右腎區(qū)叩痛（+），肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性濁音（-）。

病例報告初步檢查結(jié)果檢查日期檢查結(jié)果血常規(guī)（門診）2014.03.25白細胞：12.3*109/L，中性粒：8.23*109/L上腹部CT平掃（門診）2014.03.25脂肪肝，胰腺大小形態(tài)正常泌尿系彩超（門診）2014.03.25雙腎、輸尿管及膀胱未見結(jié)石腹部立位平片（門診）2014.03.25未見穿孔及腸梗阻表現(xiàn)病例報告初步檢查結(jié)果檢查日期檢查結(jié)果尿常規(guī)（住院）2014.03.25RBC（+），隱血（3+），PRO（-）心電圖（住院）2014.03.25竇性心律ST-T段改變血淀粉酶（住院）2014.03.2578U/L生化常規(guī)2014.03.25ALT：41U/L，AST：22U/L，肌酐：69umol/L尿素：10.56mmol/L，K+：3.48mmol/L，LDH：510U/L心肌標志物2014.03.25CK：89U/L,CKMB:10U/L,TnI：<0.16ng/ml病例報告初步診斷腹痛待查：腹主動脈夾層？脂肪肝病例報告主動脈+腎動脈CTA結(jié)果病例報告主動脈+腎動脈CTA結(jié)果病例報告主動脈+腎動脈CTA結(jié)果病例報告主動脈+腎動脈CTA結(jié)果病例報告診治經(jīng)過診斷明確后請介入科會診：建議抗凝治療，同時查血管炎三項、心臟彩超均未見明顯異常，ECT腎動態(tài)顯像：右腎功能輕度受損，排泄延緩，GFR：32.4ml/min，左腎血流灌注、攝取及排泄功能正常GFR：52.8ml/min。（雙側(cè)GFR：80-120ml/min）病例報告診治經(jīng)過低分子肝素鈣5000UiHq12h華法林2.5mgpoqd對癥治療控制血壓（硝普鈉）、止痛（地佐辛）。抗凝治療：低分子肝素鈣皮下注射應用，5000UiHQ12h，肝素后2天加用華法林，初始劑量為2.5mg，共重疊5天，根據(jù)凝血功能INR值調(diào)整華法林劑量，連續(xù)2天INR達2.5左右停用肝素，長期口服華法林，監(jiān)測凝血功能。病例報告診治經(jīng)過經(jīng)積極治療后腹痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，入院后第五天腹痛癥狀消失；血壓逐漸降低并調(diào)整硝普鈉用量，入院后第三天，完全停用硝普鈉，后九天直至出院血壓波動132-145/86-92mmHg；監(jiān)測腎功能無惡化；口服華法林2.5mg/d，檢測INR：2.23-2.75，停用低分子肝素，后維持華法林用量，并繼續(xù)監(jiān)測凝血情況。出院后隨訪至今，血壓140/90mmHg左右、INR：2.5左右，未出現(xiàn)腹痛、腰痛癥狀。****病例報告診治小結(jié)腎梗死是一種少見疾病，是腎動脈主干或其主要分支形成血栓、管腔被血栓栓子或血液中的凝固物所堵塞，導致腎組織缺血和梗死，臨床出現(xiàn)高血壓、腎功能減退或急性腎衰竭等一系列表現(xiàn)。既往臨床上較少報道，隨著放射介入性診治技術(shù)的發(fā)展，腎梗死的診斷率有所提高。病例報告診治小結(jié)臨床表現(xiàn)

1.急性腎梗死的表現(xiàn)：突然出現(xiàn)劇烈的腰痛腹痛背痛向肩背部放射，常有發(fā)熱、嘔吐、惡心體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛，明顯血白細胞增加?？捎醒蚣暗鞍啄?，血清酶增高：谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等。2.約60%的病人在腎動脈堵塞后，因腎缺血，腎素釋放而在短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓。3.腎功能衰竭。病例報告診治小結(jié)診斷：

本病影像學診斷方法：腎動脈造影、同位素掃描（敏感性97%）、增強CT（敏感性80%），其中，腎動脈造影是診斷本病的金標準。因本病多不具有確診價值的特異性癥狀或體征，因此，凡有下述情況應疑及本病的可能性：（應行有關(guān)影像學檢查以協(xié)助診斷）

病例報告診治小結(jié)診斷：

1.有腎梗死的致病因素，如：動脈粥樣硬化，動脈炎，腎移植（血栓形成）；風濕性心臟病，房顫，心梗附壁血栓，心內(nèi)膜炎（栓塞）。2.持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛及壓痛。3.突然出現(xiàn)的血尿。4.不明原因的進行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓。5.不明原因的血清酶學增高。

病例報告診治小結(jié)實驗室檢查：

54%出現(xiàn)鏡下血尿，93%出現(xiàn)血LDH升高（常是正常值上限的5倍以上），還可以出現(xiàn)蛋白尿、白細胞尿。病例報告診治小結(jié)治療：

內(nèi)科治療（溶栓，抗凝）外科治療（手術(shù)取栓）介入治療（選擇性腎動脈造影術(shù)是診斷腎梗死的確診手段，在此基礎上進一步行腎動脈取栓、溶栓及成形術(shù)是目前文獻報道較為有效安全的方法）病例報告診治小結(jié)治療：

對癥治療：

高血壓的治療：高血壓常于發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)，在2～3周恢復正常，部分病人持續(xù)終身。其發(fā)生機制與腎缺血導致腎球旁細胞分泌腎素增多，腎素-血管緊張素系