28例嚴(yán)重電燒傷的治療分析

1/128例嚴(yán)重電燒傷的治療分析28例嚴(yán)重電燒傷的治療分析作者：

吳濤饒忠葉斌李永文林錕沈木成作者單位：

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院燒傷科，廣東湛江524002【摘要】目的：

總結(jié)嚴(yán)重電燒傷的治療經(jīng)驗(yàn)。

方法：

對28例嚴(yán)重電燒傷患者的創(chuàng)面情況、復(fù)合傷、并發(fā)癥、手術(shù)時機(jī)和方法進(jìn)行分析。

結(jié)果：

28例中有13例存在復(fù)合傷，并發(fā)癥多而復(fù)雜，需積極處理復(fù)合傷和并發(fā)癥穩(wěn)定病情。

首次手術(shù)為傷后(8.95.5)d，共用各類皮瓣67塊，2塊壞死，余均成活。

移植血管、神經(jīng)、肌腱14例次，截肢9例，死亡3例。

結(jié)論：

嚴(yán)重電燒傷要盡快確診復(fù)合傷，積極處理并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，急診手術(shù)和保留死骨的處理方法要慎重采用。

【關(guān)鍵詞】燒傷，電/外科學(xué);燒傷，電/并發(fā)癥嚴(yán)重電燒傷病情危重復(fù)雜，修復(fù)難度大，如何處理復(fù)合傷、并發(fā)癥，掌握手術(shù)時機(jī)和方法?為此，筆者對1993～2005年本院收治的28例嚴(yán)重電燒傷患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料1.1一般資料嚴(yán)重電燒傷患者28例，男27例，女1例;年齡7～64歲，平均29.5歲;成年人21例，兒童7例;燒傷面積2%～55%，平均為12.8%;急診入院20例，他院轉(zhuǎn)入8例。

致傷原因：

成人多為修理電路而受傷，兒童多為爬電線桿而觸電。

致傷電壓：

380V5例、3.5kV4例、10kV14例、20kV1例、30kV3例、35kV1例。

手腕損傷21例次(按文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)分型：

Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、Ⅲ型2例、Ⅳ型5例)。

觸電后從高處墜落導(dǎo)致嚴(yán)重的復(fù)合傷13例(其中顱骨、肋骨、股骨和脊柱骨折9例次，腦挫傷5例次，硬腦膜下血腫2例次，軟組織挫裂傷6例次)。

主要并發(fā)癥：

昏迷12例、休克15例，心、肺復(fù)蘇后電解質(zhì)紊亂、酸中毒20例，腦水腫9例，急性呼吸窘迫綜合征5例，肺炎1例，腎功能不全6例，大血管破裂出血4例，四肢重要神經(jīng)損毀15例，胸壁洞穿致氣胸1例，腹壁洞穿致腹膜炎1例，多器官功能障礙綜合征3例。

1.2治療方法1.2.1診治復(fù)合傷除詳細(xì)詢問病史外，并作細(xì)致的體檢，行CT、X線及B超等檢查，盡快明確復(fù)合傷的診斷，并作相應(yīng)處理。

1.2.2處理并發(fā)癥嚴(yán)重電燒傷患者并發(fā)癥多，最先出現(xiàn)的一般是低血容量性休克或電休克，然后是血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒等，隨著時間的發(fā)展還有各種并發(fā)癥出現(xiàn)。

治療上采取以下方法：

(1)靜脈切開或深靜脈置管輸液抗休克;(2)留置尿管調(diào)控尿量、堿化尿液，防治腎功能損害;(3)糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，特別注意高鉀血癥;(4)用血漿、白蛋白、甘露醇等防治腦水腫;(5)ICU監(jiān)護(hù)，必要時作氣管切開以呼吸機(jī)輔助呼吸;(6)防大血管破裂出血;(7)加強(qiáng)抗感染;(8)加強(qiáng)胃腸道營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)等。

1.2.3手術(shù)治療病情穩(wěn)定后，手術(shù)治療修復(fù)創(chuàng)面，主要是作皮瓣、神經(jīng)、血管、肌腱移植或截肢(足、指、趾)。

本組病例共使用各種皮瓣共67塊(遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣25塊、局部皮瓣22塊、島狀皮瓣7塊、截肢殘端皮瓣6塊、皮管4塊、游離皮瓣3塊);移植神經(jīng)2根，修復(fù)腓總神經(jīng)和正中神經(jīng);移植血管4條，用大隱靜脈2段和人造血管2段，修復(fù)橈、尺動脈和股動靜脈;移植肌腱8條，取趾伸肌腱修復(fù)指伸肌腱和腕部指屈肌腱;上肢不同平面截肢7例，截足2例，截指19只，截趾6只。

多指受傷切痂后一期并指加皮瓣移植4例。

1.3結(jié)果本組無1例急診手術(shù)，第1次手術(shù)時間為(8.95.5)d，平均次數(shù)2.5次。

皮瓣壞死、感染脫落各1例(1例為游離皮瓣，1例為遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣)，其余全部成活。

移植的2根神經(jīng)，無功能恢復(fù)。

移植的血管，重建橈動脈的一條由于皮瓣感染脫落，吻合口破裂失敗。

3例4只手指骨膜壞死用皮管修復(fù)，隨診1～2a，發(fā)現(xiàn)壞死骨全部吸收，余縮為團(tuán)狀皮管。

以seddon法[2]評價手腕損傷患者療效，Ⅰ型3例患者均為S4M5;Ⅱ型11例患者中，2例S3M3，4例S3M2，4例S21M1，1例S0M0;Ⅲ、Ⅳ型患者均截肢。

全組28例中，死亡3例。

典型病例例1：

男，18歲，頸部接觸30kV電線燒傷并昏迷7h入院。

創(chuàng)面共10%，Ⅲ度，頸右后側(cè)近一半軟組織缺損(圖1)，CT示第5、6、7頸椎外露，棘突骨折(圖2)。

入ICU，作氣管切開，以呼吸機(jī)輔助呼吸。

傷后2d，頸部創(chuàng)面一動脈噴射出血，予壓迫后縫扎止血。

傷后4dX線檢查示：

右上肺不張，雙肺肺炎。

用泰能抗感染，傷后9d右上肺呼吸音重現(xiàn)。

傷后10d行頭頸肩切痂、清創(chuàng)，設(shè)計右背闊肌島狀肌皮瓣20cm35cm轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部創(chuàng)面(圖3)。

顱骨約直徑4cm全層炭化，經(jīng)鉆孔出肉芽植皮修復(fù)。

術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況見圖4。

例2：

男，33歲，被10kV電燒傷，心跳、呼吸聚停復(fù)蘇后昏迷12h入院。

燒傷面積11%，Ⅲ度。

經(jīng)搶救治療，傷后9d手術(shù)行左前臂截肢，用殘端皮瓣移植修復(fù)右手，使右手保存大部分功能。

術(shù)前右手創(chuàng)面、殘端皮瓣移植、術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況見圖5、6、7。

圖1典型病例1術(shù)前創(chuàng)面情況(略)圖2典型病例1術(shù)前頸部CT(略)圖3典型病例1設(shè)計切取右背闊肌皮瓣(略)圖4典型病例1術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況(略)圖5典型病例2右手術(shù)前創(chuàng)面情況(略)圖6典型病例2左前臂截肢殘端皮瓣移植右手創(chuàng)面(略)圖7典型病例2右手術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況(略)2討論2.1盡快確診復(fù)合傷，積極處理并發(fā)癥嚴(yán)重電燒傷患者不少為高處墜落者(本組有13例)，復(fù)合傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多。

而患者的神經(jīng)元在強(qiáng)電磁場作用下容易出現(xiàn)逆行性遺忘，或無現(xiàn)場目擊者而無法采集到確切的受傷經(jīng)過而使病史不清;而昏迷狀態(tài)下又使患者的體征具隱匿性。

因而，對嚴(yán)重電燒傷患者應(yīng)密切觀察，盡早做相應(yīng)檢查，明確診斷[3]。

在并發(fā)癥的處理上要有預(yù)見性，積極主動，主要如下：

(1)建立確切的靜脈輸液通道以應(yīng)對低血容量性休克;(2)由于大量的紅細(xì)胞及肌肉等組織壞死，產(chǎn)生血紅蛋白和肌紅蛋白尿，容易阻塞腎小管致急性腎衰，因而應(yīng)增加尿量、堿化尿液以減輕腎功能損害;(3)大量組織細(xì)胞破壞釋出鉀離子產(chǎn)生高鉀血癥和酸中毒，因而早期要限鉀輸入，用胰島素促進(jìn)鉀入細(xì)胞內(nèi)，用鈣劑拮抗高鉀對心肌的損害，并補(bǔ)充堿性液體糾正酸中毒;(4)腦水腫等并發(fā)癥是加重電燒傷腦損傷的因素之一[4]，如疑有顱腦損傷患者，要做CT檢查，以明確損傷程度，特別要預(yù)防腦水腫的繼發(fā)出血;(5)嚴(yán)重?zé)齻缙诰痛嬖谛菘诵摹⑿募∪毖俟嘧p傷、心肌細(xì)胞氧利用與能量代謝障礙、心肌組織水腫及失控性炎癥反應(yīng)等是發(fā)生休克心的主要機(jī)制[5]。

所以在注意低血容量性休克的同時還要注意心源性休克，補(bǔ)充血容量時注意不要超負(fù)荷，并用1，6二磷酸果糖等心肌營養(yǎng)藥營養(yǎng)心肌及做好心電監(jiān)護(hù);(6)對于休克肺的處理同樣也很重要。

昏迷、呼吸功能不好者需氣管插管或切開，用呼吸機(jī)輔助呼吸。

本文中的典型病例1出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，呼吸支持上先插管通氣，出現(xiàn)肺不張后行氣管切開，直至肺炎控制;肺復(fù)張后應(yīng)抓住時機(jī)移植整塊背闊肌皮瓣修復(fù)頭頸部骨外露及頸靜脈斷裂、頸動靜外露創(chuàng)面，使患者從根本上脫離危險。

2.2手術(shù)時機(jī)的選擇治療效果與創(chuàng)面修復(fù)時間關(guān)系密切，傷后至手術(shù)的時間越短，修復(fù)的效果越好[6]。

但筆者認(rèn)為：

不能片面追求功能效果而急于手術(shù)。

手術(shù)應(yīng)在全身情況相對穩(wěn)定后施行為妥。

本組患者入院時存在嚴(yán)重的復(fù)合傷和并發(fā)癥，難以進(jìn)行急診修復(fù)手術(shù)，經(jīng)積極搶救處理，病情穩(wěn)定后首次手術(shù)時間是(8.95.5)d，效果也令人滿意。

2.3清創(chuàng)問題對明顯壞死的組織應(yīng)該充分清除干凈。

對間生態(tài)組織，則盡量保留。

對于壞死骨保留問題，近年多持積極的態(tài)度[7]。

本組3例4只手指骨膜壞死，指骨無明顯炭化，采用皮管修復(fù)，1～2a后隨診均發(fā)現(xiàn)壞死指骨吸收，僅余縮為一團(tuán)的皮管。

肖目張等[8]的實(shí)驗(yàn)也說明，要修復(fù)壞死骨，單靠皮瓣不行，必須要有帶血供的骨膜瓣才能同時進(jìn)行破骨和成骨兩個過程，實(shí)現(xiàn)骨再生。

在移植的無骨膜皮瓣下只有破骨過程無成骨過程，所以不能過于樂觀地應(yīng)用無骨膜的皮瓣去促進(jìn)壞死骨的再生。

2.3.1皮瓣的選擇電燒傷創(chuàng)面應(yīng)用皮瓣修復(fù)的方法很多，應(yīng)根據(jù)傷情、技術(shù)力量等條件綜合考慮。

應(yīng)盡量避免游離皮瓣，原因是肉眼觀察正常的受區(qū)血管在微觀上可能已受損，吻合血管容易失敗，而且游離皮瓣手術(shù)時間長，危重患者難以耐受。

截肢殘端往往可以保留較長的血運(yùn)豐富的殘端皮瓣，這是由于電燒傷造成夾心餅樣壞死的特性所致。

典型病例2利用殘端皮瓣進(jìn)行了創(chuàng)面修復(fù)，我們認(rèn)為，此法應(yīng)在臨床應(yīng)用中多予考慮。

因?yàn)榇朔ň哂泻芏鄡?yōu)點(diǎn)，如減少手術(shù)部位、操作方便、固定舒適牢靠、皮瓣較薄、保證血運(yùn)等。

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