252醫(yī)院護理技術操作常規(guī)

二五二醫(yī)院護理技術操作規(guī)程（基礎護理、?？谱o理）二0一一年十二月基礎護理技術操作規(guī)程目錄患者入院護理操作流程及評分標準-------------------------------------------9患者出院護理操作流程及評分標準-------------------------------------------13體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量流程及評分標準-------------------------164、靜脈輸液操作流程及評分標準-------------------------------------------------215、靜脈留置針穿刺術操作流程及評分標準-------------------------------------266、輸液泵/微量注射泵操作流程及評分標準------------------------------------327、肌肉注射操作流程及評分標準---------------------------------358、皮內注射操作流程及評分標準---------------------------------399、皮下注射技術操作流程及評分標準--------------------------------------------4310、靜脈輸血操作流程及評分標準------------------------------------------------4611、靜脈血標本采集技術操作流程及評分標準----------------------------------5012、口服給藥操作流程及評分標準-------------------------------------------------5313、心電監(jiān)護操作流程及評分標準---------------------------------5614、單人徒手心肺復蘇操作流程及評分標準-------------------------5915、血糖監(jiān)測操作流程及評分標準-------------------------------------------------6216、經鼻/口腔吸痰操作流程及評分標準------------------------------------------6617、經氣管插管/氣管切開吸痰操作流程及評分標準---------------------------7018、導尿術操作流程及評分標準----------------------------------------------------7419、霧化吸入療法操作流程及評分標準-------------------------------------------7920、大量不保留灌腸操作流程及評分標準----------------------------------------8221、胃腸減壓操作流程及評分標準---------------------------------8522、靜脈注射操作流程及評分標準-------------------------------------------------8923、物理降溫法操作流程及評分標準----------------------------------------------9224、鼻飼技術操作流程及評分標準-------------------------------------------------9925、氧氣吸入操作流程及評分標準-------------------------------------------------10226、洗手操作流程及評分標準-------------------------------------------------------105?？谱o理技術操作規(guī)程目錄1、非同步電除顫技術操作流程及評分標準-------------------------------------1072、電動洗胃機洗胃術操作流程及評分標準-------------------------------------1103、薩博機心肺復蘇術流程及評分標準-------------------------------------------1134、心電圖機操作流程及評分標準-------------------------------------------------1165、胰島素（筆）注射技術操作流程及評分標準-------------------------------1206、氣管切開換藥操作流程及評分標準-------------------------------------------1267、臥床病人皮膚護理操作流程及評分標準-------------------------------------1298、尸體料理操作流程及評分標準-------------------------------------------------1339、胸腔閉式引流管護理流程及評分標準---------------------------13710、簡易呼吸氣囊技術操作流程及評分標準------------------------14011、呼吸機技術操作流程及評分標準------------------------------14312、體外振動排痰操作流程及評分標準----------------------------14613、氣管插管固定技術操作流程及評分標準------------------------14914、雙人心肺復蘇操作流程及評分標準------------------------------------------15215、臥床病人更換床單位操作流程及評分標準---------------------------------15616、床上洗頭車洗頭操作流程及評分標準---------------------------------------15917、床上扣杯洗頭法操作流程及評分標準---------------------------------------16218、（婦科）術前皮膚準備護理操作流程及評分標準-----------------16519、（外科）備皮法操作流程及評分標準---------------------------16820、宮腔鏡檢查護理配合技術護理流程及評分標準------------------17221、會陰沖洗護理操作流程及評分標準----------------------------17622、陰道擦洗上藥技術操作流程及評分標準------------------------17923、（婦科）坐浴護理操作流程及評分標準--------------------------------------18224、更換（T型引流管）引流袋操作流程及評分標準-----------------18525、頜間結扎患者口腔護理操作流程及評分標準-------------------------------18926、穿脫隔離衣流程及評分標準---------------------------------------------------19227、靜脈曲張?zhí)自g護理配合操作流程及評分標準---------------------------19528、胃腸鏡檢查護理配合操作流程及評分標準---------------------------------19829、背部護理法（預防褥瘡）操作流程及評分標準 ------------------------20130、側臥位體位（手術）安置流程及評分標準----------------------20431、腹腔鏡（手術）使用操作流程及評分標準------------------------20732、氣壓止血帶（手術）使用操作流程及評分標準---------------------------21033、手術室無菌技術操作流程及評分標準---------------------------------------21334、子宮切除手術配合操作流程及評分標準------------------------21635、頸椎前路手術前氣管推移訓練操作流程及評分標準--------------22036、脊柱骨折患者軸線翻身的操作流程及評分標準------------------22337、氣壓治療儀使用操作流程及評分標準--------------------------22638、電腦中頻治療儀使用操作流程及評分標準----------------------22939、骨折患者搬運操作流程及評分標準----------------------------23240、術前刷手操作流程與評分標準------------------------------------------------23641、無菌器械臺展開操作流程與評分標準---------------------------------------23842、高頻電刀操作流程與評分標準------------------------------------------------24143、下肢膝關節(jié)康復器（CPM）操作流程及評分標準-----------------24444、翻身扣背操作流程及評分標準------------------------------------------------24845、下肢皮膚牽引護理操作流程及評分標準------------------------------------25146、艾條溫和灸操作流程及評分標準---------------------------------------------25447、拔火罐操作流程及評分標準---------------------------------------------------25848、耳穴壓豆操作流程及評分標準------------------------------------------------26349、刮痧技術操作流程及評分標準------------------------------------------------26850、中藥點滴法保留灌腸操作流程及評分標準---------------------------------27151、中藥熏洗操作流程及評分標準------------------------------------------------27552、PICC導管穿刺技術操作流程及評分標準-----------------------------------28053、中心靜脈導管敷料更換操作流程及評分標準------------------------------28554、新生兒吸痰操作流程及評分標準------------------------------28955、新生兒洗胃操作流程及評分標準------------------------------29256、新生兒微量血糖操作流程及評分標準--------------------------29557、新生兒鼻飼術操作流程及評分標準----------------------------29858、新生兒沐浴法操作流程及評分標準----------------------------30159、新生兒水療法操作流程及評分標準----------------------------30460、新生兒心肺復蘇操作流程及評分標準--------------------------30761、新生兒外周動靜脈同步換血療法操作流程及評分標準------------31062、新生兒痰培養(yǎng)操作流程及評分標準----------------------------31463、新生兒尿、便培養(yǎng)操作流程及評分標準------------------------31764、經皮膽紅素儀操作流程及評分標準----------------------------32065、新生兒微量血膽紅素操作流程及評分標準----------------------32366、新生兒接診轉運操作流程及評分標準--------------------------32667、新生兒呼吸機氣管插管吸痰操作流程及評分標準----------------32968、新生兒氣管插管內給藥操作流程及評分標準--------------------33269、新生兒暖箱終末處理操作程及評分標準------------------------33570、新生兒暖箱日常清潔操作流程及評分標準----------------------33871、新生兒藍光治療操作流程及評分標準--------------------------34072、新生兒CPAP呼吸機操作流程及評分標準-----------------------34373、新生兒有創(chuàng)呼吸機操作流程及評分標準------------------------34674、新生兒血氣分析技術操作流程及評分標準----------------------35075、新生兒聽力篩查儀ACCUSCREEN使用操作流程及評分標準----35476、新生兒肛管排氣操作流程及評分標準---------------------------35877、新生兒清潔灌腸操作流程及評分標準---------------------------36178、新生兒心電監(jiān)護儀操作流程及評分標準-------------------------36479、小兒口服給藥操作流程及評分標準------------------------------------------36780、小兒氧氣驅動霧化吸入平喘藥操作流程及評分標準---------------------37081、小兒超聲霧化吸入操作流程及評分標準-------------------------------------37382、小兒心電監(jiān)護操作流程及評分標準-------------------------------------------37683、小兒青霉素無痛皮試操作流程及評分標準----------------------------------37984、小兒頭皮針靜脈留置針操作流程評分標準----------------------------------38285、小兒頭皮針靜脈輸液操作流程及評分標準----------------------------------38786、嬰兒撫觸操作流程及評分標準-------------------------------------------------39087、新生兒游泳操作流程及評分標準-------------------------------39488、產褥期保健操操作流程及評分標準----------------------------39789、產后康復儀操作流程及評分標準------------------------------40090、新生兒撫觸操作流程及評分標準-----------------------------40491、分娩鎮(zhèn)痛儀操作流程及評分標準-----------------------------40792、經皮膽紅素儀無創(chuàng)測黃疸操作方法及評分標準-----------------41193、（婦科）激光治療儀操作方法及評分標準---------------------41494、骨傷磁療儀器操作流程及評分標準---------------------------41795、新生兒疾病篩查的操作流程及評分標準----------------------------------42096、骨外固定架（骨牽引）護理流程及評分標準----------------------------42497、下肢關節(jié)被動運動器（CPM機）操作流程---------------------42898、半導體激光治療儀技術操作流程及評分標準----------------------------43199、持續(xù)負壓封閉吸引技術（VSD）操作流程及評分標準----------------434100、（手足外科）傷口引流袋更換操作流程及評分標準-------------------438101、體外沖擊波治療操作流程及評分標準-----------------------------------441102、指端小切口放血操作流程及評分標準-----------------------------------445103、中心靜脈導管敷料更換操作流程及評分標準------------------449104、經橈動脈行冠狀動脈介入治療術后的接診流程及評分標準--------453105、心臟起搏器置入術后的接診護理操作流程及評分標準--------------457106、短紫治療儀操作流程及評分標準-----------------------------------------461107、紅光治療儀操作流程及評分標準-----------------------------------------465108、微波治療儀操作流程及評分標準----------------------------468109、鼻腔滴藥操作流程及評分標準---------------------------------------------471110、結膜囊沖洗操作流程及評分標準------------------------------------------474111、沖洗淚道操作流程及評分標準---------------------------------------------477112、滴眼藥水操作流程及評分標準---------------------------------------------480113、顳側注射操作流程及評分標準---------------------------------------------483114、背部護理法（預防褥瘡）操作流程及評分標準------------------------486115、留置尿管護理操作流程及評分標準---------------------------------------489116、持續(xù)膀胱沖洗操作流程及評分標準---------------------------------------492117、膀胱灌注化療藥物操作流程及評分標準---------------------------------495118、造口袋更換操作流程及評分標準------------------------------------------498119、氣壓式血液循環(huán)驅動器操作流程及評分標準----------------------------501120、（普外科）皮膚準備操作流程及評分標準--------------------------------504121、叩背排痰法操作流程及評分標準-------------------------------------------507122、膀胱沖洗操作流程及評分標準----------------------------------------------510123、肛管排氣操作流程及評分標準-------------------------------513124、復用手術器械包裝操作流程及評分標準----------------------------------516125、胃管洗胃操作流程及評分標準-------------------------------519126、更換引流袋操作流程及評分標準-----------------------------523127、超聲清洗機使用操作流程及評分標準-------------------------------------526128、復用診療器械和物品機器清洗操作流程及評分標準-------------529129、復用診療器械和物品手工清洗操作流程及評分標準-------------------532130、環(huán)氧乙烷滅菌器標準操作流程及評分標準---------------------535131、脈動真空壓力蒸汽滅菌器操作流程及評分標準-----------------538132、朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的病原體污染器械和物品清洗操作流程及評分標準------------------------------------------------542133、外來器械清洗消毒滅菌操作流程及評分標準-------------------545134、靜脈營養(yǎng)藥物無菌配置操作流程及評分標準-------------------548135、抗生素藥物無菌配置操作流程及評分標準---------------------553136、全靜脈營養(yǎng)藥物﹙三升袋﹚無菌配置操作流程及評分標準----------558137、抗腫瘤藥物無菌配置操作流程及評分標準---------------------562138、中心靜脈置管患者血液透析（HDF）操作考核評價標準---------------566139、中心置管血液灌流操作流程及評分標準-----------------------573140、連續(xù)性床旁血液凈化（CRRT）操作流程及評分標準-------------------580141、內瘺患者血液透析（含HDF）上機操作流程及評分標準---------586142、腹膜透析操作流程及評分標準-------------------------------593143、結腸透析操作流程及評分標準-------------------------------596144、聽診胎心音操作流程及評分標準-------------------------------------------601145、四步觸診操作流程及評分標準-------------------------------604146、子宮底高度和腹圍測量操作流程及評分標準-------------------607147、內診檢查操作流程及評分標準--------------------------------610148、會陰及腹部備皮的操作流程及評分標準-----------------------613149、會陰護理操作流程及評分標準-------------------------------616150、外陰部消毒操作流程及評分標準-----------------------------619151、會陰保護操作流程及評分標準-------------------------------621152、會陰麻醉操作流程及評分標準-------------------------------624153、產房巡回操作方法及評分標準-------------------------------626154、母乳喂養(yǎng)操作流程及評分標準-------------------------------628155、會陰側切縫合操作流程及評分標準---------------------------631156、臍帶結扎操作流程及評分標準--------------------------------634157、臀位助產操作流程及評分標準-------------------------------637158、胎盤娩出操作流程及評分標準-------------------------------640患者入院護理操作流程及評分標準 操作目的熱情周到的服務、良好有序的接診，有助于患者及家屬建立對科室醫(yī)護人員的信任，建立良好的醫(yī)患關系，同時能讓患者樹立治療疾病的信心。留下美好的第一印象。用物準備普通病人、軍人：住院證（已蓋收費專用章）、腕帶、床頭卡；②城鎮(zhèn)居民（醫(yī)保）另備：醫(yī)保證、床頭卡（粉色）；③農村醫(yī)療合作另備：新型農村合作醫(yī)療證、戶口本、身份證、轉診證明或轉診審批表、床頭卡（綠色），必要時備各種護理標示卡操作流程禮儀服務：護士著裝整齊，語言親切，舉止規(guī)范，面帶微笑報告→接到入院通知：科室護士接到住院處或門診醫(yī)生的入院通知時，在確定新入院患者的年齡、性別、入院診斷、簡要病情后，與科室醫(yī)生協(xié)商安排床位。若新入院患者病情較重，應安排在距護理站、醫(yī)生辦公室較近的病房→安排床位，準備接診：備用床改為暫空床，備好熱水、病號服；評估病情做好設備準備（吸氧、吸痰、心電監(jiān)護等）；審核完成相關文書登統(tǒng)計（必要時入院評估表、健康教育記錄單、護囑執(zhí)行單、護理記錄單，以及各種護理標示，如床頭卡、一覽表牌、藥物過敏牌等）→通知醫(yī)生、護士長→接診患者：站立、親切、雙手接過住院證，正視患者及家屬行第一聲接待問候稱謂（口述：護理站接待用語），將患者帶至床旁，責任護士應對患者和家屬進行自我介紹，將患者從擔架車平穩(wěn)地轉到暫空床，注意保暖；測量生命體征；將監(jiān)護儀各導聯連接穩(wěn)妥；固定各管道并確保通暢→進行早期救治：對生命體征不穩(wěn)定的患者，應將早期的救治工作放在所有接診工作之前。通常護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍。搶救結束后，應督促醫(yī)師立即據實補記醫(yī)囑→入院評估：對新入院患者一般資料、心理、生理、社會及其他狀況的評估，錄入信息系統(tǒng)→入院宣教：內容包括介紹科室主任、護士長、主管醫(yī)生、環(huán)境介紹、醫(yī)生查房時間、治療時間、呼叫鈴的使用、探視和陪護制度、陪護使用與管理制度、貴重物品管理制度、外出請銷假制度、作息時間、膳食制度等住院須知，請患者或家屬在相應的條款上簽字，并由護士妥善保存。將相關制度規(guī)定印刷成冊存放于病房，以便患者及家屬隨時取用閱讀→建立患者信息標示：包括如床頭卡、等級護理牌、飲食牌、藥物過敏牌、精神異常明示牌、防跌倒、防壓瘡等標識→書寫護理病歷：接診護士應將入院護理評估結果錄入至護理工作站入院評估、壓瘡評估、軍人登記等信息系統(tǒng)，提出護理問題、制定護理計劃、下達護囑、完成首次護理記錄。對特級護理的患者，護士應書寫特護記錄→檢查入院微機錄入信息，報告（口述：入院八個一服務落實情況）應知應會1、門急診患者接診流程的服務標準？答：門急診患者具有病種多、病情復雜且變化快的特點，門急診科作為醫(yī)院的窗口，其救治水平的高低、反應速度的快慢直接影響著患者的預后、患者和家屬對醫(yī)院的第一印象，醫(yī)護人員熟練掌握門急診患者接診流程，能使患者得到迅速、準確、及時的救治，為患者的后續(xù)治療贏得寶貴的時間。2、在護送?？莆Ｖ夭∪藨⒁馐裁?？答：①護送入?？疲龊媒唤?。危重患者經急診科初步救治后，因病情需要入院進一步檢查與救治的，護士要知道患者家屬辦理入院手續(xù)，并攜帶門診病歷等資料護送患者到?？?，與?？谱o士就患者的治療、護理、管道、皮膚、病情進行詳細的交接。為明確責任，交接雙方應對交接內容做好記錄并簽名。②清點貴重物品。對于有人陪的危重病患者，在確定陪人的親屬身份后，交代親屬保管患者隨身攜帶的現金與貴重物品，包括身上佩戴的項鏈、戒指等飾物（必要時當面清點，雙方簽名）；對于無人陪的危重癥患者，在2名醫(yī)護人員在場情況下，清點患者隨身攜帶的貴重物品，并一一記錄，兩人簽名。在項鏈、戒指的書面描述上，注意不得寫“黃/白金戒指1個”，應描述為“黃/白色金屬戒指各1個”等。③完善患者信息。對有人陪同的危重病患者，可通過陪人記錄患者姓名、年齡、家庭住址、聯系電話等信息；對無人陪的危重病患者，可在2名醫(yī)護人員在場情況下，查找患者隨身攜帶的證件，以明確身份，及時與患者單位或家人取得聯系；對于身份不明的患者，進行搶救的同時，通知派出所人員來院處理。3、新入院患者24小時護士長訪視制度要求？答：護士長必須在24小時內按要求做好訪視。內容包括：了解護士服務態(tài)度、患者進餐情況、檢查基礎護理工作質量、治療完成情況，評估入院宣教質量等?；颊呷朐鹤o理操作流程考核及評價標準 科室：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿分數：＿＿＿＿＿項目操作標準評分標準標準分值扣分點操作準備10分1、衣帽整齊，胸卡，舉止禮儀規(guī)范一項不符扣1分52、普通病人、軍人：住院證（已蓋收費專用章）、腕帶、床頭卡；②城鎮(zhèn)居民（醫(yī)保）另備：醫(yī)保證、床頭卡（粉色）；③農村醫(yī)療合作另備：新型農村合作醫(yī)療證、戶口本、身份證、轉診證明或轉診審批表、床頭卡（綠色），必要時備各種護理標示卡審核不嚴文件不符扣一項1-2分5評估要點10分1、操作前評估患者項目全、準確評估不準確一項扣1分、漏項一次扣2分52、操作后評價、交待項目全、準確5操作要點65分1、護士著裝規(guī)范，站立、坐姿、行姿、手勢指引符合禮儀標準，說話使用規(guī)范服務用語語言、行為方法一項不符扣1-2分，漏項扣2分，宣教內容溝通技巧不佳、效果不好視反饋情況扣1-5分102、對入院文件熟悉、掌握53、接到入院通知：接聽電話行為規(guī)范，入院患者信息詢問清楚54、安排床位，做好接診準備55、通知醫(yī)生、護士長56、接診患者：站立、第一聲稱謂、雙手接住院手續(xù)、引領到病房57、入院介紹：語言簡潔明了、親和108、入院評估：溝通技巧好，流暢省時節(jié)力59、建立患者信息標識510、完成護理文書錄入規(guī)范，無遺漏511、八個一服務標準達標5指導要點10分1、新入院患者了解病區(qū)基本情況，調查反饋第一印象好不明確扣1-2分52、實現禮儀服務標準。入院評估、入院宣教到位，密切醫(yī)護患關系交待不清楚一項扣1-2分5理論5分掌握流程相關制度及服務要求標準一項不能掌握扣1分5總分100主考老師：考核日期：患者出院護理操作流程及評分標準操作目的出院前的醫(yī)護工作質量好壞、出院手續(xù)辦理過程各部門配合是否協(xié)調，影響著即將出院患者和家屬對所住醫(yī)院的印象。用物準備出院結算通知單、核對醫(yī)囑操作流程接到出院通知→出院宣教：責任護士進行出院宣教，護士重點告知患者或家屬出院后注意事項，出院手續(xù)的辦理流程，并征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見和建議（必要時填寫“住院患者滿意度調查表”）→處理醫(yī)囑整理病歷：停長期醫(yī)囑，打印長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單，將病歷首頁、病程記錄、知情同意書、檢驗結果、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、護理計劃、入院評估、健康宣教單、護理記錄按順序整理，48小時內送病案室歸檔→核對住院費用：詳細檢查患者住院期間的全部費用，是否存在多收、少收和漏收費現象，發(fā)現問題及時糾正；及時將患者所剩藥品退回藥房，藥房進行退費處理。核對完畢由外勤人員將出院證送至出院處→辦理出院手續(xù)：包括結賬、打印住院費用明細單、出院帶藥處方蓋章取藥、出具出院結算證明、退飯卡等→患者或家屬持出院結算證明回到病房，臨床護士接到證明后，報告科主任、經治醫(yī)生、護士長→幫助患者攜帶物品，熱情道別，恭送患者離開病房→床單位終末處理：用消毒液擦拭床頭柜、床架、床欄、地面、使用紫外線或臭氧消毒儀對被褥、枕芯、床墊進行消毒，所用公用床單、床套、病號服送洗衣班清洗消毒→隨訪及隨訪登記（口述：基本要求及進行一次隨訪演示）應知應會1、隨訪的形式有哪些？答：隨訪形式：隨訪方式有信訪、電話隨訪、網絡隨訪、家訪。信訪是通過信件的形式與患者進行健康咨詢和指導，同時可就患者住院情況進行醫(yī)務工作質量調查，進而改進工作；患者病情較輕，只需在家休養(yǎng)或休養(yǎng)地離醫(yī)院較遠，病情暫穩(wěn)定，但隨時有復發(fā)的可能時，可采取電話隨訪；網絡隨訪較電話隨訪方便，患者于醫(yī)務人員利用網絡進行直接對話，并通過網絡視頻觀察對方，較電話更為直觀；家庭、醫(yī)院間的隨訪適用于離醫(yī)院較近者，患者可以自己來科室，也可以是一些社區(qū)或醫(yī)務人員到患者家中進行家庭隨訪，定期評估健康狀態(tài)。2、隨訪中護理評估的重點？答：評估患者出院后的健康狀況，判斷出存在的護理問題，需要解決的護理問題，確定其護理指導和健康教育內容；詢問癥狀和飲食起居情況，了解家庭陪護情況，判斷陪護及家屬所需的健康知識。3、患者轉科手續(xù)辦理流程？答：陳述轉科目的、處理醫(yī)囑、整理病歷、核對費用征求患者意見、審查護理病歷轉出電子病歷、與轉入科室護士交接、床單位終末處理、收集科間信息反饋，定期講評?；颊叱鲈鹤o理操作流程考核及評價標準 科室：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿分數：＿＿＿＿＿項目操作標準評分標準標準分值扣分點操作準備10分1、衣帽整齊，胸卡，舉止禮儀規(guī)范一項不符扣1分52、出院結算通知單、核對醫(yī)囑審核不嚴文件不符扣一項1-2分5評估要點10分1、操作前評估患者項目全、準確評估不準確一項扣1分、漏項一次扣2分52、操作后評價、交待項目全、準確5操作要點65分1、護士著裝規(guī)范，站立、坐姿、行姿、手勢指引符合禮儀標準，說話使用規(guī)范服務用語語言、行為方法一項不符扣1-2分，漏項扣2分，宣教內容溝通技巧不佳、效果不好視反饋情況扣1-5分102、對出院文件熟悉、掌握53、接到出院通知，審核醫(yī)囑54、出院宣教105、處理各項醫(yī)囑及護理文書：各種醫(yī)囑處理規(guī)范，病歷排列順序正確56、核對住院費用57、審核用藥情況58、辦理出院手續(xù)59、收取出院手續(xù)510、送祝福一聲及送患者離開病房511、隨訪落實規(guī)范5指導要點10分1、出院患者了解出院手續(xù)辦理流程，對醫(yī)院服務印象好不明確扣1-2分52、出院教育、隨訪制度明確，落實到位效果好交待不清楚一項扣1-2分5理論5分掌握流程相關制度及服務要求標準一項不能掌握扣1分5總分100主考老師：考核日期：體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量操作流程及評分標準一、操作目的觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，為臨床診斷、治療和護理提供資料和依據。二、物品準備已消毒彎盤1（內放體溫計）、清潔干容器、紗布1塊（如需測量肛溫，應另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙）、表（或秒表）、PDA。三、操作流程[體溫測量法]報告（我是XX科護士XX，我操作項目是XX，現物品準備完畢，是否開始，請指示？是！），洗手（六步洗手法）戴口罩→備好用物（根據測量人數備好體溫計，每人一根，逐一檢查體溫計有無破損，是否甩至35℃以下）→攜用物至床旁，查對床號、姓名并做好解釋→評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、測溫前有無運動、進食、喝水、冷熱敷、洗澡坐浴、灌腸等，為消除影響，應停止此類活動30分鐘后進行測量→口腔測溫法：協(xié)助患者取舒適臥位，將口表水銀端斜放于舌下熱窩，囑患者閉口唇，用鼻呼吸，不要咬體溫計，3分鐘后取出，用消毒紗布擦凈體溫計，讀數并錄入PDA。（2）腋下測溫法：協(xié)助患者取舒適臥位，解開衣服，擦干腋下，放體溫計水銀端于腋窩正中緊貼皮膚，囑患者屈臂過胸夾緊，測量10分鐘后取出，擦凈體溫計，讀數并錄入PDA。直腸測溫：協(xié)助患者取側臥、俯臥位、屈膝仰臥位，暴露肛門。嬰兒可取仰臥位。用石蠟油潤滑肛表水銀端，插入肛門成人3－4cm，幼兒2.5cm，嬰兒1.25cm，用手托扶體溫計，3分鐘后取出，擦凈體溫計，讀數并錄入PDA。。協(xié)助患者穿好衣、褲，取舒適臥位。待全部測量完畢，檢查體溫計總數及有無遺漏記錄→消毒體溫計泡入0.5％84消毒溶液內，30分鐘后取出，冷水沖洗后紗布擦干，放于消毒好的清潔容器內備用→整理用物，洗手。[脈搏測量]在測量體溫的同時，使患者一側手臂放在舒適的位置，測量者用示指、中指、無名指的指端輕按于患者撓動脈處，一般病人數30s將所測數值乘以2，即為脈率，異常脈率應測1分鐘。脈搏細弱難以觸及的應測心率1分鐘，讀數并錄入PDA。。【呼吸測量】測量呼吸時，手仍按在原處撓動脈處，觀察胸、腹部起伏，一吸一呼為1次呼吸，一般觀察30s，將測得數值乘以2。危重患者氣息微弱者，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數，觀察1分鐘，讀數并錄入PDA?！狙獕簻y量】取血壓計，解釋→協(xié)助患者取坐位或仰臥位，將患者衣袖上卷，袖口不要過緊，使病人掌心向上，肘部伸直，將血壓計與上臂、心臟放在同一水平位置→打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽，選擇合適的袖帶→定位，纏袖帶（將袖帶內空氣驅盡，平整纏繞于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜）→置聽診器、打氣（聽診器置于肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg,以每秒0.5kPa的速度緩慢放氣）→讀數（聽到第一聲搏動時，汞柱所指的刻度，即為收縮壓，當搏動聲突然變弱或消失時，汞柱所指的刻度即為舒張壓）→收血壓計（測量完畢，放松氣閥，解開袖帶，排盡袖帶內余氣，擰緊氣閥，整理袖帶、橡膠管及加壓氣球并放回盒內。血壓計向右傾斜45度使水銀全部回流槽內，關閉水銀槽開關，蓋上盒蓋平穩(wěn)放置。）→協(xié)助患者取舒適臥位，整理患者衣袖及床單位→讀數并錄入PDA。[檢查PDA錄入信息]報告：XX時間此次測量結果為：體溫？脈搏？呼吸？血壓？四、應知應會1、怎樣正確測量脈搏？答：①測量脈搏前使患者安靜，如患者過度興奮或活動后，應休息30分鐘再測量。②病人取坐位或臥位，手臂放松，取舒適體位，護士以示指、中指、無名指的指端，按壓在撓動脈上，用力適度，以清楚觸摸到搏動為數，數1分鐘的搏動次數。2、正常呼吸的特點？答：靜止狀態(tài)下呼吸是一種自發(fā)的、不需費力、自然、均勻、快慢深淺適宜、有規(guī)律地進行地動作。呼吸時，胸部兩側地起伏對稱一致，無不適感，無異常聲音。3、影響體溫測量準確性的因素有哪些？答：①進食后或面頰部做冷敷者影響口腔溫度的準確性。②坐浴或灌腸后立即測肛溫，會影響其準確性。③測腋溫時是否擦干腋下、體溫計水銀端是否放于腋窩深處緊貼皮膚，均可影響測量準確性。④體溫計本身的誤差可影響其測量準確性，所以應定期檢測體溫計。⑤體溫可隨性別、年齡、進食、晝夜、運動和情緒的變化等因素而出現生理波動。4、正常體溫范圍是多少？答：口腔溫度為36.3-37.2℃；直腸溫度為36.5-37.5℃；腋下溫度為365、什么叫脈率、脈律、速脈、緩脈、間歇脈、脈搏短絀？答：①脈律：脈搏的節(jié)律性。正常的脈搏的節(jié)律性應是跳動均勻而間歇時間相等；②脈率：每分鐘脈搏搏動的次數。正常人在安靜時的脈率為60-100次/分鐘；③速脈：成人脈率每分鐘超過100次，稱速脈。④成人脈率每分鐘低于60次，稱緩脈。⑤間歇脈：即在一系列正常均勻脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏其后有一較正常延長的間歇，稱間歇脈或期前收縮。⑥脈搏短絀：單位時間內率少于心率。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等，這種象稱脈搏短絀或無規(guī)則的不整脈。6、測量體溫的注意事項？答：①精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難者，不可自口腔測體溫進食、吸煙、面頰部做熱、冷敷者，應推遲30分鐘后，方可測口腔溫度。②腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗塞及某些心臟病患者（刺激肛門后，迷走神經興奮會引起心律不齊），不可由直腸測溫。坐浴或灌腸后需待30分鐘后，方可測量直腸溫度。③對極度消瘦的患者，不適腋下測溫。沐浴后需待20分鐘后再測腋下溫度。④發(fā)現體溫和病情不相符合時，應重復測溫，必須時可同時測量另一部分對照，以便得到更為準確的體溫數值。⑤為嬰幼兒、意識不清或不合作患者測溫時，護士須守候在旁或用手托扶體溫計以免發(fā)生意外。⑥甩體溫計表時用腕部力量，不可砰碎。切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以防發(fā)生爆裂。⑦如患者不慎咬碎體溫計，應立即消除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以緩解汞吸收。病情允許者可口服纖維豐富的食物促使汞排泄。⑧肛表、腋表、口表分開清潔消毒7、影響血壓的因素？答：心排血量、外周血管阻力、循環(huán)血量、動脈管壁彈性、血液黏稠度。8、血壓測量操作的注意事項是什么？答：①需長期測量血壓時要做到四定：分別是定時間、定血壓計、定部位、定體位。②充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；放氣不可過快，以防止讀數誤差。③當血壓聽不清楚或異常時，應分析排除外界因素。需重復測量時，應將袖帶內氣體驅盡、汞柱降至零點，稍等片刻后再測量。④偏癱患者測量健肢。⑤舒張壓變音和消失相差較遠時，應同時記錄二個數值。⑥測下肢血壓時要特別標明下肢血壓。9、測血壓四定的臨床意義是什么？答：需長期測量血壓時要做到四定：分別是定時間、定血壓計、定部位、定體位。其原理：①因為血壓可以因各種因素的影響而發(fā)生變化，如時間可以影響血壓，人體在清晨的血壓最低，傍晚時的血壓值最高；②活動可以影響血壓，精神緊張或運動后血壓可以暫時升高；③病人的體位和測量部位可以影響血壓，右上肢的血壓高于左上肢，下肢血壓高于上肢；④血壓計本身的因素也可以影響血壓的測量值，如水銀量的多少、橡膠管的密閉性能、聲音的傳導管。所以做到4個固定可以保證血壓測量的準確性的可比性。需要密切觀察血壓的病人其血壓的測量要準確并具有可比性，才能為其診斷和治療提供可靠的依據。10、袖帶的寬窄對測量血壓有何影響？答：①使用袖帶過寬，較長部位的血管受阻而增加血流阻力，使搏動在達到袖帶的下緣之前即已消失，此時測量的血壓數值可偏低。②使用袖帶太窄，則要較高的充氣壓力才能阻力動脈血流，此時測得的血壓數值偏高。11、影響血壓的因素有哪些？答：①心臟收縮力與排血量；②大動脈管壁的彈性。③全身各部小動脈的阻力與血液的粘稠度。④有效循環(huán)血量。體溫、脈搏、呼吸、血壓操作考核及評價標準 科室：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿分數：＿＿＿＿＿項目操作標準評分標準標準分值扣分點操作準備10分1、衣帽整齊，胸卡，洗手一項不符扣1分52、已消毒彎盤1（內放體溫計）、清潔干容器、紗布1塊（如需測量肛溫，應另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙）、表（或秒表）、PDA，血壓計、聽診器少一種物品扣1分5評估要點10分1、操作前評估患者項目全、準確評估不準確一項扣1分、漏項一次扣2分52、操作后評估患者項目全、準確5操作要點65分1、洗手一項方法不符合扣1分，漏項扣2分；測定值存在誤差扣2-5分52、查對、物品準備（T計甩至35°↓）53、與患者溝通、評估，告知目的明確54、腋下體溫測量：發(fā)放或協(xié)助患者放置腋窩深處（或視評估結果正確選擇測量部位）、屈肘囑夾緊，5-10分鐘105、計數脈搏：一般半分鐘，異常1分鐘（短絀脈兩人測量），異常脈律描述性質，同時觀測呼吸106、測血壓：協(xié)助擺放體位，正確佩戴聽診器，選擇動脈手法規(guī)范，正確開啟、關閉血壓計規(guī)范，三點一線，充氣力度均勻，袖帶松緊適宜，測量值準確＜4mmHg107、收拾用物58、協(xié)助患者取舒適體位、整理衣服59、檢查PDA錄入信息完整、無遺漏，操作后告知患者測定值510、洗手5指導要點10分1、告知患者操作目的。態(tài)度和藹，語言親和，內容簡潔明了不明確扣1-2分52、操作過程體現節(jié)力、效率原則效能指標差扣1-2分5理論5分掌握操作目的、注意事項、留置針穿刺方法及并發(fā)癥防范措施一項不能掌握扣1分5總分100主考老師：考核日期:靜脈輸液操作流程及評分標準操作目的①糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡；補充營養(yǎng)，維持熱量；輸入藥物，達到治療疾病的目的；②搶救休克，增加循環(huán)血量，維持血壓；③輸入脫水藥，提高血液滲透液，以達到減輕腦水腫、降低顱內壓、改善中樞神經系統(tǒng)功能的目的。準備用物治療車（洗手液、分類垃圾筐、利器盒）、輸液器2具、治療盤（消毒劑）、液體、輸液本、PDA、止血帶、墊巾、膠貼、洗手液、彎盤三、操作流程報告，（我是××科護士××，我操作項目是密閉式靜脈輸液，現物品準備完畢，是否開始，請指示？是?。词郑较词址ǎ┐骺谡郑嫦蚩脊伲≥斠罕竞藢DA信息并查對液體（液體品名、粘貼標示、擠壓液體，對光查液體﹥5秒）→檢查輸液器（名稱、日期、效期和擠壓）→口述：請二人查對→推車攜物入病房（口述：您今天感覺好些了嗎？）→操作前查對：床頭卡，走到患者床旁持PDA掃腕帶確認（口述：您是*床**嗎？現在我要為您輸液了，您需要去廁所嗎？今天輸這一側可以嗎？請您配合一下）→調整檢查輸液架（或吊桿）→選擇血管：協(xié)助患者取合適體位，暴露前臂，鋪墊巾選擇血管（口述：請您暴露前臂），扎止血帶、用食指由近心端向遠心端按壓選擇的血管（口述：請病人握拳，我按壓血管疼嗎？）松止血帶（口述：請松拳）→掛液[計時開始]（口述宣教：您第一組液體是**藥物，起***作用）→連接輸液器、排氣（排氣無液體外滴、管路無氣泡為一次排氣成功），檢查頭皮針銜接緊密，管路懸掛固定于墨菲式滴壺備用→準備膠貼→消毒（面積直徑大于5cm）→扎止血帶，囑病人握拳（口述：請握拳）→對光查對輸液管道（對光由墨菲式滴壺查至液體尾端）→再次排氣（排液不能滴于地面，針頭不得上翹）→穿刺：持針與皮膚呈15-30°進針（口述：現在為您穿刺請您不要緊張），見回血后平進少許（口述：穿刺成功請松拳）→三松：松拳、松止血帶、松水止→固定：粘膠貼→調節(jié)滴速（口述：您現在的滴速每分鐘**滴，[計時結束]適合您的滴速是每分鐘**-**滴，您這袋液體大概×小時輸完，在此期間您如果出現心慌、氣短、皮膚瘙癢等不適請及時告訴我，今天值班護士是×××，我們將會經常巡視病房，若巡視不到請按床頭呼叫器）→整理用物：取回墊巾和止血帶，協(xié)助病人取舒適體位→操作后查對：再次查對液體、床頭卡、PDA執(zhí)行后信息（口述：*床**，液體已為您輸好，今天共*組液體，您還有別的需要嗎？請好好休息）→洗手（示教室報告：報告操作完畢）。四、應知應會靜脈輸液操作注意事項？答：①嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及查對制度。加入其它藥液時在瓶簽上注明藥名、劑量。②掌握好排氣要領，一次排氣成功。操作熟練，穿刺一針見血，遇到故障迅速排除。③輸入刺激性藥物時，應確定針頭在靜脈內時再加藥。按照醫(yī)囑排好順序，長期輸液者應當注意保護和合理使用靜脈。④輸液過程中要經常巡視，觀察有無輸液反應，有無外漏、脫出、堵塞或移位，以免藥物外漏引起組織壞死，有外漏時應及時處理。當患者發(fā)生輸液反應時，應立即報告醫(yī)生及時處理。⑤需連續(xù)輸液24小時以上者，應每天更換輸液器，隨時觀察輸液部位的血管狀況，及時發(fā)現靜脈炎（如發(fā)現沿靜脈走向出現條索紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛者應另換血管輸液）。通常連續(xù)輸液72小時后應更換輸液部位。⑥根據患者年齡、病情、藥物性質調整滴數。滴速的調節(jié)：使用降顱壓藥物（無心功能不全者）時輸液速度應快；大出血引起休克、嚴重酸中毒、急性中毒（無心肺功能不全者），輸液速度應快；年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不全者，各類升壓藥、降壓藥、高滲鹽水、含鉀藥、刺激性強藥物、輸液速度宜慢。⑦對昏迷、小兒等不合作患者應選擇易于固定部位靜脈，應以夾板固定肢體。根據哪些因素來調節(jié)輸液的滴速？答：根據病人的年齡、病情、藥物性質來調節(jié)滴速，一般成年人40-60滴/min，兒童20-40滴/min。年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者速度宜慢；脫水嚴重、心肺功能良好者，速度可快；一般溶液滴速可稍快，而高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥宜慢。3、為什么輸液補鉀不能從小壺滴入？答：鉀離子是細胞內的主要離子，血鉀濃度過高，可使心肌細胞的自律性、興奮性和傳導性降低，造成傳導阻滯，血鉀高至7.5毫克當量/升時，可引起心臟停搏。因此補鉀速度不可過快、過濃、不能從小壺滴入如何減少藥物對血管的刺激？答：①當輸入高滲溶液或含刺激性藥物成份的溶液時，宜選擇血容量充足的靜脈。②針頭應明顯小于靜脈管腔。過大的針頭會閉塞管腔、妨礙血流，這樣溶液得不到稀釋，就會刺激靜脈壁。③靜脈穿刺應先在末梢血管遠端進行，以便失敗后仍可在近端穿刺。否則當高滲性溶液通過有損傷的靜脈時會引起刺激和疼痛。④下肢靜脈更易于損傷，應當盡量避免應用。⑤如果可能，輸入高滲液之后再輸入適量等滲液，這樣可以沖洗刺激性物質。⑥輸液速度也可以與刺激性相關。⑦延長輸液時間會增加發(fā)生靜脈炎的危險。如果持續(xù)24小時以上則危險性更大，隨時觀察、評估局部情況，連續(xù)72小時應更換部位。5、輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及緊急處置措施？答：（1）原因：由于輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重引起。（2）處置：①輸液時注意滴速不宜過快，液量不可過多；②如突然出現呼吸困難、氣促、咳嗽、泡沫樣血性痰時，需立即使其端坐，兩腿下垂，減少回心血量、減輕心臟負擔；③加壓給氧，使肺泡內壓力增高，減少肺泡內毛細血管漏出液的產生。同時是氧氣經過30%-70%的酒精濕化后吸入，減低肺泡內泡沫的表面張力，從而改善肺部氣體交換減輕缺氧癥狀；④按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、擴血管藥及強心劑。⑤必要時進行四肢輪流結扎法，以有效地減少靜脈回心血量6、輸液中發(fā)生空氣栓塞的原因及防范措施？答：⑴原因：輸液器內留有空氣，橡膠管之間連接不緊或加壓輸液無人留守，使空氣流入靜脈內。進入靜脈的空氣被帶到右心房，進入右心室。如空氣量小，被右心室壓入肺動脈，分散到各給小動脈、毛細血管內，則損害較??；如空氣量大，在右心室內阻塞肺動脈吐口，使血液不能進入肺內，引起嚴重缺氧，可造成死亡。⑵防治措施：①輸液時必須將空氣排盡，輸液器各連接處要擰緊勿滑脫，加壓輸液時要有專人留守。②如突然出現呼吸困難、嚴重紫紺、心前區(qū)聽診可聞及響亮持續(xù)的“水泡聲”時，應立即置病人左側臥和頭低足高位，使肺動脈的位置在右心室下部，氣泡可向上飄移到右心室，避開肺動脈入口，由于心臟跳動，空氣被混成泡沫分次小量進入肺動脈內，解除肺動脈入口處的阻塞。③同時給病人氧氣吸入7、靜脈輸液常見問題？答：血腫、發(fā)熱反應、急性肺水腫、空氣栓塞、靜脈炎、靜脈輸液滲出及組織壞死、針頭堵塞等。8、靜脈炎的處理技巧及防范措施？答：⑴處理技巧：①發(fā)現急性靜脈炎時應立即停止輸液。②了解所輸液體名稱、性質。根據靜脈炎分級標準評估急性靜脈炎的原因、分類及嚴重程度。③根據靜脈炎的原因及嚴重程度制定相應的治療措施，并將治療方法制定成常規(guī)措施，誰發(fā)現、誰處理：Ⅰ一般藥物引起，使用33%硫酸鎂局部濕敷，活血化瘀中藥濕敷，紫外線照射及理療。Ⅱ對抗腫瘤藥物、血管活性藥引起的靜脈炎，可局部使用特異性解毒劑、拮抗藥局部封閉治療。④對已引起局部組織壞死的創(chuàng)面，應及時換藥及抗感染、局部氧療或高壓氧等綜合治療，促進創(chuàng)面愈合。密切觀察治療效果、療效不佳，請相關專家會診。⑤本類病人容易發(fā)生糾紛，應多與病人溝通，取得病人的信任和理解。⑥需再次穿刺時，避免在靜脈炎區(qū)域周圍及遠心端進行穿刺，并挑選穿刺技術水平較高的護理人員為其進行靜脈穿刺。⑦有引起局部組織壞死傾向的重度靜脈炎，除采取以上措施外，報告醫(yī)師和護士長，采取積極補救措施，并進行重點交接班。⑵防范措施：①輸液前認真評估病人全身情況及穿刺部位血管情況。避免感染、瘢痕、皮膚色素沉著部位選擇血管，排除病人易發(fā)生靜脈炎的各種原因。②建立病人靜脈使用檔案。掌握病人血管情況，做到心中有數，及早采取預防措施，做到預見性護理。③合理選擇輸液工具。根據病人療程、病情和液體性質，在不影響治療的情況下，盡量選用最短、最細的穿刺針，減少穿刺中造成血管創(chuàng)傷。④熟悉注射藥物性質，選擇合適的給藥方式。輸注高酸堿度、高滲透壓的液體時，可根據其理化性質，并給予足夠的稀釋；同時輸注幾種刺激性強的藥物時，可根據理化性質，中間輸注生理鹽水間隔，并將藥液沖干凈，以防止藥物相互作用引起靜脈炎。⑤加強責任感。嚴格無菌操作，避免同一部位多次、長時間輸液，防止細菌性靜脈炎的發(fā)生。⑥加強感染監(jiān)控管理。注意治療室、配藥間、病室及注射部位感染監(jiān)控，增加有效的空氣進氣過濾裝置，以有效降低微粒對血管的損害、堆積及形成肉芽腫血栓，導致靜脈炎。靜脈輸液操作考核及評價標準 科室：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿分數：＿＿＿＿＿項目操作標準評分標準標準分值扣分點操作準備10分1、衣帽整齊，胸卡，洗手一項不符扣1分52、治療車（洗手液、分類垃圾筐、利器盒）、輸液器2具、治療盤（消毒劑）、液體、輸液本、PDA、止血帶、墊巾、膠貼、洗手液、彎盤少一種物品扣1分5評估要點10分1、操作前評估患者項目全、準確評估不準確一項扣1分、漏項一次扣2分52、操作后評價、交待項目全、準確5操作要點65分1、洗手一項不符扣1分，漏項扣2分32、查對、準備物品、藥品及第2人查43、查對及PDA掃腕帶，評估、交待44、調整輸液吊桿，協(xié)助患者取合適體位35、鋪墊巾、選擇血管（止血帶為穿刺部位上方5-10cm）方法及松緊度不適一項扣1-2分46、掛液（用藥宣教）、排液（一次排氣成功）、固定針頭及管路一次未成功扣5分，小氣泡扣1-3分57、消毒（面積﹥5cm），扎止血帶48、準備膠布（3-4條）一項不符扣1-2分，，漏項扣2分49、、第二次對光查對，排液不得滴地面410、穿刺：進針角度15-30℃一針未成功扣10分，每退一次扣5分1011、固定牢靠、方法正確方法不符一項扣1分412、調整滴數（符合藥物、病情、年齡及醫(yī)囑），報告滴數誤差限于±4滴超范圍扣3分,超±5滴扣0.5，5分封頂513、操作后查對及交待一項不符扣1分，漏項扣2分414、協(xié)助整理衣被，分類處置垃圾411、洗手、記錄3指導要點10分1、告知患者操作目的。態(tài)度和藹，語言親和，征得患者配合。不明確扣1-2分52、輸液宣教內容準確、客觀、明了，溝通語言技巧性強，有規(guī)避風險的意識交待不清楚一項扣1-2分5理論5分掌握操作目的、注意事項、操作的技巧一項不能掌握扣1分5總分100主考老師：考核日期：靜脈留置針穿刺術操作流程及評分標準操作目的保持靜脈通暢，便于搶救；減輕患者痛苦，保護血管。物品準備治療車（洗手液、利器盒）、治療盤、輸液器2具、靜脈留置針2具、液體、止血帶2根、墊巾2塊、輸液貼2個、敷貼2個、輸液本、輸液單、彎盤、污物桶三、操作程序報告：（口述：我是××科護士××，我操作項目是靜脈留置針穿刺術，現物品準備完畢，是否開始？請指示！）洗手（六步洗手法），戴口罩（面對考官）→操作前查對：取輸液本核對液體、查液體質量（擠壓液體，對光查＞5秒），檢查輸液器、靜脈留置針、敷貼（口述：請二人查對）→推車入病房（口述：您今天感覺好些嗎？）→查對床頭卡，持PDA掃腕帶、掃液體條形碼→站在患者床旁（您是×床××嗎？現在我要為您輸液了，您去廁所嗎？您輸哪一側？我為您進行靜脈留置針穿刺術，它可以避免每日重復穿刺的痛苦，請您配合一下）→檢查并調整吊桿或輸液架→鋪墊巾選擇血管（口述：請握拳，我按壓的地方疼嗎？請松拳）→掛液（口述：第一組為您輸的是××，起××作用；[計時開始！]）→連接輸液器并一次排氣成功（第一次排氣無液體外滴）→打開留置針，暴露肝素帽→頭皮針與肝素帽連接，將頭皮針的馬蹄面扎入留置針肝素帽，當液體充滿肝素帽后關水止，再將頭皮針全部插入肝素帽內，液體不能滴出針頭，直接掛于墨菲氏滴壺處→檢查消毒罐有效日期、1根安爾碘（或2根碘伏）棉簽消毒皮膚（面積直徑大于8Ⅹ8cm）→打開敷貼，標明穿刺時間（月-日-時）→扎止血帶（口述：請握拳）→第二次對光檢查輸液管路（由墨菲氏滴壺處開始檢查至針頭處），松動外套管、再次排氣（外滴液體排至污物缸），一手持針坐，輕輕去除護針帽（口述：現在為您穿刺請不要緊張）→穿刺：與皮膚呈15－30°進針，見回血后壓低角度再進針少許（0.2cm），一手固定針芯，一手拇指與食指將外套管推進靜脈，松開止血帶和水止，抽出鋼針棄于利器盒（口述：穿刺成功請松拳）→固定：以穿刺點為中心用無菌通明敷貼行無張力固定（粘貼無氣泡、無皺褶），注有標識的小膠貼橫貼與留置針Y字形針坐處（白色隔離塞要完全覆蓋），延長管做U型固定（且與血管平行，肝素帽要高于導管尖端，減少血液回流），→調節(jié)滴速（口述：您現在的滴速每分鐘×滴[計時結束！],適合您的滴速是40-60滴/分鐘，您這袋液體大概××分鐘左右輸完，在此期間如果您出現心慌，氣短等不適請及時與我聯系，我是今天值班護士×××，我會經常巡視病房，若巡視不到請按床頭呼叫器）→取回墊巾和止血帶，協(xié)助整理衣物、蓋被，取舒適體位→再次查對液體及床頭卡（口述：×床××，套管針已為您固定好，請您注意穿刺側肢體避免提拉重物，穿刺部位注意防水，此套管針可保留3-4天，您還有什么需要嗎？謝謝您的配合，今天共有x組液體，請您好好休息?。摹獞獣o脈留置針穿刺術操作注意事項？答：①選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關節(jié)和靜脈瓣，下肢靜脈不應作為成年人穿刺血管的常規(guī)部位。②在滿足治療前提下選用最小型號、最短的留置針。③輸注2種以上藥液時，注意藥物配伍禁忌。④不應在輸液側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。⑤定期更換敷貼，如果患者出汗較多，或局部有出血及滲血，可選用紗布敷料。⑥敷料、無針接頭或肝素帽的更換及固定均應以不影響觀察為基礎。⑦發(fā)生留置針相關并發(fā)癥，應拔管重新穿刺，留置針保留時間根據產品使用說明書而定。靜脈留置針穿刺術操作技巧與臨床意義？答：⑴操作前準備工作洗手。有效降低院內感染50% ⑵選擇血管：首選前臂靜脈，粗直、彈性好、血流豐富，避開關節(jié)和靜脈瓣。目的是①有效的保護血管；②減少靜脈炎發(fā)生；③提高穿刺成功率⑶消毒：消毒面積8×8cm，待干。目的是：①消毒面積大于透明敷貼的面積（敷貼6×7）,保證消毒范圍無菌；②減少消毒劑刺激，避免發(fā)生化學性靜脈炎⑷選擇留置針：滿足病人輸液治療需要的前提下，選擇最小型號，最短的留置針。目的是：①減少導管對局部血管的刺激，避免發(fā)生機械性靜脈炎；②保證充分血液回流⑸除去護針帽,松動針芯：一手固定導管座，一手垂直向上輕輕除去護針帽，左右轉動針芯。目的是：①嚴禁僅持針翼，避免除去護針帽的同時將針芯撤出，使距離改變。②導管尖端經過射頻處理，針芯與導管結合比較緊密,松動后有利于送管和撤針芯；③嚴禁上下松動針芯,避免損傷導管⑹穿刺：①繃緊皮膚,在消毒范圍的1/2-1/3處，保證無菌區(qū)域；②穿刺以15-30度角（減輕痛感，角度過小易劃傷血管外膜，角度過大易刺穿血管后壁，造成穿刺失?。虎壑贝天o脈（盡量多的使導管留置在血管內，減少病人疼痛，減少留置期間的異物感）；④進針速度慢,避免刺穿血管后壁；⑤見回血后降低到5-10度角再進針0.2cm,保證導管和針芯均在血管中；⑥將針芯后撤0.2-0.3cm（將針尖退入導管,避免在送管的過程中損傷血管[后撤過多，可能造成導管損傷]，穿刺過程中，已抽出的部分針芯不能再重新插入，否則會損壞導管）；⑦送導管:右手持針座及白色針翼,將導管與針芯一起全部送入血管,保證導管全部在血管中；⑧撤出針芯:左手固定針座,右手撤出針芯,一旦針芯撤出，不得再次插入，再次插入可能造成白色隔離塞漏液⑺固定：①以穿刺點為中心用無菌透明敷帖固定(,且平整不帶缺口豎型固定,帶缺口橫型固定)保證穿刺部位的無菌及便于觀察穿刺點；②延長管U型固定。肝素帽要高于導管尖端，且與血管平行.減少血液回流，降低堵管發(fā)生率；③敷帖要將白色隔離塞完全覆蓋,防止從白色隔離塞處穿刺輸液；④Y型接口朝外.方便連接輸液和護理操作，不壓迫靜脈。⑻沖管:生理鹽水脈沖式沖管（推一下，停一下）使鹽水在導管內形成小漩渦，將附著在導管和血管壁藥液沖洗干。⑼封管：只將針尖斜面留在肝素帽內，減少針在肝素帽內的體積，提高封管成功率，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針速度正壓封管，使導管內真正完全被封管液填充，夾緊小夾子,提高封管成功率。3、是否從留置套管中實施抽血？答：盡可能不從套管針中抽血，必要時，取血前先關閉停止輸液1min，再取下肝素帽接上注射器取血1ml血液廢棄，更換注射器再正式取血標本。抽血后必需用生理鹽水5-10ml沖管。生理鹽水沖管的目的?答：①將導管內殘留的藥液沖入血流，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，②尤其是輸注對血管刺激性強的藥物后，實施生理鹽水沖管，會降低靜脈炎發(fā)生率，有效保證留置針留置時間。5、正壓脈沖封管原理及方法？答：①原理：肝素封管液配置濃度為每毫升鹽水含10-100U肝素鈉，用量2-3ml。，用注射器推注的方法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導管內形成小旋渦，有利于把導管內的殘留藥物沖洗干凈，減少局部靜脈的刺激。②正壓封管方法：將針頭斜面留在肝素帽內少許，，當推注封管液剩余0.5-1ml時，一邊推封管液一邊拔針頭（推液速度大于拔針速度），確保留置管內全是封管液，而不是藥液或血液。6、靜脈留置針常見并發(fā)癥靜脈炎的防范措施？答：①輸液前認真評估病人全身情況及穿刺部位血管情況。避免感染、瘢痕、皮膚色素沉著部位選擇血管，排除病人易發(fā)生靜脈炎的各種原因。②建立病人靜脈使用檔案。掌握病人血管情況，做到心中有數，及早采取預防措施，做到預見性護理。③合理選擇輸液工具。根據病人療程、病情和液體性質，在不影響治療的情況下，盡量選用最短、最細的穿刺針，減少穿刺中造成血管創(chuàng)傷。④熟悉注射藥物性質，選擇合適的給藥方式。輸注高酸堿度、高滲透壓的液體時，可根據其理化性質，并給予足夠的稀釋；同時輸注幾種刺激性強的藥物時，可根據理化性質，中間輸注生理鹽水間隔，并將藥液沖干凈，以防止藥物相互作用引起靜脈炎。⑤加強責任感。嚴格無菌操作，避免同一部位多次、長時間輸液，防止細菌性靜脈炎的發(fā)生。⑥加強感染監(jiān)控管理。注意治療室、配藥間、病室及注射部位感染監(jiān)控，增加有效的空氣進氣過濾裝置，以有效降低微粒對血管的損害、堆積及形成肉芽腫血栓，導致靜脈炎。靜脈留置針穿刺術操作考核及評價標準 科室：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿分數：＿＿＿＿＿項目操作標準評分標準標準分值扣分點操作準備10分1、衣帽整齊，戴口罩，胸卡，洗手一項不符扣1分5